Retinopatía de la Prematuridad.

1. Retinopatía de la Prematuridad. Antonio Cuñarro Alonso. 27 de Enero de 2004.

2. Retinopatía de la Prematuridad. • Antecedentes: • La ROP es un serio desorden vasoproliferativo que afecta preferentemente a los niños más prematuros. • El resultado es una detención de la maduración normal de los vasos retinianos. La vasoconstricción y obliteración de éstos se sucede de una neovascularización hacia el vítreo, de edema y hemorragias retinianas, de fibrosis retiniana con retracción (fibroplasia retrolental) y finalmente de desprendimiento de retina. • A menudo cura o regresa por si sola, pero puede conducir a importantes déficits visuales o ceguera. • Continúa siendo un problema serio a pesar de los avances en Neonatología.

3. Retinopatía de la Prematuridad. • Incidencia: • La incidencia varía con el peso al nacimiento, apareciendo en aproximadamente el 50-70% de los <1250 gramos. • Hussain et al: • 21,3% de ROP (cualquier estadio) para los nacidos entre las 22-36 semanas de gestación. • 4,6% ROP III ó peor. • No ROP en >32 semanas. • No tratamiento quirúrgico para los >28 semanas. • Raza: • Menor tendencia de progresión a threshold en la raza negra. • Afroamericanos protegidos frente a ROP severa. • Sexo: • Estudio Cryo-ROP: no diferencias

4. Retinopatía de la Prematuridad. • Fisiopatología: • La vascularización de la retina comienza desarrollarse en torno a la semana 16. • Crece circunferencialmente y madura con la gestación a término (lado nasal 36 sem. y el temporal a las 40 sem.). • Un parto prematuro origina un cese en dicha maduración, vasoconstricción/obliteración de los vasos y un fracaso en el desarrollo de la normal vascularización de la retina. • En una etapa precoz el O2 y los nutrientes pueden obtenerse por difusión desde la coroides subyacente, pero al continuar el crecimiento en espesor de la retina se originan fenómenos de isquemia e hipoxia. • Lo anterior resulta en una proliferación vascular anáquica, mediado por el factor de crecimiento de las células endoteliales vasculares (VEGF).

5. Retinopatía de la Prematuridad. • Factores de Riesgo: • Actualmente se cree que la ROP es causada por la combinación de factores intraútero y otros que suceden tras el nacimiento. • El riesgo de ROP es inversamente proporcional a la edad y al peso al nacimiento. • La exposición prolongada al oxigeno suplementario, y el número de días de ventilación mecánica son vitales. En los más pequeños el aire ambiente puede llegar a ser tóxico. • La gravedad de la patología asociada es un factor de riesgo importantísimo, y predictor de ROP severa. • Otros factores: la hiper-hipocapnia, anemia, sepsis, las transfusiones sanguíneas*, las hemorragias intraventriculares, el síndrome de distress respiratorio, la hipoxia crónica, la apnea y/o bradicardia, el DAP, exanguinotransfusión y las convulsiones. Hay autores que defienden que la luz fluorescente de los hospitales contribuye al desarrollo del ROP.

6. Retinopatía de la Prematuridad. • Diagnóstico: • Un oftalmólogo experto será el encargado del screening y el diagnóstico de la ROP. • Screening: • AAP y AAO: a todos los <28 semanas y/o <1500 gramos. • También a los <1800 gramos o <34 semanas si oxigenoterapia >72 horas, IVH, defectos de la línea media, anemia, hipoglucemia, sepsis, anoxia, etc… • El primer examen entre la 4ª-6ª semana de vida (31-33 semanas de EGC). • Revisiones según hallazgos (1-2 semanas) y hasta la madurez retiniana.

7. Retinopatía de la Prematuridad. • Clasificación: • International Classification of ROP 1984 (ICROP), actualizada en 1987: • Parámetros: estadio, zona, extensión y existencia de fenómeno plus. • Estadios (Vaughan et al, 1995): • Nivel 1: Línea de demarcación (línea en donde los vasos normales y anormales se encuentran) • Nivel 2: Pliegue o cresta retiniana (elevación sobre la retina resultado del crecimiento anormal de los vasos) • Nivel 3: Pliegue con proliferación fibrovascular extrarretiniana (la elevación crece y se extiende hacia el vítreo). • Nivel 4: Desprendimiento parcial de retina • 4A: Mácula intacta. • 4B: Mácula desprendida. • Nivel 5: Desprendimiento total de la retina. • Plus: si existe dilatación y tortuosidad de los vasos. Un plus rápidamente progresivo en la zona 1 es conocido como enfermedad de Rush.

8. Retinopatía de la Prematuridad. • Diagrama ICROP 1997: • Zona  I - El área centrada en el disco óptico y que se extiende desde el disco, hacia el doble de la distancia entre el disco y la mácula. • Zona  II - El anillo, concéntrico a la Zona I, que se extiende hacia los bordes de la retina nasal. • Zona  III - El resto de la retina.

9. Retinopatía de la Prematuridad. • Tratamiento: • Médico: • Ninguno disponible. Screening. • Mantenimiento de niveles normales en suero de vitamina E en pacientes pre-threshold. • Los estadios 1 y 2 sólo seguimiento periódico. • Quirúrgico: • Cirugía ablativa (crioterapia o laserterapia) cuando se presente fenómeno threshold (riesgo de ceguera del 50%): 5 horas de reloj contigüas de estadio III plus u 8 no contigüas de estadio III plus, en la zona 1 ó 2. • En las primeras 72 horas tras el diagnóstico, tras 4-6 horas de ayuno y portando vía periférica con fluidoterapia. • Hidrato de cloral para la sedación. • Tras cirugía: 1 semana de tratamiento con ciclopléjico y tobramicina-dexametasona en colirio.

10. Retinopatía de la Prematuridad. • Fotocoagulación con láser: • Bajo anestesia general y con el fin de destruir los vasos anormales. • De elección por ser menos molesto y ocasionar menos inflamación, aportando mejores resultados en el tratamiento de la zona 1. • Además presenta ventajas sobre la crioterapia en la agudeza visual y la patología refractiva.

11. Retinopatía de la Prematuridad. • Crioterapia: • Reduce el riesgo de desprendimiento de retina del 43 al 21%. • Destruye el tejido anormal por congelación desde la esclera hasta la retina. • Desventajas de la criopexia: • Riesgo de hemorragia vítrea. • Dolor  uso de opiáceos. • Edema ocular y palpebral.

12. Retinopatía de la Prematuridad. • Anillo escleral: • Cuando la cirugía ablativa fracasa en la progresión del cuadro, para prevenir y/o tratar el desprendimiento de retina en los estadios IV y V. • Colocación de una banda de silicona u otro material flexible en torno al globo ocular para “encinturar” la esclera. Esto aproxima la retina a la coroides y disminuye la tracción que se pudiera estar ejerciendo. • Retirada meses o años después para permitir el normal crecimiento del ojo.

13. Retinopatía de la Prematuridad. • Vitrectomía: • Para el tratamiento del estadio V. • Eliminación del vítreo y retirada de las cicatrices retinianas permitiendo la relajación de ésta. Generalmente la vitrectomía suele llevarse las lentes intraoculares. Cada vez más frecuente la vitrectomía sin retirada de lentes. • Relleno de la cámara vítrea con solución salina.

14. Retinopatía de la Prematuridad. • Seguimiento: • Tras la intervención es preciso un examen detenido para descartar la necesidad de cirugía adicional. • Seguimiento según Oftalmología: • Seguimientos anuales si ROP en regresión completa. • Seguimientos semestrales si ROP cicatricial.

15. Retinopatía de la Prematuridad. • Prevención: • Evitar la prematuridad y los factores de riesgo mencionados más arriba. • Monitorización de las necesidades de O2. • Screening de la ROP. • Parece ser que los corticoides prenatales tienen un efecto protector sobre la ROP severa.

16. Retinopatía de la Prematuridad. • Pronóstico: • El 90% de los estadios I y II experimentan regresión espontánea, así como el 50% de los estadios III plus. • El pronóstico del estadio IV depende de la afectación o no de la mácula. • Riesgo aumentado de miopía, estrabismo, ambliopía, glaucoma y desprendimiento tardío de retina. • Aproximadamente 500 casos anuales en USA de ceguera relacionada con la ROP. • Los niños con ROP leve tienen igual riesgo de miopía que los niños sin ROP.

17. Retinopatía de la Prematuridad. • Preparación para el cribaje: • Interconsulta al servicio de Oftalmología. • Ayunas 60 minutos antes de la instilación y 3-4 horas tras el inicio de la primera gota. • Midriáticos 30-60 minutos antes del examen (máx. 3 dosis separadas 15 minutos): • Colirio de Fenilefrina 2,5% (1ml + 3 ml SSF)…….1 gota. • Ciclopentolato 0,5% (1ml + 1ml SSF)………………..1 gota. • Colirio anestésico 0,5% (Oftalmólogo)………………..1 gota. • Luz tenue en la sala. • Evitar que los colirios pasen al conducto lacrimal para evitar efectos secundarios: HTA, bradicardia, arritmias, disminución de la motilidad gástrica con intolerancia…

18. Retinopatía de la Prematuridad. • Bibliografía: • AAP, AAPOS, AAO: Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. A joint statement of the American Academy of Pediatrics, the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, and the American Academy of Ophthalmology. Pediatrics 1997 Aug; 100(2 Pt 1): 273[Medline]. • Bremer DL, Palmer EA, Fellows RR, et al: Strabismus in premature infants in the first year of life. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Arch Ophthalmol 1998 Mar; 116(3): 329-33[Medline]. • Brooks SE, Marcus DM, Gillis D, et al: The effect of blood transfusion protocol on retinopathy of prematurity: A prospective, randomized study. Pediatrics 1999 Sep; 104(3 Pt 1): 514-8[Medline]. • Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity: An international classification of retinopathy of prematurity. The Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 1984 Aug; 102(8): 1130-4[Medline]. • Connolly BP, McNamara JA, Sharma S, et al: A comparison of laser photocoagulation with trans-scleral cryotherapy in the treatment of threshold retinopathy of prematurity. Ophthalmology 1998 Sep; 105(9): 1628-31[Medline]. • Console V, Gagliardi L, De Giorgi A, De Ponti E: Retinopathy of prematurity and antenatal corticosteroids. The Italian ROP Study Group. Acta Biomed Ateneo Parmense 1997; 68 Suppl 1: 75-9[Medline]. • CRYO-ROP: Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: preliminary results. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Pediatrics 1988 May; 81(5): 697-706[Medline]. • CRYO-ROP: Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol 2001 Aug; 119(8): 1110-8[Medline].

19. Retinopatía de la Prematuridad. • Bibliografía II: • Higgins RD, Mendelsohn AL, DeFeo MJ, et al: Antenatal dexamethasone and decreased severity of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 1998 May; 116(5): 601-5[Medline]. • Hunter DG, Repka MX: Diode laser photocoagulation for threshold retinopathy of prematurity. A randomized study. Ophthalmology 1993 Feb; 100(2): 238-44[Medline]. • Hussain N, Clive J, Bhandari V: Current incidence of retinopathy of prematurity, 1989-1997. Pediatrics 1999 Sep; 104(3): e26[Medline]. • Johnson L, Quinn GE, Abbasi S, et al: Severe retinopathy of prematurity in infants with birth weights less than 1250 grams: incidence and outcome of treatment with pharmacologic serum levels of vitamin E in addition to cryotherapy from 1985 to 1991. J Pediatr 1995 Oct; 127(4): 632-9[Medline]. • Kennedy JE, Todd DA, John E: Premature Birth and Retinopathy of Prematurity. Progress in Retinopathy of Prematurity 1997; 73-75. • Lee SK, Normand C, McMillan D, et al: Evidence for changing guidelines for routine screening for retinopathy of prematurity. Arch Pediatr Adolesc Med 2001 Mar; 155(3): 387-95[Medline]. • McNamara JA, Tasman W, Brown GC, Federman JL: Laser photocoagulation for stage 3+ retinopathy of prematurity. Ophthalmology 1991 May; 98(5): 576-80[Medline]. • O'Keefe M, O'Reilly J, Lanigan B: Longer-term visual outcome of eyes with retinopathy of prematurity treated with cryotherapy or diode laser. Br J Ophthalmol 1998 Nov; 82(11): 1246-8[Medline]. • Pearce IA, Pennie FC, Gannon LM, et al: Three year visual outcome for treated stage 3 retinopathy of prematurity: cryotherapy versus laser. Br J Ophthalmol 1998 Nov; 82(11): 1254-9[Medline]. • Phelps DL: Retinopathy of prematurity. Pediatr Rev 1995 Feb; 16(2): 50-6[Medline]. • Dani C, Reali MF, Bertini G, et al: The role of blood transfusions and iron intake on retinopathy of prematurity. Early Hum Dev 2001 Apr; 62(1): 57-63[Medline].

20. Retinopatía de la Prematuridad. • Bibliografía III: • Repka MX, Summers CG, Palmer EA, et al: The incidence of ophthalmologic interventions in children with birth weights less than 1251 grams. Results through 5 1/2 years. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Ophthalmology 1998 Sep; 105(9): 1621-7[Medline]. • Reynolds JD, Hardy RJ, Kennedy KA, et al: Lack of efficacy of light reduction in preventing retinopathy of prematurity. Light Reduction in Retinopathy of Prematurity (LIGHT-ROP) Cooperative Group [see comments]. N Engl J Med 1998 May 28; 338(22): 1572-6[Medline]. • Saunders RA, Donahue ML, Christmann LM, et al: Racial variation in retinopathy of prematurity. The Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Arch Ophthalmol 1997 May; 115(5): 604-8[Medline]. • Shalev B, Farr AK, Repka MX: Randomized comparison of diode laser photocoagulation versus cryotherapy for threshold retinopathy of prematurity: seven-year outcome. Am J Ophthalmol 2001 Jul; 132(1): 76-80[Medline]. • STOP-ROP: Supplemental therapeutic oxygen for prethreshold retinopathy of prematurity (STOP-ROP); A randomized control trial. I: primary outcomes. Pediatrics 2000; 105: 295-310. • Subhani M, Combs A, Weber P, et al: Screening guidelines for retinopathy of prematurity: the need for revision in extremely low birth weight infants. Pediatrics 2001 Apr; 107(4): 656-9[Medline]. • Young TL, Anthony DC, Pierce E, et al: Histopathology and vascular endothelial growth factor in untreated and diode laser-treated retinopathy of prematurity. J AAPOS 1997 Jun; 1(2): 105-10[Medline]. • Quinn GE, Dobson V, Kivlin J, et al: Prevalence of myopia between 3 months and 5 1/2 years in preterm infants with and without retinopathy of prematurity. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Ophthalmology 1998 Jul; 105(7): 1292-300[Medline]. • Raju TN, Langenberg P, Bhutani V, Quinn GE: Vitamin E prophylaxis to reduce retinopathy of prematurity: a reappraisal of published trials. J Pediatr 1997 Dec; 131(6): 844-50[Medline].