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Reflux gastro- oesophagien et toux chronique de l’adulte

Reflux gastro- oesophagien et toux chronique de l’adulte. Prise en charge diagnostique et thérapeutique. JP Galmiche, Nantes, France. Symptomatic Syndromes. Proposed Association. Sinusitis Pulmonary fibrosis Pharyngitis Recurrent otitis media. Typical reflux syndrome

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Reflux gastro- oesophagien et toux chronique de l’adulte

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Presentation Transcript

  1. Reflux gastro-oesophagien et touxchronique de l’adulte Prise en charge diagnostique et thérapeutique JP Galmiche,Nantes, France

  2. Symptomatic Syndromes Proposed Association Sinusitis Pulmonary fibrosis Pharyngitis Recurrent otitis media Typical reflux syndrome Reflux chest pain syndrome Le reflux gastro-oesophagien (RGO)Unemaladie à large “spectre” Esophageal Syndromes Extra-esophageal Syndromes Established Association Syndromes with Esophageal Injury Reflux cough Reflux laryngitis Reflux asthma Reflux dental erosions Reflux esophagitis Reflux stricture Barrett's esophagus Adenocarcinoma Vakil et al Am J Gastroenterol (2006)

  3. Prévalence des manifestations extra-oesophagiennes au cours du RGO typique (The proGERDstudy) Jaspersen et al Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1515-20

  4. Causes de toux chronique Causes (%) PND= post nasal drip Irwin et al Am RevResp Dis 1990; 141: 640-7

  5. Chroniccough (8 weeks) Not on angiotensin-converting enzyme inhibitor Not a presentsmoker or exposed to otherenvironmental irritants Chestradiographis normal (or near normal) Symptomaticasthma has been ruled out * Post nasal drip syndrome due to rhinosinus has been ruled out * Eosinophilicbronchitis has been ruled out * Quand faut-il suspecter le rôle d’un reflux en présence d’une toux chronique ? * by appropriate tests and treatments Irwin and Richter Am J Gastroenterol (2000)

  6. Le diagnostic du RGO et la démonstration du lien de causalité avec la toux • Symptômes typiques (pyrosis, régurgitations)…mais souvent absents en cas de manifestations respiratoires! • Réponse à un traitement anti-secrétoire (IPP) • Test IPP ou traitement empirique ? • Test IPP peu spécifique • Présence d’une oesophagite érosive • pH-métrie pathologique • Exposition acide oesophagienne anormale (temps <pH4) • Corrélation temporelle symptômes/reflux statistiquement significative

  7. Environ 1/3 des malades atteints de toux chronique auraient une association temporelle significative entre symptômes respiratoires et épisodes de reflux acide La recherched’une relation temporelle entre symptômes et épisodes de reflux cough cough

  8. Bolus gazeuxImpédanceélevée 1 Impédance = Conductivité Impédance-métrie : principe Bolus liquide  Impédance basse

  9. Acid Reflux Non acid Reflux 6 4 pH 2 0 W La combinaison pH/impédance permet de détecter tous les épisodes de reflux

  10. Ambulatory 24hs pH- impedance sw sw sw sw Impedance 1 3 k Impedance 2 3 k Impedance 3 3 k Impedance 4 3 k 7 pH esophagus 4 1 10s 10s 10s Acid reflux Weakly acidic reflux Weakly alkaline reflux

  11. Fautil faire la pH-impédancemétrie SANS ou SOUS traitement? N = 30 SAP + SAP - No symptoms 35 30 25 20 Number of subjects 15 10 5 0 Off PPI On PPI Hemmink et al, 2008

  12. Ambulatory 24hs pH- impedance- manometry

  13. Ambulatory 24hs pH- impedance- manometry 100 patients with chronic cough more than 8 weeks after exclusion of • Allergies • smoking • post infectious • ACE inhibitor • Cancer • Post NasalDrip • Asthma Manometry Impedance pH pH Blondeau et al Aliment Pharmacol Ther(2007)

  14. Ambulatory 24hs pH- impedance-manometry Weakly acidic Reflux Cough 1 A 7440.93 S 5576.54 2 A 2697.40 S 796.22 3 A 5086.31 S 1484.97 Impedance 4 A 2660.49 S 796.91 5 A 1782.45 S 817.31 6 A 1769.27 S 354.59 7 9 A -15.00 pH S 21.46 1 7 10 A -10.00 S 14.29 1 11 A 181.00 S 34.80 12 A 27.00 S 10.73 Manometry 14 A 6.78 S 2.03 15 A 5.08 S 2.09 Cough 82 sec Weakly acidic reflux (pH 5.6)

  15. Ambulatory 24hs pH- impedance-manometry Cough Reflux A 2717.33 1 S 1888.20 A 1396.51 2 S 1452.35 A 2102.08 3 Impedance S 1110.11 A 3581.60 4 S 1290.53 A 2204.62 5 S 1032.52 A 2390.17 6 S 1513.76 7 pH A 6.95 7 S 3.09 1 7 A 1970.24 8 1 S 3124.29 A 6.00 9 S 37.17 Manometry A -6.00 10 S 37.17 A 56.00 11 S 37.17 A -10.00 12 S 37.17 Weakly acidic reflux Cough 0.8 sec

  16. Association toux et reflux Total Number of cough episodes = 647 Reflux cough n=97 Weakly acidic Cough associated with reflux acid Cough reflux Cough not associated with reflux

  17. Micro-aspiration (25 à 50% des épisodes de reflux atteignent l’œsophage proximal) Réflexe vago-vagal (stimulation des récepteurs acido sensibles de l’oesophage) Reflux secondaire au trouble respiratoire lui même (asthme, toux) Mécanismes des manifestations respiratoires du RGO

  18. Pepsinedans le liquide de lavagebroncho-alveolaire P = 0.034 Pepsin Sensitivity and Specificity 2500 1500 • 63% sensitivity; 92% specificity if reflux in distal esophagus2 • 75% sensitivity; 91% specificity if reflux in the proximal esophagus2 500 Pepsin in BAL (ng/mL)1 200 100 0 Pepsin Shortcomings Reflux index proximal < 2% Reflux index proximal ≥ 2% • Assays based on proteolytic activity and antigenic properties3 • Proteolytic activity is better at pH < 2, may be difficult to detect in lung • Secreted in lung? r = 0.51 P < 0.0001 Pepsin in BAL fluid (ng/mL)1 1Starosta V, et al. Chest. 2007;132:1557-1564. 2Potluri S, et al. Dig Dis Sci. 2003;48:1813-1817. 3Farrell S, et al. J Pediatr Surg. 2006;41:289-293. 0 25 50 125 75 100 150 175 Number of proximal reflux episodes

  19. Mécanismeréflexevago-vagalsemble plus important que les phénomènes de microaspiration Corrélation avec les reflux de l’oesophage distal plus forte que pour ceux de l’oesophage proximal La perfusion acide de l’oesophage distal augmente la fréquence de la toux chez certains patients L’anesthésie locale de l’oesophage distal supprime la touxinduite par la perfusion acide L’inhalation d’un anticholiergiqueabolitégalement les effets de la perfusion acide Mécanismes de la toux associée au RGO

  20. ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ No TreatmentResponse (%) Comment ___________________________________________________________________ Irwin 28 Metoclopramide 100 average 6 months and/or H2Ra to respond Fitzgerald 20 antacids,H2Ra 70 after 3 months metoclopramide Waring 25 H2Ra /PPI 80 Smyrnios 20 H2-Ra+ Prokinetic 97 Vaezi 11 H2-Ra or omep 100 Fastestresponsewith PPI (2 months) ___________________________________________________________________ Le traitement du RGO peut-il améliorer la toux? Irwin and Richter Am J Gastroenterol 2000 (supp)

  21. ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ No TreatmentResponse (%) Comment ___________________________________________________________________ Irwin 28 Metoclopramide 100 average 6 months and/or H2Ra to respond Fitzgerald 20 antacids,H2Ra 70 after 3 months metoclopramide Waring 25 H2Ra /PPI 80 Smyrnios 20 H2-Ra+ Prokinetic 97 Vaezi 11 H2-Ra or omep 100 Fastestresponsewith PPI (2 months) ___________________________________________________________________ Le traitement du RGO peut-il améliorer la toux? Très faible niveau de preuve ! Irwin and Richter Am J Gastroenterol 2000 (supp)

  22. Outcome n Author* Study design Response Uncontrolled (prospective) Cough score 12 2.5** 51% complete 31% partial 133 Allen 1998 Uncontrolled (Cough, wheeze, pneumonia) 100% (If normal motility) DeMeester 1990 17 Global assess Giudicelli 1990 Uncontrolled (asthma or cough) 85% (If responded to H2RA) 13 Global assess Uncontrolled (prospective) Ekstrom 1989 Symptom score 1.5 0.81** 18% daytime 45% nighttime 11 Traitement chirurgical de la touxassociée au RGO **P < 0.001

  23. Outcome n Author* Study design Response Uncontrolled (prospective) Cough score 12 2.5** 51% complete 31% partial 133 Allen 1998 Uncontrolled (Cough, wheeze, pneumonia) 100% (If normal motility) DeMeester 1990 17 Global assess Giudicelli 1990 Uncontrolled (asthma or cough) 85% (If responded to H2RA) 13 Global assess Uncontrolled (prospective) Ekstrom 1989 Symptom score 1.5 0.81** 18% daytime 45% nighttime 11 Traitement chirurgical de la touxassociée au RGO Très faible niveau de preuve ! **P < 0.001

  24. Revue Cochrane des essais contrôlés randomisés toux/RGO • 13 essais (3 pédiatriques) • Méta-analyse possible pour 6 seulement (IPP) • Analyse en ITT des IPP versus placebo (2 à 3 mois) • Résultats « mitigés » • Pas de différence significative sur la disparition de la toux (OR=0.45 – 0.19-1.15) • Diminution des scores de toux dans les essais en cross-over • Existence d’un sous groupe répondeur ? Chang et al Cochrane Database Syst Rev (2006)

  25. The efficacy of PPIs for laryngeal symptoms attributed to GERD: a meta-analysis Gatta et al Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:385-92

  26. TOUX CHRONIQUE stratégie empirique Traitement IPP Investigations pH-(impedance) métrie Ou Disparition Symptômes Symptômes persistent Stop IPP Pas de rechute Rechute Considérer Traitement continu IPP Ou chirurgie anti-reflux Galmiche et al Aliment Pharmacol Ther (2008)

  27. TOUX CHRONIQUE stratégie empirique Traitement IPP Arrêt éventuel traitement pH-(impédance) métrie Ou Disparition Symptômes Symptômes persistent Reflux Pas de Reflux Stop IPP Traitement IPP Autre cause Refaire les examens Pas de rechute Rechute Disparition des symptômes Symptômes persistent pH (impédance) métrie Sous traitement Stop IPP Considérer Traitement continu IPP Ou chirurgie anti-reflux Pas de reflux Reflux Adapter le traitement

  28. Endoscopie souvent normale en cas de toux chronique La seule constatation d’une pH-métrie pathologique n’est pas suffisante pour affirmer la responsabilité du reflux dans la pathogénie de la toux Le Test IPP n’est pas spécifique mais un traitement empirique (IPP double dose 3 mois) est sans doute acceptable et coût/efficace en première intention La pH-impédancemétrie permet l’identification des patients chez lesquels un reflux (acide ou non-acide) est associé à la toux et pourrait améliorer la sélection des patients répondeurs a un traitement anti-reflux Toux et reflux gastro-oesophagien

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