CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

1. CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE T. sano, A. Hollowood. Scandinavian Journal of Surgery 95: 249–255, 2006

3. Câncer gástrico precoce • Definido como o ADNCA confinado à mucosa ou submucosa, sem envolvimento linfonodal • Em paises com alta prevalência (Japão/Coréia), o tratamento tem mudado da cirurgia radical para outras técnicas, para melhor qualidade de vida

4. Que cuidado se deve ter? • Possibilidade de subestimar o potencial de malignidade e perder a chance de cura com a cirurgia radical.

5. Qual é a incidência? • Varia consideravelmente de região para região • Cerca de 56% dos casos novos ocorrem na asia e leste • Só no Japão o número de casos novos é maior que a soma dos casos das américas do norte, central e do sul

6. Qual a incidência? • Representam 50% dos casos de cânceres gástricos tratados no Japão, e 40% dos tratados na Coréia • Acometem pacientes mais jovens que os cânceres avançados

7. Qual a história natural • Tsukuma et al acompanharam 56 pacientes com CGP, e que não foram operados • A maioria evoluiu para CA avançado com uma média de 44 meses • Concluiram que é na maioria dos casos fatal, contudo com história natural prolongada

8. História natural • A seqüência de lesão pré-neoplásica, para câncer gástrico precoce e depois para avançado pode levar anos, até o desfecho fatal • Isto sugere que pode haver subtipos, e, pacientes idosos, podem morrer de outras doenças, antes de morrer do câncer

9. Há maneira de se distinguir estes sub-tipos? • Não, até os dias atuais

10. Quais os principais tipos e características? • Os do tipo intestinal são mais distais no estômago, e atingem principalmente os mais velhos • Evoluem da gastrite atrófica para câncer • São mais influenciados por fatores ambientais • Os do tipo difuso têm uma incidência constante no mundo, e atingem principalmente mais jovens • Maior predisposição genética

11. Quanto à evolução? • O tipo difuso cresce mais rapidamente e não permanece muito tempo como precoce, e podem se tornar menos diferenciados à medida que progridem

12. Classificação macroscópica • Borrmann • I (elevado); II (ulcerado), III (ulcerado/infiltrante), IV (infiltrante) • Classificação Japonesa • I (protuso ou polipoide) • II (superficial) • IIa (elevado) • IIb (plano) • IIc (deprimido) • III (escavado) • A maioria possui área IIc isoladamente ou associada

13. Classificação microscópica • Segundo Lauren 1965: • Intestinal • Células neoplásicas que forma estruturas tubulares bem definidas • Difuso • Células individuais infiltrando a parede gástrica, sem estrutura glandular

14. Classificação microscópica • Classificação Japonesa: • Diferenciados • Adenocarcinoma papilar bem ou moderadamente diferenciado • Indiferenciados • Adenocarcinoma pouco diferenciado • Carcinoma com células em anel de sinete • Carcinoma mucinoso

15. Classificação de Viena • Em função da discrepância entre os patologistas japoneses e ocidentais • Displasia de alto grau X Carcinoma • A partir de 1999: • Displasia de alto grau não invasiva • Carcinoma invasivo

16. Sobre rastreamento • Rastreamento em massa só em áreas de grande incidência • Reed de duplo contraste (menos sensível) • Endoscopia (Mais sensível) • Dosagem de pepsinogênio sérico (detecção de atrofia) • Triagem de quem vai para EDA

17. Sobre rastreamento • Combinação anti-corpo anti-H. pylori + pepsinogênio • Maior valor preditivo para CA gástrico Watabe et al

18. Sintomas de DUP • Muitos simulam DUP • Áreas de CGP podem cicatrizar, espontaneamente ou com medicação • O uso de cimetidina ou IBP pode mascarar os sintomas • Recomendável EDA após alivio dos sintomas com a medicação

19. CGP Multifocal • Representam entre 5 e 15% • Lesões sincrônicas são muito mais freqüentes que nos casos de doença avançada • Risco de desenvolvimento de câncer em outras áreas • Examinar bem as lesões menos relevantes • Deixar a lesão mais importante por último

20. Metástases linfonodais • A única via de disseminação • Lesões com muito baixo risco de infiltração linfática podem ser tratados por mucosectomia • A profundidade é o mais importante • Mucosa 3% • Submucosa – até 20% • A maioria N1 • Até 5% N2

21. Metástases linfonodais • Outros fatores importantes: • Tamanho da lesão • Lesões indiferenciadas • Permeabilidade linfovascular • Fundamental: • A avaliação final só pode ser feita após exame de toda a peça por ressecção endoscópica submucosa

22. Recentes estudos • Imunohistoquímica para detecção de células neoplásicas em linfáticos • Ainda em estudos

23. Sobre o tratamento - EMR

24. EMR • Descrita inicialmente por Tada et al, em 1984, só para diagnóstico • Não deve ser considerada tratamento final até o exame da peça • Condição para ser terapêutica: • Ressecção completa, margens livres, com muito baixa possibilidade de invasão linfonodal

25. EMR • Condições para ser considerada curativa: • Lesões < 2 cm • Bem diferenciadas • Sem úlceras ou cicatrizes

26. EMR • Novos critérios: > número de indicações • Carcinoma do tipo intestinal, de qualquer tamanho sem úlcera ou cicatrizes, podem ser curados • Carcinoma do tipo intestinal, menor que 1 cm, com úlcera ou cicatrizes, podem ser curados • O seguimento endoscópico é obrigatório (anual) • Lesões sincrônicas ou metacrônicas (podem também ser tratadas por EMR)

27. EMR • Lesões metacrônicas em 8,2% • Tempo 3,1 anos após EMR • Na mesma região em 40,4% • A maioria tratada também com EMR Nakajina et al

28. Gastrectomias • Tratamento padrão: • Hemigastrectomia • Gastrectomia total

29. Gastrectomias modificadas • MG – A • Limitado à mucosa e submucosa • < 1,5 cm • Diferenciados • Inclui ressecção de gânglios perigástricos e ao longo da artéria gástrica esquerda

30. Gastrectomias modificadas • MG – B • Lesões submucosas • < 2 cm • Estágio N1 • Inclui ressecção de gânglios celíacos e da artéria hepática • Se N1 > 2 cm ou N2 • Gastrectomias standard

31. Gastrectomias • Na gastrectomia proximal para cânceres altos • Metastases para o hilo esplênico são raras (preservar o baço) • Interpor 15 cm de jejuno • Preservar o vago • Omentectomia • Sem evidências

32. Gastrectomia com preservação do piloro para lesões do corpo Não dissecar os linfonodos supra-pilóricos

33. Gastrectomia laparoscópica • Iniciada por Kitano et al 1994 • Segura • Menos dor • Menos hospitalização • Rápida recuperação • Melhor cosmética • Curva de aprendizado?

34. Recorrência • Nos linfonodos negativos < 1% • Nos linfonodos positivos entre 7 e 17% • Observação: mesmo nos linfonodos positivos o prognóstico é bom se a lesão está limitada à mucosa • Metástases: • Linfonodos • Fígado • Peritoneal • Medula óssea

35. Seguimento • EDA cada 2 ou 3 anos • CT ou US bianual • Fosfatase alcalina (metastase óssea)

36. Conclusões • É uma doença curável • Há várias propostas de tratamento • A metástase linfonodal é o principal fator prognóstico • Planejamento de tratamento • Planejamento de seguimento • A profundidade é o que mais indica lesão linfonodal • O tamanho e o tipo histológico também são importantes

37. FIM