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甲型 H1N1 流感重症病人诊疗措施

甲型 H1N1 流感重症病人诊疗措施. 天津医科大学总医院急诊科 柴艳芬. 内容提要. 形势与要求 高危人群 甲型 H1N1 型流感 重症病人的确定 甲型 H1N1 型流感 重症病人常见形式 治疗. 形势与要求. 流感大流行. 2009 甲型 H1N1 流感流行病学特点. 病原体： 为一 新 甲型 H1N1 流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。 易感人群： 人群普遍易感。 高危人群较易成为重症病例。. 发 病 机 制.  -2,6- 糖苷唾液酸主要分布于人上呼吸道上气道皮细胞

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甲型 H1N1 流感重症病人诊疗措施

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  1. 甲型H1N1流感重症病人诊疗措施 天津医科大学总医院急诊科 柴艳芬

  2. 内容提要 • 形势与要求 • 高危人群 • 甲型H1N1型流感重症病人的确定 • 甲型H1N1型流感重症病人常见形式 • 治疗

  3. 形势与要求

  4. 流感大流行

  5. 2009甲型H1N1流感流行病学特点 • 病原体：为一新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。 • 易感人群：人群普遍易感。 高危人群较易成为重症病例。

  6. 发 病 机 制 •  -2,6-糖苷唾液酸主要分布于人上呼吸道上气道皮细胞 • -2,3-糖苷唾液酸主要分布在下呼吸道肺泡上皮细胞 • 季节性流感病毒： -2,6 • 2009H1N1流感病毒： -2,6 +  -2,3

  7. 2009甲型H1N1型流感临床特点 早期症状与普通流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、头痛、肌肉痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、眼睛发红等。如无并发症，很难与其他呼吸道病毒性感染区别。 免疫功能受损者或老年人可能没有典型的发热症状，仅表现出倦怠、意识模糊、食欲不振和咳嗽。 部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。

  8. 全球疫情特点 • 传播快，但病情不严重。 • 大多数国家从大量的输入型病例逐步转为本土病例； • 从散发扩展为群体发病； • 从轻症多发即而出现重症病例。

  9. WHO changes case and death reporting method CDC changes case and death reporting method WHO declares phase 6 As October 9, 378,223 cases and 4525 deaths had been informed (WHO)

  10. 我国甲型H1N1流感现状 —提前进入流行高发期和持续快速上升期，流行规模和强度将明显高于往年，流行周期将持续到明年3月份。 —社区规模的暴发，尤其是学校等聚集性人群呈上升趋势。 —80%的流感病例为甲型H1N1流感患者。 —自限性疾病、病情温和，重症和死亡比例未超出季节性流感。 —在发病人数增多前提下，重症病例开始增多，并出现死亡病例。 —医疗机构面临巨大压力。医院感染控制难度增大。

  11. 截至10月31日，我国内地累计报告甲型H1N1流感确诊病例4.6万余例，其中，重症病例90余例，死亡7例。

  12. 中国疾控中心疾病控制与应急反应办公室副主任余宏杰：中国疾控中心疾病控制与应急反应办公室副主任余宏杰： • “中国目前报告的甲流重症病人，多数都有慢性基础病，随着疫情发展人数的增长，将来出现重症死亡还会增加。” 对慢性病人等高危人数的救治将成为一个难点。

  13. 10月27日卫生部邀请国内外有关专家，对甲型H1N1流感医疗救治工作，特别是重症与危重病例的早期识别、救治以及技术准备工作进行研讨和培训，以应对未来更为严峻的防控形势。10月27日卫生部邀请国内外有关专家，对甲型H1N1流感医疗救治工作，特别是重症与危重病例的早期识别、救治以及技术准备工作进行研讨和培训，以应对未来更为严峻的防控形势。

  14. 要求1 • 早期识别——加强甲型H1N1流感重症与危重病例早期识别和医疗救治。 • 重视高危人群——较易成为重症病例的高危人群出现流感样症状时，要及早进行甲型H1N1流感病原学检测和其他必要检查，尽快明确诊断并采取相应的治疗措施。

  15. 要求2 做好应对重症与危重病例医疗救治技术准备工作 1.组建由多学科人员组成的重症与危重病例医疗救治团队，对重症与危重病例采取综合治疗措施； 2.对参加重症与危重病例救治的医务人员进行救治知识和专业技能培训； 3.改造或增加重症监护病房设施； 4.储备成人、儿童呼吸机、监护仪等必要抢救设备。

  16. 关注高危人群

  17. 高危人群 下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查 • 1.妊娠期妇女，尤其是妊娠最后3个月；2.有以下疾病或情况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染者)、19岁以下长期服用阿司匹林者；3.肥胖者（体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）；4.年龄＜5岁（＜2岁更易发生严重并发症）的儿童；5.年龄≥65岁。

  18. 高危人群 • 住养老院内的人群 • 少数民族和土著人群等弱势群体受到重病的影响尤大，可能与这些群体中常见糖尿病和哮喘，以及无法获得保健治疗有关 。

  19. 2009年4月-6月美国因甲型H1N1流感住院的患者272 例： 45% 病人< 18 岁, 5% > 65 岁， 73% 病例至少有一种基础疾病。 25%住入重症监护病房 病死率7% N Engl J Med. 2009 Oct 8. [Epub ahead of print]

  20. 甲型H1N1流感住院和死亡病例基础疾病 (美国）

  21. 重症病例确认

  22. 重症病例 • 有流感样症状,出现以下情况之一者为重症病例： 1.持续高热＞3天；2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基础疾病明显加重。

  23. 危重病例 • 确诊的新型甲型H1N1流感病例出现以下情况之一者：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多器官功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

  24. 重症患者的临床表现呈多样性 可发生重症肺炎等并发症。 可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。 少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多器官功能障碍或衰竭。 病情严重者可以导致死亡。 • 国内重症病例特点需进一步总结

  25. 重症病例特点 • 病情在1周内（多为3-5天）加重——原发性病毒性肺炎 • 病情加重多超过1周者——合并细菌性肺炎。 • 病毒或/和细菌感染诱使原有疾病加重、恶化。 • 合并重症心肌炎——在短时间内导致死亡 。 • 血常规之淋巴细胞计数减少与病情轻重相关。 • 重症病例咽拭核酸阳性时间可能延长。 • 救治过程中及时的ICU支持十分重要。

  26. 危重病例主要类型 • 重症肺炎导致呼吸衰竭 • 病毒或菌感染诱使原有疾病急剧恶化 • 重症心肌炎

  27. 重症肺炎 Rello, J., et al., Crit Care, 2009. 13(5): p. R148. Rothberg, M.B., et al. Am J Med, 2008. 121(4): p. 258-64. Fine, M.J., et al., N Engl J Med, 1997. 336(4): p. 243-50. Lim, W.S., et al.. Thorax, 2003. 58(5): p. 377-82. • 原发性病毒性或继发性细菌性肺炎 • 早期是病毒性肺炎，几天后是病毒性+细菌性的混合型肺炎，或只是细菌性（继发性肺炎）。 • 预测大流行流感的严重度 • 年轻，氧饱和度下降，呼吸速率>25，合并腹泻，或低血压 • ? LDH, CPK, 肌酐, CRP, 降钙素原升高

  28. 重症肺炎-原发性病毒性肺炎 原发性病毒性肺炎公认为流感最严重的肺部并发症,危重病例中最为常见，常导致死亡。 ——季节性流感中少见。 ——发生于1918年甲型H1N1 流感大流行和1957年甲型H2N2流感大流行期间。 ——新型H1N1流感病毒可直接导致重症肺炎。 ——被认为是导致健康年轻人和某些亚群因流感死亡的主要原因。

  29. 季节性和大流行流感的比较 Thompson, W.W., et al., JAMA, 2003. 289(2): p. 179-86. Falsey, A.R. and E.E. Walsh. Clin Infect Dis, 2006. 42(4): p. 518-24. Simonsen, L., et al., J Infect Dis, 1998. 178(1): p. 53-60. Kobasa, D., et al., Nature, 2004. 431(7009): p. 703-7. Dawood, F.S., et al., N Engl J Med, 2009. 360(25): p. 2605-15. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009. 58(19): p. 521-4.. Rello, J., et al.,. Crit Care, 2009. 13(5): p. R148.

  30. 病毒性肺炎 Louria, D.B., et al., J Clin Invest, 1959. 38(1 Part 2): p. 213-65. • 初期--弥漫性炎症和喉、气管及支气管水肿 • 细胞浸润 (淋巴细胞和组织细胞), 纤毛柱状上皮脱落 • 后期--坏死性气管支气管炎 • 支气管粘膜的溃疡和脱落 • 肺泡毛细血管充血, 肺泡内出血, 肺泡腔隙充填 (液体，纤维蛋白，渗出物), 肺泡内壁衬有透明膜 • 间质炎症，肺泡破坏

  31. 重症肺炎到 ARDS Rello, J., et al., Crit Care, 2009. 13(5): p. R148. Oseasohn, R., L. et al., N Engl J Med, 1959. 260(11): p. 509-18. Walsh, E.E., et al., J Am Geriatr Soc, 2002. 50(9): p. 1498-503. Rothberg, M.B., et al,. Am J Med, 2008. 121(4): p. 258-64. 2-5天典型流感后，快速进展为呼吸困难和低氧血症。 排痰性咳嗽: 稀薄，血性，少量细胞 低氧血症进展到呼吸衰竭，经常仅在住院1天后出现，需气管插管、机械通气。

  32. ARDS早期肺组织病理学改变 • Diffused infiltration & alveolar damage, hyaline membrane

  33. ARDS 晚期肺组织病理学改变

  34. 原发性病毒性肺炎: 影像学检查 • 胸壁X片 • 与肺水肿类似 • 肺门周围不透明影 (通常在下叶)，发生ARDS表现多小叶肺泡不透明影 • 胸腔积液 • CT扫描 • 区别原发性病毒性肺炎和支气管炎、间质性肺炎 • 肺栓塞(与甲型H1N1流感并发) • ECHO- 排除心包心肌炎 MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009. 58(19): p. 536-41.

  35. Radiologic Clinics of North America - Volume 44, Issue 2 (March 2006)  -  W. B. Saunders Company, Figure 10, page 300

  36. Viral pneumonia http://myweb.lsbu.ac.uk/dirt/museum/simon/68-2064-gse29.jpg

  37. www.flickr.com/photos/ heitkamp/408443623/

  38. 病毒性肺炎; 磨玻璃影/空气支气管征 www.flickr.com/photos/heitkamp/408443626/in/set-72157608751598841/

  39. 重症肺炎-继发细菌肺炎 • 甲型H1N1流感合并细菌性感染的报告日益增多 • 77例致命性病例中的29% 合并细菌感染 • 最常见的细菌: • 肺炎链球菌 • 金黄色葡萄球菌 • 化脓性葡萄球菌 • 疾病中位持续时间为6天 MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009. 58(38):1071-4.

  40. 重症心肌炎 • 症状：流感样症状，胸闷、气短 • 心电图：心动过速、非特异性ST—T改变，心律失常。 • 心肌酶：CK、CK-MB、LDH 、AST、TnT升高 • 超声心动图：心腔扩大，心室壁运动异常 • 患者可在起病短时间内死亡。 ※建议对有流感样症状，尤其是高热病人，常规行心电图检查，必要时测定心肌酶。

  41. 重症病例处理

  42. 未治疗的流感可导致并发症和死亡 流感感染进展 感染始于气管支气管上皮，可在整个呼吸道播散 。 严重度 无合并症流感 细菌性肺炎 病毒性肺炎 0 1 2 周 Adapted from Small PA Jr. Hosp Pract 1990; 25: 51-62, with permission.

  43. 重症住院优先原则 • 甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）规定： • （一）优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，及时转入具备防控条件的ICU治疗。 • （二）不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时转运到由条件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地积极救治。 • （三）高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治。

  44. 治 疗 • 一般对症治疗 • 抗感染治疗 • 中医药治疗 • 支持治疗 • 特异性血清治疗 • 严密监护 • 注意自身和其他患者的防护

  45. 抗感染治疗 • 抗病毒治疗 • 抗生素治疗

  46. 抗病毒治疗__药物 • 神经氨酸酶抑制剂—甲型H1N1流感病毒目前对奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦（zanamivir）敏感， • M2离子通道抑制剂—甲型H1N1流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

  47. 抗病毒治疗—适宜的人群 ——发病时即病情严重的病例 ——发病后病情呈动态恶化的病例， ——感染甲型H1N1流感的高危人群 ※：对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。

  48. 抗病毒治疗—给药时机 WHO和我国指南： ——尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。 ——对易成为重症病例的高危人群，出现流感样症状，即开始抗病毒治疗，不必等病毒核酸检测结果。 ——孕妇出现流感样症状之后，尽早给予药。 ——重症病人或病情恶化的病人，即便开始的晚也要给予治疗。

  49. 抗病毒治疗—给药剂量疗程 奥司他韦（达菲）：胶囊，口服5天 成人：75mg b id 。 重症病例可150mg b id 。 迁延病例适当延长用药时间 。 儿童： ＜15kg，30mg b.i.d.； 15-23kg， 45mg b.i.d.； 23-40kg，60mg b.i.d.； ＞40kg，75mg b.i.d.。

  50. 抗病毒治疗—给药剂量疗程 奥司他韦 肾功能不全 • 肌酐清除率大于30 mL/分者，不必调整剂量。 • 肌酐清除率小于30 mL/分者，推荐使用剂量降为每次75mg，每日1次，共5天。 • 可用于感染甲型H1N1流感的妊娠病例。

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