Anestesia en el insuficiente renal crónico. Métodos de protección renal.

1. Anestesia en el insuficiente renal crónico. Métodos de protección renal.

2. Consorcio Hospital General Universitario Valencia Anestesia en el insuficiente renal crónico. Métodos de protección renal. Dr. Jose Luis Soriano Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

3. Fisiologia Renal • Mantener volumen, composicon y excretar toxicos • Flujo sanguineo renal 20-25% del GC. • Cortex 90% del FSR extrae el 18% del O2 • Medula extrae el 79% del O2 • Reabsorción activa en la PGAA Henle. • Inhibidores • Prostaglandina E • Adenosina • Dopamina • Factor activador plaquetario • Autorregulación PAM (80 a 180 mmHg)

4. Sis simpatico-suprarrenal Sis Renina-A-Aldost. Hormona antidiuretica ADH Prostaglandinas Ciclinas Peptido natriuretico atrial Oxido nitrico Adenosina Dopamina Vasodilatadores Vasoconstrictores • FSR • VFG • Flujo urinario • Exrecion de Na FSR  VFG  Flujo Urinario  Excreción de Na 

5. Medidas generales de protección renal • Id. de pacientes y situaciones de riesgo • Eliminación facts isquemicos y nefrotoxicos • Asegurar volumen intravascular y GC Si deshidratación o hipoperf   [ urinaria ]  lesión medular hipoxica • Optimizar aporte de O2 y perfusión • Monitorizacion hemodinamica y diuresis • Reposición hídrica y de sales • Profilaxis fármacos protectores

6. Disfunción renal preoperatoria. Hipovolemia. Bajo gasto cardiaco. Ancianos Diabetes mellitus. Hipertensión. Arteriosclerosis. Cirrosis hepática/ ictericia. Sepsis. Sindrome nefótico Mio/Hemoglobinuria. Hiperuricemia. Hipercalcemia. Mieloma Exposición a fármacos nefrotóxicos: AINEs. Contrastes radiográficos. Aintibioticos. Quimio/inmunosupresores Pacientes  riesgo

7. Situaciones  riesgo • Cirugía cardiovascular. • Cirugía mayor (transplante de organos...) • Uso de contrastes radiograficos o ingesta de fármacos nefrotóxicos. • Trauma/quemados/rabdomiolisis. • Shock (séptico, hemorrágico, cardiogenico) • Lisis tumoral.

8. S.Fisiologico. Manitol. Dopamina. Furosemida. Prostaglandinas. Antagonistas del Ca+ Peptidos natriureticos Antioxidantes NAC Oxido Nitrico Hipotermia Deoxicolato sodico preoperatorio (hiperbilirrubinemia) Alopurinol (lisis tumoral) Pentoxifilina Fármacos protectores:

9. S.Fisiologico. Manitol. Dopamina. Furosemida. Prostaglandinas. Antagonistas del Ca+ Peptidos natriureticos  Trabajo de [urinaria] + Sistemas de proteccion intrarrenales Fármacos protectores:

10. S.Fisiologico. Manitol. Dopamina. Furosemida. Prostaglandinas. Antagonistas del Ca+ Peptidos natriureticos  Flujo cortical renal Protector Contrastes Rabdomiolisis. Ictericia  Dosis produce IRA Hiperosmolaridad. Oxigenación medular. Fármacos protectores:

11. S.Fisiologico. Manitol. Dopamina. Furosemida. Prostaglandinas. Antagonistas del Ca+ Peptidos natriureticos  Flujo sanguineo cortical.  Natriuresis.  Filtrado glomerular Adyudante trto oliguria.  Volumen intravascular No beneficio claro + Furosemida en fase temprana de la IRA Fármacos protectores:

12. S.Fisiologico. Manitol. Dopamina. Furosemida. Prostaglandinas. Antagonistas del Ca+ Peptidos natriureticos  Transporte tubular.  Consumo de oxigeno. Efecto máximo 160 a 200mg Dosis 40mg/h crecientes Puede añadirse tiazida Albumina  secreción tubular de diureticos de asa Fármacos protectores:

13. S.Fisiologico. Manitol. Dopamina. Furosemida. Prostaglandinas. Antagonistas del Ca+ Peptidos natriureticos Misoprostol. Vasodilatador. Lesión isquemica y tóxica.  entrada de Ca+ células FSR postisquemico  vasoconsticción aferente Endotelina Angiotensina II Noradrenalina Contrastes Ciclosporina Fármacos protectores:

14. S.Fisiologico. Manitol. Dopamina. Furosemida. Prostaglandinas. Antagonistas del Ca+ Peptidos natriureticos  FG y Na urinario  PAM sistemica Modelos animales protección No efectivo profilaxis IRA establecida Mejora fx renal.  Dialisis Urodilatina = peptido natriuretico renal Fármacos protectores:

15. Tras isquemia  radic libres (-) Xantino oxidasa (alopurinol) Superoxido dismutasa Dimetroxiurea (capt hidroxilos) Reperfusion  Fe orina Nefrotoxinas Antioxidantes NAC Oxido Nitrico Hipotermia Deoxicolato sodico preoperatorio (hiperbilirrubinemia) Alopurinol (lisis tumoral) Pentoxifilina Fármacos protectores:

16. L-Arginina precursor NO Util en ciclosporina y nefropatia diabetica. En animales y transplantes Antioxidantes NAC Oxido Nitrico Hipotermia Deoxicolato sodico preoperatorio (hiperbilirrubinemia) Alopurinol (lisis tumoral) Pentoxifilina Fármacos protectores:

17. Situaciones especiales de riesgo • Toxicidad por fármacos • Shock hemorrágico y cardiogénico. • Shock septico. • Cirugía aórtica. • Derivación cardiopulmonar. • Transplantes.

18. Toxicidad por fármacos • Hidratación profiláctica agresiva. • Contraste radiológico  N-Acetilcisteina • Bilirrubina, hemo y mioglobina  Manitol • Acido Urico  Alopurinol y CO3H • Aminoglucosidos  Pauta única y niveles

19. SHOCK HEMORRAGICO Y CARDIOGENICO • Lesión x severidad y duración de isquemia. • Detección precoz. • Intervención hemodinamica agresiva. SHOCK SEPTICO • Eliminación del foco septico. • Mantenimiento agresivo volumen intravascular. • Monitorización agresiva uso precoz fcos vasoact.

20. CIRUGÍA AÓRTICA •  tiempo de isquemia. • Mantenimiento volumen intravascular normal. • Derivación cardiopulmonar parcial. DERIVACIÓN CARDIOPULMONAR • Mantenimiento de la función cardiaca postop. • Nicardipina, manitol, pept natriuretico atrial

21. TRANSPLANTES • Selección donante receptor • Técnica quirurgica. • Mantenimiento hemodinamico y volumen. • Inmunosupresion y antibioticos. • Evitar interacciónes nefrotóxicas. ICTERICIA • Manitol vs expansión de volumen. • Deoxicolato sodico preoperatorio.

22. Insuficiencia renal crónica

23. Manifestaciones IRC • Desequilibrio electrolitico K, Mg,  Ca • Acidosis metabólica. • Volumen intravascular impredecible. • Anemia; GC,  curva Hgb • Disfunción plaquetaria. • Encefalopatia. • Hipertensión arterial. • Insuficiencia cardiaca congestiva. • ê de la actividad del sistema nervioso simpático debido a fármacos antihipertensivos. • Osteodistrofia renal. • Prurito.

24. Evaluación preoperatoria • Evaluar la situación clínica. • Volumen sangineo. • Peso antes y despues de la dialisis. • Hipotensión ortostatica. Taquicardia. • Presiones auriculares de llenado. • Premedicación. • Hemodialisis en las 24h previas. • [K] < 5,5 mEq/l • Eritropoyetina. • Tratamientos farmácologicos presentes

25. Monitorización • Procedimientos menores  No invasiva • Proteger fístulas vasculares. • P.Arterial cruenta • A.Femoral o pedia  preservar radal. • Reposición vascular fx PVC y diuresis. • Asepsia estricta

26. Técnica anestésica • Mantener el FSR y Presión de perfusión. • Ø Vasoconstricción. • Ø Respuestas estresantes. • Ø Episodios nefrotoxicos. No existe la técnica ideal

27. Anestesia regional • Bloqueo T-4 a T-10 • Ø Respuesta al stress quirúrgico e hipotensión. • Mantiene FSG y FG sii presión de perf renal. • Bloqueo escalonado. • Aumena un 25-30% necesidades de liquido. • No frena ê Postoperatorio Cl Creatinina. • Plexo braquial • Vasodilatación útil para fístulas • Duración del plexo no disminuida. • Acidosis metabolicaê Humbral convulsivo

28. Anestesia general • Todas las técnicas y fcos ê FG y Flujo urinario • Inducción • Inyección lenta, minimizar hipotensión. • Retraso del vaciamiento gástrico. • Responden como hipovolémicos • Efecto exagerado sobre el SNC. • Alteración de la BHE • ê Union a proteinas plasmáticas.

29. Mantenimiento de la anestesia • No dependientes dialisis  NO2 + iso/desflurano. • Sevoflurano  fluoruros, compuesto A . • TIVA  remifentanilo, propofol y cisatracurio. • HTA  Profundidad anestesica  vasodilatadores

30. Relajantes musculares • Succinilcolina • Liberación de potasio no  (de 0,5 a 1 mEq/L) •  riesgo en neuropatia uremica extensa. • Precaución si K medio alto • ê Excreción vecuronio, rocuronio. • = Mivacurio atracurio y cisatracurio • ê Excreción Laudanosina  (+) SNC • ê Dosis inicial del fco y estimulador.

31. Ventilación mecanica • ê FSR, FG, Excreción de Na y Flujo urinario. • Ventilacion con relacion inversa > V.intemitente fija > Espontanea + PEEP. • ê GC x ê Retorno venoso •  Presion via aerea   Postcarga VD ê GC • ê GC y   Simpatico  Vasoconstriccion renal  ê Diuresis y ê Na orina. • ê Vol auricular   PNA   Simpatico  Renina  ADH

32. Liquidos y Diuresis • Mayoria acuden hipovolemicos. • Si no dialisis 10-20 ml/kg. • Mantenimiento 5ml/kg/h • Evitar R.Lactato. • Manitol o furosemida sii reposicion adecuada. • Oliguria  500 ml sf iv  ICC  dopamina. • Pacientes dependientes de hemodialisis • Estrecho margen terapeutico  Medición PVC • No invasivas  Reposición de perdidas. • Cirugia toracica o abdominal  S.F o Albumina.

33. Tratamiento postoperatorio • Recurarización en anefricos • HTA  dialisis si hipervolemia  Vasodilatadores hasta dialisis. • Opiaceos, depresión respiratoria exagerada. • ECG continuo. • O2 Suplementario