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MARQUEURS BIOCHIMIQUES DE L’ INSUFFISANCE CARDIAQUE

MARQUEURS BIOCHIMIQUES DE L’ INSUFFISANCE CARDIAQUE. de MATTEIS Olivier DESC Réanimation Médicale Grenoble Mai 2006. Agression myocardique Aigue ou chronique Surcharge en pression ou destruction myocardique. Physiopathologie de l’insuffisance cardiaque.

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MARQUEURS BIOCHIMIQUES DE L’ INSUFFISANCE CARDIAQUE

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  1. MARQUEURS BIOCHIMIQUES DE L’ INSUFFISANCE CARDIAQUE de MATTEIS Olivier DESC Réanimation Médicale Grenoble Mai 2006

  2. Agression myocardique • Aigue ou chronique • Surcharge en pression ou destruction myocardique Physiopathologie de l’insuffisance cardiaque Pérennisation de l’agression myocardique SRAA SN • Remodelage Ventriculaire • Fonctionnel pour conservation débit et PA • Inflammation, dépôts collagène, hypertrophie des cellules viables adjacentes, apoptose. + Autres mécanismes adaptatifs Down-régulation du sarcolème et des réc. adrénergiques. Activation programme fœtal. Modifications prot. contractiles. Surexpression hormones rég: BNP, angiotensine II tissulaire Dilatation V Hypertrophie V Fibrose

  3. Les Biomarqueurs Cardiaques 3 Types de Biomarqueurs de L’ICard • Marqueurs de l’agression myocytaire (et du remodelage) • Indicateurs de la réponse inflammatoire. • Médiateurs neuro-hormonaux +++

  4. Marqueurs de l’agression myocytaire (et du remodelage) • Troponine • Chef de fil des marqueurs de l’agression myocytaire quelqu’en soit le mécanisme (coronarien ou non). • Troponine  au stade avancé de ICard et si décompensation indépendamment de tout mécanisme ischémique • Corrélée au statut hémodynamique, au pronostic de la maladie et à sa rapidité d’évolution. Horwich TB et al. Circulation, 2003 • Protéine de liaison aux acides gras cardiaques (heart-type fatty acid binding protein) et chaîne légère de type 1 de la myosine (myosin light chain-1) • Certaines études ont démontré leur intérêt potentiel dans la stratification de l’insuffisance cardiaque en combinaison au BNP. Arimoto T et al. J Card Fail, 2005 • Biomarqueurs du remodelage de la matrice extracellulaire: (Tendanceactuelle) • Le polymorphisme du gène de la métalloprotéinase dépend du phénotype et de l’étiologie de l’insuffisance cardiaque

  5. Indicateurs de la réponse inflammatoire • Nombreux •  CRP dans ICard surtout si exacerbation • Les plus fréquemment rapportés dans la littérature sont les récepteurs de l’IL-1, de l’IL-2, l’IL 18 et autres cytokines. Limas CJ et al. Eur J Clin Invest, 2003 • Aucune spécificité

  6. Médiateurs neuro-hormonaux • Activation de 2 systèmes vasoconstricteurs • Intérêt de leur dosage en clinique limité. • SRAA •  activité rénine plasmatique,  angiotensine II • Système adrénergique •  catécholamines circulantes • Démontrées dans des grandes études sur les IEC ou les -bloquants. • Surexpression corrélée à la sévérité et au pronostic de l’ ICard Givertz MM et al. Eur Heart J 2004

  7. Médiateurs neuro-hormonaux • Peptides natriurétiques majeurs • Peptide atrial natriurétique (ANP) • Peptide natriurétique C d'origine endothéliale • Brain Natriuretic Peptide (BNP) d'origine cardiaque: le plus spécifique de la dysfonction ventriculaire  intéret clinique +++ • Libération à partir des granules de stockage par étirement des cardiomyocytes • Secondairement à une élévation du stress pariétal: Surcharge en pression ou volume • Taux plus élevés chez la femme, le sujet âgé, l’insuffisant rénal

  8. BNP Natriurétique Vasodilatation Inhibition SN Inhibition SRAA

  9. BNP et NT-ProBNP Les données démontrées pour le BNP le sont pour le NT-proBNP avec des valeurs seuil différentes

  10. Diagnostic d’une dyspnée aigue • Intéret principal du BNP = attribuer ou non à une défaillance cardiaque une dyspnée aigue • VPN surtout +++ • Démontré pour la 1 ère fois en 1994 Davis M et al. Lancet, 1994 • D’autant plus utile que: • Symptômes modérés • Patient âgé • Comorbidités • Etude Breathing Not Properly (BNP), 2002 • Multicentrique, 1586 patients admis aux urgences pour dyspnée aigue

  11. Résultats: le BNP - Est utile pour poser ou exclure le diag. d’ ICard devant une dyspnée aigue • Si < 100 ng/L (=pg/ml): très haute VPN • Si < 50: VPN = 96% - Puissance supérieure au jugement clinique du cardiologue au vu de histoire clinique + Examen clinique + RP

  12. Diagnostic d’une dyspnée aigue I.Card très peu probable I.Card très probable

  13. Aide au diagnostic d’I.Card Chronique Symptomatique • BNP proportionnel à: • Dyspnée selon echelle NYHA • FEVG • Fx diastolique VG • Plus performant pour le diagnostic d’I.Card systolique ou mixte que diastolique • Plus performant pour le diag d’I.Card G que D

  14. Aide au Diagnostic d’I.Card asymptomatique • Moins performant que pour l’ICard symptomatique • Overlap avec valeurs normales  problème de valeur seuil • Un screening pourrait permettre d’identifier les patients à risque d’ ICard susceptibles de bénéficier d’un traitement précoce • IEC, -bloquants Intéret d’un Screening ciblé sur population à risque ?? • Diabète, IDM récent, I rénale évoluée, tt anthracyclines de Lemos JA et al. Lancet 2003

  15. Limites du BNP pour le diagnostic d’I.Card • Valeurs seuils pour diagnostiquer une décompensation cardiaque aigue chez l’I.Card chronique? • Intéret des valeurs de références chez un patient donné? (Non démontré) • Pathologies intriquées • Ex: pneumopathie et décompensation cardiaque, BPCO et ICard  Une valeur de BNP élevée n’élimine pas une pathologie associée

  16. Pronostic chez l’ I.Cardiaque • BNP = Marqueur pronostic chez l’insuffisant cardiaque symptomatique ou non de: • Décès (toute cause) • Décès de cause cardio-vasculaire • Ré hospitalisation pour cause cardiaque 6 mois après décompensation • Survenue d’un évènement cardiaque (ex: mort subite, décompensation aigue, FA) Anand et al. Circulation, 2003 Hartmann et al. Circulation 2004 Framinham Offspring study. Wang et al. N Engl J Med, 2004 + Nombreuses études • Analyses multivariées; des hautes valeurs de BNP sont: • Facteur pronostic le plus performant dans certaines études • Parfois seul facteur pronostic indépendant • indépendant de l’age, stade de dyspnée NYHA, FEVG, ATCD d’IDM... Maeda K et al. J AM Coll Cardio, 2000 Stanek B et al. J Am Coll Cardio, 2001 Richard AM et al. Circulation 1999

  17. Pronostic:  BNP pourrait également être associé à... • Mortalité chez le diabétique • Mortalité I.coronarienne stable ou instable • Mortalité des CPC, HTAP I et toutes causes d’I.card D • Après IDM: à la Mortalité, au risque d’ I.card chronique ou aigue • Voire Mortalité dans la population générale avec ou sans maladie cadiovasculaire !!! Wallen T et al. Heart,1997 Mc Donagh TA et al. Heart, 2001

  18. BNP pour guider le traitement • Peu de données mais prometteur, reste à prouver +++ •  BNP si traitement efficace de la décompensation cardiaque (prouvée par des mesures hémodynamiques invasives)par diurétiques et VD Knebel et al. J Cardiol Frail 2005 •  BNP sous -bloquants, antialdostérone, IEC, ARA2 •  du BNP au cours du séjour hospitalier améliore le pronostic.  BNP aggrave le pronostic • Ex: BNP pourrait aider a adapter posolgies d’IEC, de diurétiques et d’antialdostérone. Contribuer à la décision de transplantation cardiaque, de défibrillateur implantable... • ... à poser l’indication du carvedilol Richards AM et al. J Am Coll Cardiol 2001

  19. BNP pour guider le traitement Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea Mueller C et al. N Engl J Med 2004 • Etude Randomisée, 452 patients pour dyspnée aigue aux urgences Clinique+ECG+RP+/-écho coeur  idem + BNP systématique • Seuils BNP fixés pour l’origine cardiaque à la dyspnée: • <100=exclusion et >500= retenu • Interprétation: grace au BNP • Traitement approprié plus précoce • Diagnostic I.Card ou diag. différentiel plus précoce • Le BNP remplace un examen complémentaire plus coûteux Devenir à 30 jours identique

  20. BNP, Bénéfice Cout-efficacité •  10% des hospitalisations non nécessaires • Economiserait 400 milions de $/an aux USA Etude REDHOT, Maisel et al. J Am Coll Cardiol, 2004

  21. BNP et Insuffisance coronarienne Insuf.Coronaire aigue (= ACS) Etudes OPUS-TIMI, TACTICS-TIMI, FRISC II, etc •  BNP après un ACS avec ou sans élévation du ST  facteur pronostic défavorable indépendant de troponine et CRP •  Mortalité et  Défaillance cardiaque • Non prédictif de nouvel ACS • Pas de différence si dosé • Admission  H=6 • Plus prédictif si dosé à l’admission + à 72H • Pour la mortalité à 2 ans: plus prédictif si dosé 3 ou 6 mois après un ACS que à l’admission ou à 48H • Implication thérapeutique du BNP après ACS non validée • Insuf. Coronaire stable • Valeur pronostique sur la mortalité à long terme et le risque d’évènement cadiovasculaires > à ceux donnés par les FDR CV classiques • Valeur seuil inconnue • Pas d’implication thérapeutique démontrée

  22. BNP et autres pathologies Valvulopathies • RA (Petites études) • lien avec sévérité, retentissement fonctionnel et progression • Pronostic d’une évolution post-opératoire défavorable • Pourrait aider à décider du moment optimal du remplacement valvulaire • Implication thérapeutique incertaine Evaluation du risque d’une thérapeutique délicate • Chirurgie non cardiaque chez un patient cardio-vasculaire • Traitement par Anti-COX2 • Avant chimiothérapie cardiotoxique • Succès d’une cardio-version chez un patient en AC/FA • Optimisation du traitement de resynchronisation ventriculaire

  23. Utilisation combinée des biomarqueurs • A partir des études OPUS-TIMI et TACTICS-TIMI (450 et 1635 patients) • ACS sans élevation du ST  Dosage Troponine I + BNP + CRP • Chaque biomarqueur = facteur indépendant prédictif de la cause du décès: insuffisance cardiaque ou IDM (selon le marqueur élevé) • Utilisation combinée: mortalité X2 pour chaque biomarqueur supplémentaire élevé (p=0,01) • Pronostic à 30 jours 6 mois et 10 mois

  24. Biomarqueurs cardiaque,avenir Traitement guidé par l’utilisation combinée de biomarqueurs?

  25. Synthèse: Interet clinique des biomarqueurs de l’insuffisance cardiaque • En dehors du BNP et NT-proBNP pas d’implication clinique • Ne peuvent etre utilisés seuls indépendamment de la clinique • Intérêt clairement démontré: • Diagnostic et triage: dyspnée aigue +++ • Pronostic: I.Card, insuffisance coro stable ou ACS, RA • Leur place pour guider la thérapeutique reste à préciser • Recommandé pour le diagnostic, l’évaluation pronostique et le traitement de l’ICard par l’ European Society of Cardiology Task Force en 2000 et 2005.

  26. Références Role of B-Type natriuretic paptide and NT-proBNP in clinical routine Weber M et al. Heart,2006 Cardiac biomarkers: a contemporary status report. (Review) Maisel S et al. Nature Clinical Pratice. Cardiovascular Medecine, 2005 Advances in Cardiac Biomarkers. (Review) Jennifer M et al Emerg Med Clin N Am, 2005 B-Type natriuretic Peptide in cardiovascular disease de Lemos James A et al. The Lancet, 2003

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