MONITORING HEMODYNAMIQUE « Des chiffres et des courbes»

1. MONITORING HEMODYNAMIQUE« Des chiffres et des courbes» D. TaganDivision des soins intensifs médicaux Hôpital RivieraSite du Samaritain Mars 2001

2. PLAN • Mesure de la pression artérielle systémique • non-invasive • invasive • Cathétérisme artériel pulmonaire • pressions • débit • courbes • complications

3. MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE Méthodes de mesure auscultatoire oscillométrique

4. MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE • Méthode auscultatoire • Manchette adaptée • Mesurer la circonférence du brasLargeur = 0.4 x Ci, Longueur = 0.8 x Ci • Manchette trop petite  surestimation

5. MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE • Méthode auscultatoire (2) • Manchette bien placée • Stéthoscope adapté Mesurer avec la cloche (cf. courbe de fréquence) • Situations particulières • Dans les états de choc  sous-estimation de la TA de > 30 mmHg chez 50% des pts  inadaptée chez les patients instables

6. MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE Oscillometric brachial mean artery pressures are higher than intra-radial mean artery pressures in intensive care unit patients receiving norepinephrine.Pytte M et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2006 Jul;50(6):718-21. BACKGROUND: Norepinephrine is frequently used in intensive care unit (ICU) patients to raise and maintain an adequate mean arterial pressure (MAP). Conflict arises as to which MAP should guide vasopressor dose, as oscillometric MAP in the brachial artery often diverges from intra-radial MAP. We wanted to estimate the magnitude of this difference in ICU patients receiving norepinephrine, and to see whether the patient age, norepinephrine dose, age of radial catheter, ventilation treatment or severity of illness influenced the difference. METHODS: Prospective observational study comparing oscillometric MAP and intra-radial MAP performed in a central hospital-based surgical ICU during the period from February 2002 through to October 2003. Sixty-eight consecutive patients who received a norepinephrine infusion to maintain MAP above 70 mmHg were included. The mean arterial blood pressure was measured both oscillometrically and in the ipsilateral radial artery. RESULTS: Oscillometric MAP was on average 6.6 mmHg higher (95% CI 5.3-7.9) than intra-radial MAP in the 134 sets of measurements (P < 0.001). The patient's age (P = 0.319), norepinephrine dosage (P = 0.959) the age of the radial catheter (P = 0.992) were not significant. The difference in MAP was marginally greater in ventilated patients (P = 0.061) and significantly greater as the simplified acute physiology score (SAPS) score increased (P = 0.022). CONCLUSIONS: MAP measured oscillometrically over the brachial artery directly in the radial artery gave different results in an ICU population receiving norepinephrine. In more than one of four patients this difference is so large, and increases with illness severity, that the selection of any one method would influence treatment.

7. MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE • Méthode oscillométrique • Basée sur la mesure des oscillations manométriques induites par les pulsations artérielles durant le dégonflement de la manchette  inadaptée chez les patients instables

8. MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE • Méthode non-invasive lors de fibrillation auriculaire Berger JP et al. Schweiz. Med. Wschr 1988; 118:1304-10

9. MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE • Mesure du pouls paradoxal

10. MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE • Mesure invasive (1)Plus on s ’éloigne de l ’aorte plus la pression systolique augmente (réflexion de l ’onde de la périphérie accentuée lorsque les artères sont non-compliantes) et plus la partie systolique de l ’onde est étroite (peut atteindre 20 mmHg entre aorte et artère radiale)

11. MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE • Mesure invasive (2) • Amortissement

12. MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE • Mesure invasive (3) • Amortissement

13. MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE • Mesure invasive (3) • préférer la pression moyenne à la pression systolique • vrai pression de travail • pas influencée par l ’amortissement du système • préférer la valeur moyenne intégrée par le moniteur à celle calculée par la formule pression diast + 1/3 pression syst

14. MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE CENTRALE • Validité de la mesure par un cathéter central périphériqueTransmission de la pression à travers un cathéter• à forte résistance-petite lumière-long-pliable • • susceptible de se boucher-microtrombi

15. MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE CENTRALE Crit Care Med 2000, vol.28 , No 12, p.3833-6

16. CATHETERISME ARTERIEL PULMONAIRE • Technique dans la tourmente depuis plusieurs années • Une incertitudeRapports risque-bénéfice et coût-bénéfice pas établi • existe pas d ’étude randomisées • Une certitudeLa technique est utilisée suboptimalement par banalisation et manque de connaissance. • Iberti et al. JAMA 1990; 264: 2928-32 • Gnaegi et al. Crit Care Med 1997; 25: 213-220 • Une nécessité • si on utilise la technique donner des cours réguliers dans les unités et faire des contrôles de qualité

17. Structure du cathéter standard

18. Cathéters spéciaux • Mesure de la fraction d'éjection ventriculaire droite • Mesure continue de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé • Mesure du débit cardiaque en continu • Entraînement électrosystolique ventriculaire ou auriculaire-ventriculaire • Avec une deuxième voie proximale pour la perfusion de solutés • Pose par voie fémorale (S tip) • A fonctions combinées

19. Matériel supplémentaire • Introducteur à valve avec manchon de protection • facilite les repositionnements (<72h) • pas de maintien d'un introducteur en l'absence du cathéter, en raison du risque d'embolie gazeuse et de perforation vasculaire. • Matériel pour la mesure des pressions • vérifier les caractéristiques et la fiabilité du système choisi • circuit avec un système de rinçage continu et discontinu avec de l'héparine. • Module de mesure du débit cardiaque • avec affichage de la courbe de thermodilution.

20. Précautions élémentaires • ECG avant la pose pour dépister un trouble de conduction • Asepsie chirurgicale impérative. • Chez le patient conscient, anesthésie locale des zones de ponction et de fixation du cathéter à la peau. • Contrôle RX nécessaire après la pose. Lancet, mai 2000

21. Zéro de référence Cam J Cardiol 2000; 86: 121-124

22. Zéro de référence • Faire le zéro • en ouvrant à l'atmosphère l'interface air/eau du capteur et en faisant mémoriser par le moniteur, comme étant égale à zéro, la pression enregistrée.

23. Condition de validité de la PAPO • Gonflement et de dégonflement du ballonnet courbes de PAPO et de PAP respectivement • Morphologie de la courbe de PAPO  deux accidents caractéristiques "a" et "v"; • PAPO moyenne < ou = PAP diastolique (sauf s'il existe une onde "v" ample) • Sang prélevé à l'extrémité distale, ballonnet gonflé saturé à 100 % en oxygène.

24. Précautions lors de la mesure des pression • Mesure en fin d'expiration • permet de s'affranchir des modifications de pression engendrées par les variations de pression intrathoracique • "geler" les tracés et déterminer graphiquement les valeurs téléexpiratoires des pressions. • Mesure à l ’état stable • attendre la fin d ’un remplissage • attendre stabilisation après changement de traitement

25. ?

26. Mesure du débit cardiaque par thermodilution (1) Injection d ’un volume connu à une température contrôlée. Calcul par l'équation de Stewart-Hamilton: Q = V1 (TB-T1)K1K2 / TB(t)dt Q = débit cardiaqueV1 = volume de l'injectatTB = température du sangK1 = densité de l'injectatK2 = constante de calculTB (t)dt = intégration de la surface sous la courbe des variations de température du sang en fonction du temps par le calculateur

28. Mesure du débit cardiaque par thermodilution (2) • Nature de l'injectat • glucose 5 % (NaCl 0.9  sous-estimation du DC de 2 %). • Durée et qualité de l'injection • < 4 secondes. • Contrôle de qualité = courbe de thermodilution.

29. Mesure du débit cardiaque par thermodilution (3) • Volume de l'injectat • grands volumes (10 mL chez l'adulte)  accroît le rapport signal/bruit • Système d ’injection • système clos  les risques infectieux. • Température de l'injection • température ambiante • liquide refroidi lors d ’hypothermie, de haut débit ou de la température ambiante excessive • mesure de la température de l'injectat avec précision à l'entrée du canal proximal du cathéter

30. Mesure du débit cardiaque par thermodilution (4) • Temps de la mesure • variation du débit cardiaque au cours du cycle ventilatoire, tout particulièrement chez les patients en ventilation mécanique. • injection à temps aléatoire (fréquence ventilatoire élevée) et à temps déterminé (fréquence ventilatoire < 12). • Nombre de mesures • moyenne de 3 à 5 mesures consécutives • Limites de la méthode • shunt intracardiaque gauche-droit • insuffisance tricuspide sévère • instabilité de la température de base dans l'artère pulmonaire

31. POD • Peut être assimilée à la pression de remplissage du ventricule droit. • Augmentée lors • d'hypervolémie, de dysfonction du VD (péricardite constrictive, tamponnade, infarctus), de valvulopathie tricuspide, de tumeurs du cœur (myxome), de thrombus intracardiaque, de pression intrathoracique positive. • Abaissée lors • d'hypovolémie vraie et d'hypovolémie relative (augmentation de la capacité du système vasculaire par vasoplégie) ou lorsque la pression intrathoracique est négative. Cave: POD basse (< 6 mmHg) n'indique pas forcément une expansion volémique, si les autres paramètres cliniques et hémodynamiques sont normaux. POD haute (> 12-15 mmHg) ne contre-indique pas forcément une expansion volémique.

32. Pression artérielle pulmonaire • PAP systolique moyenne = un des éléments de la postcharge ventriculaire droite. • En l'absence de pathologie cardiopulmonaire, la PAP télédiastolique permet d'estimer les pressions de remplissage des cavités gauches (gradient PAPd - PAPO < 5 mmHg).Pas très utile pour le diagnosticd ’embolie pulmonaire Safran D et al. Ed Réanimation et médecine d ’urgence, 1981.

33. PAPO • Pression en aval du ballonnet gonflé, qui n'est pas toujours égale à la pression dans l'oreillette gauche. • Pression intermédiaire entre la pression capillaire pulmonaire et la pression auriculaire gauche (dans les conditions normales pressions très proches l'une de l'autre). • Permet d ’estimer: • la pression de remplissage du ventricule G • pression de remplissage élevée (dysfonction diastolique ou systolique ventriculaire gauche, hypervolémie) • pression de remplissage (hypovolémie vraie ou relative) • la pression hydrostatique effective régnant dans les capillaires pulmonaires (évaluation du risque d'œdème pulmonaire).

34. PAPO Pression capillaire Précharge

35. PAPO et VTDVG • Pour une même pression de remplissage, VTDVG varie en fonction des propriétés mécaniques intrinsèques du myocarde (compliance) • Pression de remplissage élevée ne signifie pas nécessairement précharge optimale si la compliance ventriculaire est basse (ischémie myocardique p.e.) • Inversément une pression de remplissage relativement basse peut être associée à une précharge suffisante lorsque la compliance ventriculaire est élevée (cardiopathie dilatée p.e.).

36. PAPO et zones de West Zones de West Haut Bas

37. PAPO et zones de West Hypervolémie

38. PAPO et zones de West Hypovolémie

39. PAPO et zones de West Hypovolémie + PEEP

40. PAPO et interférence de la PEEP P mes P pleur P alv P atm = réf. P transmurale =P mes - P pleur C poumon P pleur = P alv x C poumon + C thorax

41. PAPO et PEEP Conditions normales C pulmonaire et C thoracique = env. 0.2 l/cm/H20P pleur / P alv = 0.5 Compliance pulmonaire abaissée (SDRA)P pleur / P alv < 0.5PEEPe < 10 cm H2O  pas de correctionPEEPe > 10 cm H2O soustraire 2 mmHg pour chaque 5 cm H2O de PEEP additionnelle Compliance pulmonaire normale ou augmentée (BPCO)P pleur / P alv > ou = 0.5Se méfier de la PEEP intrinsèque qui doit être mesurée pour interpréter les valeurs hémodynamiques

42. PAPO et PEEP Nadir PAPOEstimation de la pression de remplissage du VG lors de ventilation avec PEEP  valeur la plus basse de la PAPO obtenue 2 à 3 secondes après le débranchement du ventilateur

43. Interprétation de la PAPO • Pas de valeurs normales dans l'absolu, mais valeurs normales, hautes ou basses selon le contexte. • Considérer l'évolution des valeurs lors des actions thérapeutiques . remplissage . utilisation d'inotropes ou de médicaments vasoactifs

44. Tracé de POD Insuffisance tricupsidienne Fibrillation auriculaire NORMAL Tamponnade péricardique Flutter auriculaire Bloc AV complet Péricardite constrictive

45. Courbe lors d ’insuffisance mitrale • PAPO: onde v • PAP: dicrotisme haut situé

46. Ballongonflé Ballondégonflé systolique Onde V diastolique PAP PAPO

47. Interprétation de la PAPO en présence d ’une grande onde v PAPO moy  risque d'œdème pulmonaire PAPO diast (au pied de l'onde "v")  PTDVG

48. Physiologie restrictive • Infarctus ventriculaire droit • PVD: « dip and plateaux »; POD: creux y profond POD ECG Sans IT PVD Avec IT POD

49. Embolie pulmonaire massive • POD: physiologie restrictive; • PAP: ventricularisation du tracé Avant thrombolyse Après thrombolyse

50. Overwedge