Vyšetrenie magnetickou rezonanciou a SM - odporúčaný protokol vyšetrovania v diagnostike a monitoringu liečby

1. Vyšetrenie magnetickou rezonanciou a SM- odporúčaný protokol vyšetrovania v diagnostike a monitoringu liečby Daňová, M., Belan,V., MR Prešov s.r.o. Rádiodiagnostická klinika Bratislava Nemocnica akad. L. Dérera II. Škola sclerosis multiplex, 8. – 10. apríl 2010 VYSOKÉ TATRY

2. Úloha MR Urýchľuje diagnostiku SM - kombinácia symptómov a MR nálezu Prispieva k pochopeniu patofyziológie SM Monitorovanie efektu liečby, rozhodovanie o ukončení, resp. zmene liečby

3. Konvenčné MR V 95 % pozitívna u pacientov s klinicky def. SM Charakteristika SM lézií: lokalizácia, morfológia, intenzita signálu, postkontrastné správanie Lokalizácia: BH -85% periventrikulárne, CC, 50-90% callososeptálne rozhranie, supra/infratentoriálne Enhancement: prstencovitý, homogénny, čiastočný Atypické: napod. TU, autoimúnna vaskulitída

4. SM - T2 a TIRM, periventrikulárne T2 TIRM

5. SM lézie periventrikulárne, U vlákna T2 T2 PD

6. Dawson. prsty a lézie v CC T2 T2 T2

7. Infratentoriálne lézie T2 FLAIR

8. Postkontrastné T1 aktívne sú hyperintenzívne • porušená HEB • môžu byť: • solídne (čerstvé ložiská) • prstencovité (staršie) • nekompletný prstenec • (chron. progresia)

9. Tumoriformná SM T2

10. Konvenčné MR MR: optická neuritída u  50%, vyšetrenie s Gd Postihnutie miechy: samostatne u 25% pacientov, krčná > ako hrudná, multifokálne a asymetrické, väčšina - lézie v mozgu aj miecha

11. SM lézie v mieche T2 T2 FLAIR T2 FLAIR

12. Diagnostické protokoly Paty 1988 Fazekas 1988 Barkhof 1997 McDonald2001/5 Swanton/MAGNIMS2006-10

13. Diagnostické protokoly Paty3 lézie BH : 1 PV Fazekas3 lézie BH: (2/3) PV  5mm  infraten. Barkhof(3/4) 1 Gd; 1 juxtacortical; 3 PV; 1 infratentoriel McDonald(3/4) 1 Gd alebo 9 lézií ; 3 PV; 1 juxtacortical; 1 infratent/miechaGd + 3 m po ataku T2 lézia 30 dní po klinike

14. Cieľ diagnostických protokolov PatyPredikciakonverziesusp.definitívnaSM FazekasOdlíšenie náhodný MR nálezu SM BarkhofPredikcia prechoduCIS definitívnaSM McDonaldPredikcia prechodu CIS definitívnaSM

15. Diagnostika MS - ECR 2010 No single clinical feature or test is sufficient Diagnostiké kritéria Diseminácia v priestore Diseminácia v čase Rozumné vylúčenie alternatív TA YousryUpdate on MRI DiagnosticCriteria ECR 2010 Viedeň

16. Diseminácia v priestore Minimálny počet: Paty, Fazekas 3 McDonald 9 Swanton/MAGNIMS 2 Lokalizácia: Periventrik., juxtacort., infratentorial, miecha TA YousryUpdate on MRI DiagnosticCriteria ECR 2010 Viedeň

17. Diseminácia v čase McDonald 20011 T2/Gd ≥ 3m po vyš. McDonald 20051 Gd ≥ 3m po kl. ataku v inej lok. 1T2 ≥ 30d po kl.at. Swanton 20061 T2 pri ďalšom vyš. Rovira 2009 DIS+1 Gd (1 scan)

18. Diseminácia v čase baselinefollow-up F Barkhof

19. Diseminácia v čase baselinefollow-up F Barkhof

20. 2005 McDonald MRI criteria for MS in CIS patients (both dissemination in space and time are required) Dissemination in space*: 3 of the following 1 Gd+ lesion or 9 T2 (if no Gd+ lesion) At least 1 infratentorial lesion At least 1 juxtacortical lesion At least 3 periventricular lesions Dissemination in time: Gd+ lesion at least 3 months after onset of attack, not at site of initial clinical event New T2 lesion at any time compared to MRI done at least 30 days after onset of initial clinical event Note: Spinal cord lesion equivalent to brain infratentorial lesion Gd+ cord lesions equivalent to a Gd+ brain lesion T2 cord lesions can contribute to total T2 lesion count *An alternative DIS criterion is having 2 T2 lesions and CSF oligoclonal bands Polman et al, Ann Neurol, 2005

21. Konverzia do CIS Montalban Neurology 10

22. MAGNIMS MRI kritéria Diseminácia v priestore 2 lézie: 1 v 2 lokalizáciách Periventricular, juxtacortical, infratentorial, miecha Diseminácia v čase Prvotné vyš. súčasne enhancing & non-enhancing lézie Ďalšie vyš. nové T2 lézie/Gd+ lézia Highly specific for clinically definite MS in typical CIS Swanton et al Lancet Neurology 2007 Rovira et al Arch Neurol 2009 Montalban et al Neurology 2010

23. Conversion of CIS

24. MAGNIMS Amsterdam F. Barkhof, C. Polman Barcelona X. Montalban, A. Rovira Basel L. Kappos Copenhagen J. Frederiksen Graz F. Fazekas London D. Miller, T. Yousry Milan M. Filippi, M. Rocca Oxford J. Palace Siena N. De Stefano MAGNIMS Structure www.magnims.eu 9 European centres

25. MAGNIMS MAGNIMS Magnetic Resonance Network in MS www.magnims.eu • European network of clinical academics • Common interest in the study of MS with MRI • Intellectual independence (funding) • Aims: • To perform collaborative research in MS using MRI • To develop and publish authoritative reviews and consensus guidelines • To stimulate exchange of young researchers across European MS centers Àlex Rovira,State of the Art Symposium'Multiple sclerosis update‚ ECR Viedeň 2010

26. Patogenéza Demyelination Gliosis Axonal loss Inflammation Porušenie HEB pri SM vedie k štrukturálnym a funkčým zmenám v CNS - inflamácia, demyelinizácia, axonálna strata, glióza MR 1. zachytí dôsledky porušenia HEB 2. sledovanie účinku liekov prvej voľby (DMD-s)

27. MR a prognóza SM U jedinca nemôže byť založená len na MR náleze !!! Klinika/MR paradox? Chyby v klinickom a MR hodnotení Dvojitá úloha imunit. systému: deštrukcia a reparácia Úloha neurodegeneratívneho procesu Postihnutie bielej hmoty s normálnym MR obrazom Nedetekovaná patológia šedej hmoty Pridružené poškodenia

28. Strata axónov - black holes, atrofia T1 T2

29. Nekonvenčné MRI Magnetization transfer imaging (MTI) Diffusion tensor imaging (DTI) MR spectroskopia (1H-MRS) poskytujú detailnejší pohľad na mikroštrukturálne zmeny v mozgovom tkanive u pacientov s SM (CIS) a súčasne predstavujú väčší zdroj informácií k prognóze vývoja SM a tiež aj jej reakciu na použitú terapiu

30. 1H-MR spectroskopy Kvantifikuje metabolické zmeny v léziích a normálnom tkanive šedej a bielej hmoty u pacientov s CIS/definitívna SM Metabolity: t NAA - marker neuronálnej viability Myo-inositol - mIns - marker gliálnej bunkovej aktivity

31. DIR- double iversion recovery SM ochorenie –tradične ochorenie bielej hmoty - vysoká senzitivita na fokálne a difúzne postihnutie v bielej hmote Patologické štúdie – aj šedá hmota postihnutá, klinika telesné postihnutie, kognitívne funkcie, epilepsia Konvenčné MRI techniky-nízka senzitivita na lézie cortexu Citlivé – DIR – môže simultánne potlačiť bielu hmotu a CSF, alebo šedú hmotu a CSF Wattjes, L,Doubleinversion Recovery Brain Imaging at 3T : Diagnostic value in detection of MS , AJNR, jan. 2007

32. SM lézie v šedej hmote,juxtakortikálne a Š/B hmota

33. DIR - difúzne  signál v gyrus cinguli- aj u zdravých – artefakt !!

34. MR technika MR - široko používaná pre diagnostiku a sledovanie pacientov s SM Nové sekvencie a protokoly na optimálne využitie MR v klinickej praxi & odlišné v centrách - nutná štandardizácia protokolov Aktualizované odporúčania týkajúce sa používania MR v MS na základe preskúmania dôkazov a osobných skúseností odborníkov v rádiologii a neurológii Lovblad, Anzalone, Dorfler AJNR Am J Neuroradiology, dec. 17, 2009,

35. Summary of expert meeting recommendations1. Diagnostika & monitoring Odlíšenie diagnostiky od monitorovania liečby SM Dôležitosť MR s podaním k.l. vylúči alternatívne diagnózy a charakterizuje disemináciu v priestore a čase podľa revidovaných McDonald. kr. Lovblad, Anzalone, Dorfler AJNR Am J Neuroradiology, dec. 17, 2009,

36. 2. PARADOX Klinika & MR nález MR obraz v súčasnosti nedokáže jednoznačne predpovedať možný klinický vývoj u pacienta Klinické rozhodovania by nemali byť založené samostatne len na prítomnosti lézii pri MR vyšetrení Lovblad, Anzalone, Dorfler AJNR Am J Neuroradiology, dec. 17, 2009,

37. 3. Dôležitosť McDonaldových kritérií Štandardizované protokoly by mali byť všeobecne prijaté na základe revidovaných McDonaldových kritérií Nutná široká komunikácia rádiológov a neurológov na kongresoch a vzdelávacích akciách McDonaldove kritéria modifikovať na východnú populáciu Lovblad, Anzalone, Dorfler AJNR Am J Neuroradiology, dec. 17, 2009,

38. 4.MR zobrazenie mozgu&miechy Nespinálne prejavy: MR mozgu, ak dostatočný počet lézií na dissemináciu v priestore - ukončíme vyšetrenie, ak negat. - potom MR miechy Spinálne prejavy: MR miechy (na vylúčenie iných dg.) - ak SM susp. - potom MR mozgu Lovblad, Anzalone, Dorfler AJNR Am J Neuroradiology, dec. 17, 2009,

39. 5. Zjednodušený štandardný protokol dual - echo a FLAIR Axial. celým mozgom (lézie ŠH) natív. dual echo alebo FLAIR Sag. (corpus callosum) T1 natív a T1 + Gd DW (odlíšenie iných dg) MR prístroj najmenej 1 T Použitie špec. bodov na získanie rovnakých rezov Gd - používať pri všetkých diagnostických vyš.. Štandardná dávka 0.1 mmol/ kg k.l. Niektoré k.l. oneskorený enhancement Výber k.l. s vysokou signálovou intenzitou, ale aj bezpečnosťou!!!

40. Blízka budúcnosť? Konvenčné MRI - nízka senzitivita lézií v šedej hmote, difúzne postihnutie bielej hmoty, prognóza, Zvýšenie špecificity a senzitivity: 1. použitie nových k.l. (malé nano častice, high molaragents) 2. techniky: MR spectroskopia,DW, DTI, perfúzne MR, testovanie permeability BBB, DIR, PSIR

41. Záver Dôležitá je skorá diagnostika MR kritéria predvídajúprechod CIS to CDMS Guidelines môžu pomôcť, ale musia byť zohľadnené súvislosti The diagnosis of MS remains a partly subjectiveand a partly objective process TA YousryUpdate on MRI DiagnosticCriteria ECR 2010 Viedeň

42. Ďakujem za pozornosť II. Škola sclerosis multiplex, 8. – 10. apríl 2010 VYSOKÉ TATRY