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CALIDAD Y ENDOSCOPIA

CALIDAD Y ENDOSCOPIA. Dra. Paula Rey. Dr. Alan Sharp. Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile. Procedimientos endoscópicos: Demanda creciente, mayor acceso, continuo desarrollo.

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CALIDAD Y ENDOSCOPIA

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Presentation Transcript

  1. CALIDAD Y ENDOSCOPIA Dra. Paula Rey. Dr. Alan Sharp. Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile

  2. Procedimientos endoscópicos: Demanda creciente, mayor acceso, continuo desarrollo. Diferencias: entrenamiento y formación profesional, nivel de equipamiento, ambiente, complejidad de procedimientos, etc… Deber: Asegurar el cuidado de los pacientes de la más alta calidad, más eficiente y costo efectivo. Introducción

  3. “Es aquella en que el paciente es diagnosticado y tratado en forma correcta (calidad cientifico-técnica) según los conocimientos actuales de la ciencia médica y según los factores biológicos (estado de salud óptimo conseguible), con un costo mínimo de recursos (eficiencia), la mínima exposición de riesgo a un posible daño adicional (seguridad) y la máxima satisfacción del paciente”. OMS Texto Calidad de atención en salud

  4. Difícil distinguir un procedimiento de calidad vs. uno deficiente Eventos adversos en EDA son infrecuentes para su uso como indicador de calidad Observación directa por observador entrenado es impracticable Necesidad de parámetros objetivos, clinicamente relevantes, fácilmente medibles y representativos para evaluar calidad. ¿Cómo evaluar calidad en endoscopía? Bjorkman DJ, et al. Gastrointest Endosc 2006; 63: S1–S2.

  5. Endoscopía de alta calidad Mínimo riesgo Faigel DO, et al. Gastrointest Endosc 2006

  6. Indicadores de calidad. 4 procedimientos: endoscopía alta, colonoscopía, CPRE, ultrasonografía endoscópica. 3 periodos: pre-intra-post procedimiento. Endoscopía de alta calidad ASGE/ ACG Taskforce on Quality in Endoscopy, Gastrointest Endosc 2006

  7. Am J Gstroenterol 2006;101:866–872

  8. Pre-procedimiento Pre-procedimiento

  9. Pre-procedimiento 6) Temporalidad (latencia entre solicitud y examen) • Plan de sedación • Evaluar anticoagulación 9) Pausa antes de sedación • Indicación Apropiada • Consentimiento informado • Anamnesis y Examen físico dirigido • Estratificación de riesgo • Profilaxis Antibióticas

  10. Pre-procedimiento “Guía para mejorar la calidad en la endoscopía digestiva” editor R. Saenz SIED/FLAED 2010

  11. 2. Consentimiento informado Para todo procedimiento y sedo-analgesia, salvo situaciones de emergencia. Asegura el respeto de autonomía del paciente. Entrega información relevante acerca del procedimiento. - posibles complicaciones. Permite al paciente hacer preguntas y mejorar su conocimiento y confianza en el procedimiento y equipo de salud. Pre-procedimiento

  12. 3. Anamnesis y examen físico dirigidos. Motivo de indicación. Condiciones que puedan afectar la realización o la seguridad de la endoscopía. Aspectos que afecten la sedación: Alteraciones de grandes sistemas Reacciones adversas previas Medicamentos en uso/ alergias/ interacciones potenciales. Tiempo de ayuno y última comida. Consumo de tabaco, OH, drogas. Pre-procedimiento

  13. 3. Anamnesis y examen físico dirigidos. Signos vitales. Auscultación cardiopulmonar, evaluación de vía aérea. Debe documentarse esta información. Pre-procedimiento

  14. 4. Estratificación de riesgo Pre-procedimiento

  15. Pre-procedimiento 5. Profilaxis antibiótica: • Pacientes de alto riesgo: • Válvula protésica • Antecedente de EBSA • Shunt sistémico-pulmonar • Dispositivo intravascular de < 1 año • Cardipatía congénita cianótica compleja • Procedimientos de alto riesgo: • Dilatación con balón • Escleroterapia de várices • CPRE • Otros: • - Gastrostomía • - HD en paciente cirrótico

  16. Pre-procedimiento Prevention of infective endocarditis ACC/AHA gudelines. Circulation 2007;116;1736-1754

  17. 6. Temporalidad: Latencia (tiempo entre indicación y realización) dependerá de: Indicación Procedimiento Preferencias del paciente Planificación agenda diaria de trabajo. Otorgar el tiempo adecuado para cada procedimiento. Pre-procedimiento

  18. 7. Plan de sedación: especificar el nivel que se pretende obtener: leve-moderada-profunda-anestesia general. Los endoscopistas deben tener una formación en sedación y reanimación. 8. Anticoagulación: - TAC sólo suspender en procedimientos de alto riesgo: polipectomía de pólipos grandes, esfinterotomía o dilatación esofágica. - Aspirina no requiere suspensión. Clopidogrel: riesgo no determinado. 9. Pausa de seguridad: Permite reevaluar la información. Conducta de buena práctica, no existe información que avale su eficacia. Pre-procedimiento

  19. Pre-procedimiento Intra-procedimiento

  20. 10. Documentación fotográfica. 11. Monitorización del paciente. Debe incluir: SatO2, FC y PA cada 5 minutos. 12. Documentación de medicación: dosis y vía de todos los medicamentos usados. 13. Agentes de reversión: Se debe documentar uso de flumazenil, naloxona o suspensión de propofol. - Considerado por algunos grupos como indicador de evento adverso o procedimiento inseguro. Intra-procedimiento

  21. Pre-procedimiento Post-procedimiento

  22. 14. Alta de unidad endoscópica: Cada unidad debe tener sus criterios y se debe documentar su cumplimiento. - Scores: Aldrete,fast-track scoring system, … 15. Instrucciones a paciente post-procedimiento: - Entregar por escrito (dieta, reinicio medicamentos, reinicio de actividades habituales, especialmente conducir). - Información sobre posibles complicaciones tardías. - n° telefónico de contacto SOS. Post -procedimiento

  23. 16. Seguimiento: Especialmente en caso de biopsias. Se debe integrar la notificación de resultados e implicancias. 17. Informe post procedimiento 18. Reporte de complicaciones: Debe existir un protocolo de reporte de eventos adversos o intervenciones no planeadas. Reportar como evento centinela. 19. Satisfacción del usuario: Se debe evaluar con cuestionario estandarizado. Post -procedimiento

  24. Informe de procedimiento

  25. Satisfacción del usuario Johansen et al. (ASGE) Gastrointestinal Endoscopy 2002 55 (7):798-801

  26. 20. Comunicación con médicos referentes: - Resultados - Recomendaciones en terapia, nuevos procedimientos diagnósticos y seguimiento lleguen al médico referente. 21. Reinicio de anticoagulación: -En la mayoría de los procedimientos se puede reiniciar de inmediato. -Pacientes que recibieron terapia endoscópica: el reinicio debe ser individualizado según el procedimiento y la indicación de anticoagulación. Post -procedimiento

  27. Texto

  28. texto Am J Gastroenterol 2006;101:886–891

  29. Es uno de los procedimientos endoscópicos más comunes. Procedimiento terapéutico: Herramienta principal en hemorragia digestiva alta. Estenosis benigna o maligna Endoscopía digestiva alta Texto

  30. Indicaciones EDA Texto

  31. Indicaciones EDA (II) Texto

  32. Debe incluir riesgos, beneficios y alternativas. Complicaciones (ED: 0,13% y mortalidad 0.004%; 3% ET): Sangrado (0,04%) Perforación (0,03% ED, 3% ET) Infección (0,06%  GTT) Cardiopulmonares y relacionadas con sedación Diagnósticos no realizados Lesiones no vistas Complicaciones sitio de punción. Dolor torácico odinofagia Aspiración Reacción a spray anestésico local EDA consentimiento informado Texto Específicas EDA Complications in gastrointestinal endoscopy BSG guidelines 2006

  33. Pacientes cirróticos con hemorragia digestiva. Instalación de gastrostomía (Ej. Cefalosporinas de 1º generación). EDA antibiótico profilaxis Texto

  34. 5. Examinar en forma completa esófago, estómago y duodeno (D2), incluyendo retrovisión gástrica. 6. Biopsiar úlceras gástricas. 7. El esófago de Barrett debe ser medido con documentación de la localización de la unión gastroesofágica y la distancia a la unión escamo-columnar (cm). 8. Biopsiar toda lesión sugerente de Barrett. EDA indicadores intra-procedimiento Texto

  35. 9. El tipo y ubicación de lesión sangrante debe ser documentada. - Forrest 10. Tratar las úlceras con sangrado activo o vaso visible ( a menos que esté contraindicado). EDA indicadores intra-procedimiento Texto

  36. 11. En caso de intentar hemostasia de lesiones sangrantes, se debe documentar si esta fue exitosa o no. 12. Si se usa adrenalina para tratar lesiones sangrantes no variceales o vaso visible, se debe asociar con una 2º modalidad de tratamiento (coagulación o clip hemostático). - coágulo adherido: controversia sobre manejo. 13. En várices esofágicas el tratamiento de preferencia debe ser ligadura. EDA indicadores intra-procedimiento Texto

  37. 14. Instrucciones post endoscopía por escrito. Contactar a médico en caso de: Dolor abdominal, dolor torácico, fiebre, calofríos, distensión abdominal, sangrado digestivo. Notificar cómo acceder a informe resultado biopsia. 15. Pacientes que recibieron dilatación esofágica por estenosis péptica deben recibir terapia con PPI. EDA indicadores post-procedimiento Texto

  38. 16. Pacientes con UG o UD deben iniciar PPI o bloqueadores H2. 17. En pacientes con UG o UD se debe documentar planes para diagnosticar H Pylori. 18. Se debe hacer un esfuerzo por documentar resangrado en pacientes que recibieron terapia hemostática. EDA indicadores post-procedimiento Texto

  39. XXXVII Congreso Chileno de Gastroenterología Puerto Varas 17-19 Noviembre 2010 INDICADORES DE CALIDAD EN ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA Callejas M.,Toledo I., Mundnich S., Arriagada C., Balde D., Ibáñez P., Cortés P., Espino A. Endoscopía Digestiva Ambulatoria, Centro Médico San Joaquín (CMSJ). Departamento de Gastroenterología, Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.

  40. Objetivo: Evaluar los indicadores de calidad en EDA en un centro universitario ambulatorio (Centro Médico San Joaquín). Método: Estudio restrospectivo, enero 2008 a diciembre 2009, EDA electivas →análisis de datos demográficos e indicadores de calidad.

  41. Datos evaluados 1. Faigel DO, et al. Gastrointest Endosc 2006; 63: S3– S9. 2. Faigel DO, et al. Endoscopy 2009; 41: 1069–1074.

  42. Resultados: Demográficos y Pre-procedimiento • 2475 procedimientos • Edad promedio: 46,3 años (8 a 96 años) • 66,7% mujeres • 100% firmó consentimiento informado • Clasificación ASA I y II: 99,7% • Medicamentos: 53% • TAC todos suspendidos según tratante • Antec. familiar de cáncer gástrico: 21,9%

  43. Indicaciones EDA % N=2475

  44. Intra-procedimiento • Fotodocumentación: 99,5% • Rotulación: 64,8% • Constatación 3 hitos de UGE: 91,3% • Uso de clasificaciones: 88,2% Japón Los Ángeles Borrman Praga Lesión Incipiente Esofagitis Lesiones Avanzadas Barrett

  45. Procedimiento: Conducta concordante con hallazgos • TRU: • UG: 88,88% - UD: 98,11% • Gastropatía erosiva: 67,2% • Duodenitis erosiva: 70,7% Úlcera gástrica Sospecha enfermedad celíaca Sospecha neoplasia 100 % biopsias

  46. Post-procedimiento • Cumplimiento de monitorización, criterios de recuperación y alta: 100% • Suspensión anticipada: 0,2% • Contenido gástrico, estrechez cricofaríngea, intolerancia al procedimiento • Complicaciones: 0,2% • Nadie presentó perforación ni hemorragia • Mortalidad 0%

  47. Conclusiones • Existe un reconocimiento de la necesidad de evaluar la calidad de los procedimientos endoscópicos. • Fin → Mejorar el cuidado del paciente Optimizar procesos Reducir riesgos Información comparativa • Medios ¿?→ Serie de indicadores propuestos recientemente Pro/ contra: Aplicabilidad, relevancia, nivel de evidencia,… Necesidad de estudios prospectivos para su validación.

  48. texto Agradecimientos: Dr Francisco Barrera Dr Luis Mendez Dr Alberto Espino Texto

  49. Debe utilizarse profilaxis antibiótica previa endoscopía en: Instalación de gastrostomía percutánea. Cirrótico con sangrado digestivo. Todo portador de prótesis valvular cardiaca. Alternativas: a. Sólo I. b. Sólo II. c. I y II. d. I, II y III. Preguntas Texto

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