Escola Superior de Ciências da Saúde Unidade de Neonatologia do HRAS-SES-DF

1. Tamanho do Tubo Endotraqueal para a Intubação Neonatal (Endotracheal tube length for neonatal intubation) Stephen T. Kempley, John W. Moreiras Flaudia L. Petrone Academic Paediatrics Unit, Institute of Cell and Molecular Science, Barts and the London School of Medicine and Dentistry, 4 Newark Street, London E1 2AT, UK Neonatal Transfer Service for London, Barts and the London NHS Trust, UK Resuscitation 2008; 77:369-373 Escola Superior de Ciências da Saúde Unidade de Neonatologia do HRAS-SES-DF Apresentação:Leonardo Rodrigues da Cruz, Lucas Sampaio V. F. de Miranda, Helder Nogueira Aires Coordenação Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br 10-7-2008

2. Ddos Helder, Leonardo e Lucas na Unidade de Neonatologia do HRAS

3. Introdução • No neonato enfermo, o posicionamento adequado do tubo traqueal (TT) é essencial para administração do surfactante e ventilação de ambos os pulmões • Pequenas diferenças no tamanho do tubo podem levar a intubação do brônquio fonte direito ou extubação

4. Introdução • Métodos clínicos, como a ausculta bilateral de sons respiratórios, não excluem a intubação do brônquio fonte direito • Embora muitos métodos tenham sido sugeridos para estimar o tamanho do TT, o mais recomendado nos guidelines de ressuscitação é o que utiliza o peso do paciente em uma fórmula

5. Introdução • A regra 7-8-9* recomenda que o nível da inserção do tubo nos lábios deve ser igual ao peso em kg mais 6cm • Em estudo prévio do mesmo serviço, a localização do TT foi baseada na idade gestacional (IG) • O estudo examina o efeito da implementação dessa diretriz na incidência de tubos mal-posicionados, validando-a baseada em estudo de coorte com 200 crianças * Consultem o eslide no 30

6. Métodos • O estudo examinou prospectivamente a localização do TT em crianças encaminhadas ao Serviço de Transferência Neonatal de Londres • Foram incluídos casos em que a intubação orotraqueal havia sido realizada no dia da transferência • Não foram excluídos pacientes

7. Métodos • A maioria das crianças foi intubada por médicos locais antes da chegada da equipe • O método usado para estimar o comprimento do tubo foi registrado individualmente para cada paciente • Equipes de transporte registraram o comprimento do TT, o nível em relação aos lábios e às vértebras torácicas (em radiografias de tórax)

8. Métodos • Tubos foram ajustados se os mesmos eram posicionados abaixo do corpo da 2ª vértebra ou acima da margem superior da primeira • Expansão radiológica pulmonar foi classificada em igual ou desigual

9. Métodos • As intervenções consistiram em encorajar o uso das tabelas baseadas na IG como guia para o tamanho do TT, palestras de treinamento para enfermeiras e médicos juniores e distribuição de tabelas e cartões • O estudo foi aprovado por comitê de ética do serviço e termo de consentimento não foi requerido

10. Métodos • A análise estatística usou testes de X² e exato de Fisher • A necessidade de reposicionamento do TT foi comparada em três períodos: auditoria, pré-educacional e pós-educacional

11. Resultados • As características dos pacientes nas fases pré e pós educacionais foram semelhantes (Tabela 1) • A proporção de tubos com necessidade de reposicionamento diminuiu de 58% na fase de auditoria, para 44% na fase pré-educacional e 36% na pós-educacional, com diferença estatisticamente significante entre a 1ª e a 3º fase(p<0,01)

12. Características dos pacientes nos períodos antes e após a educação Tabela 1 Características dos pacientes nos períodos antes e após a educação As características entre os grupos foram semelhantes

13. Resultados • Havia 100 pacientes na fase pré-educacional e 108 na fase pós-educacional • Da fase pré-educacional para a pós, o uso das tabelas de IG foi incrementado de 18 para 32% apenas. A maioria dos staffs ainda utilizavam a estimativa clínica

14. Resultados • O uso do novo protocolo resultou em uma média de posição da extremidade do tubo mais alta e perto do alvo T1-T2(p<0,01), com menor necessidade de reposicionamento(p<0,01) e redução na incidência de expansão pulmonar desigual(p<0,05)

15. Resultados • Em análise de regressão logística, o uso de orientação por IG foi o único associado à redução da necessidade de reposicionamento (OR 0,19; IC 95% ( 0,09-0,44); p<0,001) e incidência de expansão pulmonar desigual

16. Resultados • 39% (82) tiveram seus tubos ajustados. • O tamanho previsto do tubo estaria satisfatório para 80% dos casos se a nova diretriz fosse utilizada, sendo encontrado 56% de adequação com a regra 7-8-9 • A relação entre comprimento adequado do TT e IG foi linear, o que não se observou com o peso (Figura 1)

17. Correlação entre tamanho satisfatório do tubo traqueal (TT), corrigido pela idade gestacional (IG) e peso real na época da intubação Figura 1 A relação entre comprimento adequado do TT e IG foi linear, o que não se observou com o peso (relação logarítmica)

18. Discussão • Na intubação neonatal, a estimativa do comprimento do tubo pode levar a uma inserção muito profunda, aumentando o risco de intubação seletiva • Relação não-linear entre o comprimento adequado do tubo e o peso do neonato • Intubação seletiva leva a administração de surfactante em apenas um brônquio, aumentando o risco de colapso pulmonar e enfisema pulmonar intersticial contralateral

19. Discussão • Recentemente Peterson et al relataram que a regra 7-8-9 calculou o tamanho do tubo muito longo para RN abaixo de 750g, mas o fez com acurácia nos RN >750g (no entanto, eles incluíram apenas 5 RN com peso entre 750g e 100og) • O presente estudo incluiu infantes de 440g-4,5kg, com 100 infantes pesando menos de 1kg. Isso permitiu determinar mais claramente a relação entre o comprimento do tubo, peso e idade gestacional • Muitos métodos diferentes de peso e idade gestacional foram sugeridos para prever o comprimento do tubo, incluindo sonografia, luz de fibra ótica na ponta do tubo, distância naso-tragus e comprimento do pé; mas nenhum tinha sido amplamente usados nesse estudo

20. Discussão • Estimativa clínica foi imprecisa para prever comprimento satisfatório do tubo, possivelmente devido à migração dos tubos para dentro dos pacientes durante a fixação ou devido aos operadores tomarem excessivo cuidado para evitar extubação

21. Discussão • Idade gestacional tem vantagens como parâmetro para prever comprimento do tubo, pois é uma variável simples conhecida antes do nascimento do bebê e pode ser usada na primeira intubação antes mesmo da pesagem

22. Discussão • Houve um número de limitações ao estudo • As radiografias foram avaliadas por uma equipe que não era cega sobre a posição do tubo ao descrever patologias pulmonares • Para reduzir os efeitos de possível viés, somente anormalidades maiores de expansão pulmonar (colapso lobar ou pulmonar) foram analisadas

23. Discussão • Os achados do estudo somente se relacionam a intubação orotraqueal, por ser o método predominante na intubação de emergência em neonatos • A experiência do estudo demonstrou a dificuldade em mudar a prática de grande número de staffs em muitos hospitais • Quando staffs dos hospitais participantes usaram as recomendações, a posição dos tubos foi mais próxima do alvo adequado, menos tubos foram reposicionados e houve uma menor incidência de intubação seletiva

24. Discussão • Com base no estudo, recomenda-se não mais ser usada a regra 7-8-9 para determinar o comprimento do tubo em neonatos, particularmente nos com menos de 1kg • Recomenda-se o uso da tabela contida no estudo para reduzir a incidência de mal-posicionamento do tubo e suas conseqüências (Tabela 2)

25. Tabela 2 Tamanho recomendado do tubo endotraqueal pela Iidade gestacional pós- concepção e peso atual na época da entubação Tamanho do Tubo (cm) Idade gestacional Pós-concepção(sem) Peso real (Kg) * * Tamanho inicial do tubo endotraqueal que deve ser inserido. Após a entubação, o tubo deve ser ajustado para que a ponta fique entre a vértebra T1-T2

26. Conclusão • Os guias existentes sobre comprimento do tubo endotraqueal em neonatos provavelmente resultaram em muitos tubos sendo inseridos muito profundamente • O uso da tabela contida no estudo é sugerida para auxiliar na escolha do comprimento adequado do tubo endotraqueal em neonatos • Radiologia ainda será necessária para confirmar o posicionamento do tubo

27. Summary • Objective: In the newborn infant, accurate endotracheal tube (ETT) placement is essential for • adequate ventilation and surfactant delivery. This study aimed to determine the relationship • between gestation, weight and endotracheal tube length, and to evaluate the promotion of • gestation-based guidelines for ETT length. • Design: A prospective audit of endotracheal tube placement, followed by an education drive to • 24 hospitals, and a subsequent repeat audit. • Setting: Neonatal intensive care transfer service. • Patients: Infants referred for inter-hospital transfer between 33 neonatal units. • Interventions: Education drive to local hospitals to encourage use of standardised guidelines • for ETT length based on gestation. • Measurements and main results: Endotracheal tube length, radiological position with respect • to thoracic vertebral bodies and radiological complications were assessed by neonatal transport • team staff. The association between satisfactory ETT length and gestation was linear, whereas • the relationship with weight was non-linear. • In participating centres, use of gestation-based guidelines were associated with a reduction • in tubes needing repositioning (8% vs. 53%, p < 0.01) and in the incidence of uneven lung • expansion (3% vs.17%, p < 0.05). As use of gestation guidelines increased from 18% to only 32% • overall, the intervention did not produce statistically significant changes in the entire patient • population. • Conclusion: Use of gestation-based guidelines on ETT length for neonatal intubation was associated • with a reduction in tube malposition and uneven lung expansion. A table of ETT length • against gestation and weight is provided to assist those carrying out this procedure, which could • be incorporated into neonatal resuscitation training.

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31. Nota do Editor do site: Dr. Paulo R. Margotto REGRA 7-8-9 PARA ENTUBAÇÃO TRAQUEAL EM RECÉM-NASCIDOS • 1979 - Tochen, para determinar a profundidade da inserção do TET, descreveu a equação: 1,17 x peso (Kg) do RN + 5,58 • RN com 1 Kg: profundidade do TET = 7 cm • RN com 2 Kg: profundidade do TET = 8 cm • RN com 3 Kg: profundidade do TET = 9 cm • Simplificando: 6 + peso do RN (regra aceita pela AAP/ AHA) J Peterson et al, 2OO6

32. Consultem também: RN < 750g requerem apenas 6 cm de inserção.

33. OBRIGADO! Ddos Helder, Lucas e Leonardo; Dr. Paulo R. Margotto