Onderwerpen

1. Fysiotherapeuten ApeldoornInformatieavond18 november 2009UgchelenKetenzorg en rechtsvormenMr. Bart DoornbuschMarjolein Beumers(VvAA)

2. Onderwerpen • Overzicht rechtsvormen • Rechtsvormkeuze: de inhoud of de vorm? • Organisatiemodel, juridische structuur van een zorgketen • Strategisch onderhandelen • Conclusies & aanbevelingen

3. Rechtsvormen • Maatschap, Wet Personenvennootschappen • Besloten Vennootschap • Stichting • Vereniging • Coöperatie • Maatschappelijke Onderneming

4. Onderscheid wel/geen rechtspersoon • Geen rechtspersoon - (kosten)maatschap- commanditaire vennootschap- stille en openbare vennootschap (mogelijk in de toekomst) • Wel rechtspersoon- besloten vennootschap- stichting- vereniging- coöperatie (= coöperatieve vereniging) • Bijzonderheden- openbare vennootschap met rechtspersoonlijkheid- maatschappelijke onderneming

5. Rechtsvormkeuze: de inhoud of de vorm? Eerst maar een rechtspersoon kiezen; dat levert op korte en lange termijn de meeste winst op. Toch? Kiezen voor de inhoud leidt tot veel sessies alvorens we voor de dag komen. Of niet?

6. Rechtsvormkeuze: de inhoud of de vorm? • Bepalend is vaak de vorm; overwegingen zijn:- het moet een rechtspersoon zijn - de zorgverzekeraar wil een rechtspersoon- vermeende aansprakelijkheidsrisico’s- wat is inmiddels gebruikelijk?- wat geeft status? • Bepalend zou moeten zijn de inhoud:- wat willen partijen bereiken?- welke zijn hun middelen?- werkelijke inventarisatie van aansprakelijkheidsrisico’s- transparantie en flexibiliteit- de belastingwetten die op de deelnemers en hun samenwerkingsverband van toepassing zijn

7. Rechtsvormkeuze: de inhoud of de vorm? • Mogelijke gevolgen als de vorm bepalend is:- onnodige of verkeerde rechtsvormkeuze - verlies van flexibiliteit- onnodige (notaris en accountants)kosten van oprichting en (jaarlijks) onderhoud - onnodige dubbele belastingheffing - onnodige btw-heffing • Mogelijke gevolgen als de inhoud bepalend is:- langdurig besprekingsproces- weinig zichtbaar in aanvangsperiode samenwerking- vertraging in verkrijgen (onderhandelings)positie in de markt - verlies van ‘momentum’ bij deelnemers

8. Rechtsvormkeuze: de inhoud of de vorm? • Onderscheid tussen:- belangenbehartiging (onderhandelen, ict, administratie, management, gezamenlijk werkgeverschap)- ondernemingsactiviteiten (zorgverlening of anderszins) • Rechtsvormkeuze i.g.v. belangenbehartiging:- maatschap (stille vennootschap)- stichting- vereniging • Rechtsvormkeuze i.g.v. ondernemingsactiviteiten (zorgverlening):- maatschap (openbare vennootschap met/zonder rechtspersoonlijkheid)- besloten vennootschap- coöperatie- (maatschappelijke onderneming)

9. Organisatiemodel, juridische structuur • Organisatiemodel:- hoort bij de inhoud en moet niet volgen uit de vorm- in beginsel past ieder organisatiemodel bij iedere rechtsvorm • Overwegingen om te komen tot bepaald organisatiemodel:- grootschalig of kleinschalig- belangenbehartiging en/of ondernemingsgericht- ‘ledenvergadering’ met ‘bestuur’- toezichthoudend orgaan- belanghebbendenorgaan (patiënten, partners in de keten) • Balans vinden tussen:- democratische besluitvorming en slagvaardig, daadkrachtig besturen- collectivisering en uitoefenen van persoonlijke invloed

10. Organisatiemodel, juridische structuur • Indien grootschalig, heb dan aandacht voor:- het verstikkend kunnen werken voor het individu- behoud van professionele autonomie en - behoud van ondernemersvrijheidofwel zorg voor ruimte voor de professional om:- kleinschalig (multidisciplinair) te kunnen samenwerken- te kunnen ondernemen - onderscheidend te kunnen zijn • Indien kleinschalig, heb dan aandacht voor:- verlies van regionale (onderhandelings)machtspositie- kosten van de samenwerking(mogelijk hoger dan wanneer grootschaliger wordt samengewerkt) ofwel zorg, indien mogelijk en verstandig, voor:- samenwerking met andere kleinschalige samenwerkingsverbanden

11. Organisatiemodel, juridische structuur • Organisatiemodel binnen samenwerkingsverband / zorggroep:- bestuur- toezicht - ledenraad / ledenvergadering- belanghebbendenvertegenwoordiging • Organisatiemodel past bij elke rechtsvorm, echter:- vastlegging in contract (reglement): - maatschap - stille, openbare vennootschap- vastlegging in statuten: - besloten vennootschap - stichting - (coöperatieve) vereniging - (maatschappelijke onderneming)

12. Organisatiemodel, juridische structuur • Organisatiemodel totale zorgketen:- hoofdaannemer met onderaannemers- hoofdaannemer en onderaannemers gebundeld in één entiteit- ‘derde partij’ als hoofdaannemer met onderaannemers • Model hoofdaannemer met onderaannemers:- in bestuur vertegenwoordiging van discipline(s) hoofdaannemer - toezicht door andere disciplines en/of onafhankelijk - ledenvergadering van discipline(s) hoofdaannemer- belanghebbendenorgaan: - andere disciplines in keten - patiënten - derden

13. Organisatiemodel, juridische structuur • Waartoe verplicht zorggroep zich? • Verplichting tot levering van zorg aan chronisch zieke patiënten door zorggroep zelf? • Verplichting tot zorgen voor nakoming van afspraak over zorglevering aan chronische zieke patiënten door derden? • Verplichting tot levering van zorg door zorggroep zelf én zorgen voor nakoming van afspraken door één of meerdere derden? • Indien samenwerkingverband van tenminste twee vrijgevestigde zorgverleners én verplichting tot levering zorg (al dan niet het gehele zorgtraject), dan zorginstelling o.g.v WTZi

14. Organisatiemodel, juridische structuur • Beleidsregel NZa over multidisciplinaire zorgverlening chronische ziekten (6 nov. 2009) • Hoofdaannemer contracteert, levert zorg en declareert. Daarmee wordt hoofdaannemer zorginstelling onder de WTZi, want samenwerkingsverband van tenminste twee vrijgevestigde zorgverleners dat zorg levert • Huidige zorggroepen / samenwerkingsverbanden zijn goed beschouwd geen zorginstellingen, want leveren geen zorg (direct noch indirect) • Op zorginstelling zijn o.m. de volgende wetten van toepassing:- Wet Toelating Zorginstellingen- Kwaliteitswet Zorginstellingen- Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen- Wet Klachtrecht cliënten zorginstellingen

15. Organisatiemodel, juridische structuur • Aandacht voor toepassing van wetgeving op terrein van concurrentie: - Mededingingswet (Mw) - Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)

16. Organisatiemodel, juridische structuur • Aandacht voor toepassing van fiscale wetgeving! • Voorkom onnodige dubbele belastingheffing:- indien samenwerkingsverband / zorggroep besloten vennootschap of coöperatie, dan Vennootschapsbelasting - deelnemende zorgverleners zijn echter over het algemeen ondernemers voor de Inkomstenbelasting • Voorkom onnodig verlies van fiscale voordelen als IB-ondernemer • Voorkom onnodige btw-heffing; m.n. door keuze rechtspersoon als rechtsvorm voor gezamenlijk werkgeverschap

17. Rechtsvormkeuze: Groeimodel!! • Oplossing: groeien in vorm op basis van inhoud • Grondslag is samenwerkingscontract • Naam kiezen voor samenwerkingsverband • Keuze rechtsvorm uitstellen tot vaststelling inhoud • Indien uitstel rechtsvormkeuze niet wenselijk, dan keuze voor informele vereniging • Vervolgens groeien van informele vereniging naar formele vereniging en eventueel coöperatieve vereniging • Ook mogelijk is omzetting van informele vereniging naar:- maatschap (stille of openbare vennootschap)- besloten vennootschap- stichting- (maatschappelijke onderneming)

18. Strategisch onderhandelen • De regisseur op het zorginhoudelijke terrein van de ketenzorg behoeft niet per definitie ook de regisseur op het financieel en juridische terrein te zijn • VWS heeft altijd ingezet op een échte multidisciplinaire zorggroep als enig of hoofdaannemer voor ketenzorg • De huisartsen moeten er voor waken dat zij het verwijt dat zorgverzekeraars wordt gemaakt, namelijk het realiseren van een zo goedkoop mogelijke zorginkoop, op hun bord krijgen • In 2006 kregen de zorgverzekeraars van VWS het stuur in handen. Goed beschouwd geven VWS en de zorgverzekeraars (tijdelijk?) het stuur in handen van de professionals op het terrein van de chronische ziekten

19. Conclusies & aanbevelingen • Heb oog voor het belang van strategisch onderhandelen • Geef de patiënt in het organisatiemodel van de zorgketen een positie op het terrein van de zorgkwaliteit en dienstverlening; dat kan variëren van adviesrecht tot instemmings/vetorecht • Zorg voor een goede onderhandelingspositie; zowel binnen de keten als buiten de keten • De algemene wens is te komen tot kleinschalige, wijkgerichte, multidisciplinaire samenwerking met en rondom de patiënt, met aandacht voor preventie, welzijn en wonen

20. Conclusies & aanbevelingen • Wacht niet op nieuwe initiatieven of beleidsontwikkelingen van zorgverzekeraars en VWS, maar wees proactief! • U krijgt de kans om als professional gezamenlijk inhoud te geven aan ketenzorg, trek samen op en heb oog voor het algemene belang!! • Groei in de samenwerking, groei in het organisatiemodel en groei in de rechtsvormkeuze! SUCCES!!