TAMAMLANMAMIŞ EVLİLİK (UNCONSUMMATED MARRIAGE)

1. TAMAMLANMAMIŞ EVLİLİK(UNCONSUMMATED MARRIAGE) Özay Özdemir Acıbadem Sağlık Grubu Psikiyatri Bölümü İSTANBUL

2. Tamamlanmamış Evlilik (Unconsummated Marriage) Bir çiftin herhangi bir fiziksel ya da psikolojik nedene bağlı olarak cinsel birleşmeyi gerçekleştiremeMESİ. HS KAPLAN

3. Kadınlarda: Vajina sorunları -vajinal agenezi ve diğ.doğumsal genital boz. -pelvik ve karın içi tümörler -vajina içinde yabancı cisim -uterus prolapsusu Ağrılı jinekolojik durum: -atrofik vajinit -enfekte bartolin kisti -vajinal enfeksiyonlar -pelvik inflamatuar hastalık -genital alerji ve irritasyon -endometriozis -enfekte spiral Diğer ağrılı ve tıkayıcı durumlar -ağır iskelet/pelvis deformitesi -spazm/istemsiz hareketler (nörolojik) -obezite Erkeklerde: Yetersiz penis -doğumsal anomaliler -kaza/cerrahi kayıp, zarar -penis deformiteleri: bant, hipospadias.. -organik kökenli ED Ağrılı ürolojik durumlar -penis enfeksiyonları (herpes..) -genital alerji/irritasyon -testis tümörü/infeksiyonu -herni Diğer tıbbi durumlar -ağır iskelet/pelvis deformitesi -artrit -nörolojik (kesi, hast) -obezite Tamamlanmamış Evlilik-Etiyoloji fiziksel nedenler

4. Kadınlar: vajinismus disparoni cinsel isteksizlik fobik kaçınma partnere ambivalans/red biliçdışı çatışma (cinsellik, annelik, gebelik, doğum..) psikotik hezeyan Erkekler: -ED (özellikle girişte) -Erken boşalma -performans anksiyetesi -disparoni -cinsel isteksizlik -fobik kaçınma -partnere ambivalans -bilinçdışı çatışma (cinsellik, babalık, gebelik, partnere zarar verme..) -patolojik pasiflik -psikotik hezeyan (dişli vajina) -zeka geriliği Tamamlanmamış Evlilik-Etiyoloji

5. Tamamlanmamış Evlilik-Etiyoloji • Çift -cinsel beceride yetersizlik -bilgi eksikliği -nörotik etkileşim: güç çatışması, anlaşmazlıklar (hayal kırıklığı), karşılıklı aile aktarımları -uyumsuz cinsel fanteziler -uyumsuz evlilik -alkol/madde kullanımına bağlı ilişki sorunları

6. Neden hala bakiresiniz?(Blazer 1964) • İlk ilişkide acı yaşama korkusu %20.3 • Cinsellik pis ve ayıplanacak bir şey %17.8 • Kocanın sertleşme sorunu %11.7 • Gebe kalma korkusu %10.2 • “Vajinam küçük beden” %8.2 • Cinsel organın yerini bilememe %5.2 • Kadın partner tercihi %5.2

7. Neden hala bakiresiniz?(Blazer 1964) • Kocaya itaat aşağılanmadır %3 • Penisten aşırı tiksinti %4.6 • Gebelik olmazsa ilişki anlamsız %3.9 • Kontrasepsiyona karşı isteksiz %3.3 • Erkeklere karşı genel isteksiz %3 • Kocasının yalnızca annesi olma arzusu %1.4 • Kocanın penisine zarar verme korkusu %1.2 • Semen korkusu %.9

8. Sınıflandırma • 1980’li yıllara gelene dek yapılan yayınlarda TE vajinismus kavramıyla eş tutulmuş • Birçok araştırmada olgular kadınlardan ibaret • HS Kaplan cinsel sorunlar içinde TE’yi ayrı bir ana başlık olarak sınıflandırmış. Vajinismusa ise “psikoseksüel işlev bozuklukları” ana başlığının altında “cinsel ağrı ve kas spazmıyla ilgili bozukluklar” alt başlığı içinde yer vermiştir.

9. Passini (1992) “Tamamlanmamış evlilik sorununu iki kategori içinde ele alan (erkek ve kadın kaynaklı) sınıflandırma sistemi geçerli olamaz, çünkü bu olguların %75’inde tanı ve terapide temel etken ÇİFTİN DİNAMİKLERİDİR.”

10. HS Kaplan (1983) “Birleşmeyi gerçekleştirememiş bir çifti değerlendirirken akılda tutulacak şey; patolojik olanın erkek ya da kadın değil aralarındaki İLİŞKİ olduğudur”.

11. TE, uyuma yönelik bir semptomdur Psikoseksüel gelişim aşamalarından kaynaklanan anksiyete en önemli etiyolojik etkendir.

12. Lomax-Simpson (1960) • TE izole bir semptom olmayıp, total bir kişilik problemidir.

13. Görülme sıklığı (prevalans) • Toplumda görülme sıklığına ilişkin istatiksel veri yok, tedavi kliniklerine başvuru oranlarına göre tahminler var. • Sıklığı belirlemek zor, çünkü: 1.İlişkide başarısızlık duygusu başvurularda aşırı gönülsüzlüğe neden oluyor (Duddle, 1976). 2.Tanı ve tedavideki zorluklar

14. Tedavi kliniklerinde görülme oranı:iki örnek • %24(Özdemir Ö,Şimşek F, İncesu C ve ark., 2005) • %2(Gindin&Resnikoff, 2002)

15. Kadın sorunları daha sık(Özdemir Ö,Şimşek F, İncesu C ve ark., 2005) • Kadınlar %67 • Erkekler %7 • Çift %26

16. Erkekler: Sertleşme boz. %57 Erken boşalma %29 İsteksizlik %12 Aversiyon %1 Evlilik sorunu %1 Kadınlar: Vajinismus %99 İstek boz., evlilik sorunu %1 Etiyolojide en sık görülen: Vaginismus(Özdemir Ö,Şimşek F, İncesu C ve ark., 2005)

17. Batılı kaynaklarda TE oranı düşük Türkiye’de ve diğer bazı Doğu ülkelerinde son yıllarda yapılmış çalışmalarda hem EB ve vajinismus oranları batı ülkelerine kıyasla daha yüksektir hem de –rakamsal veriler olmamakla birlikte- TE’nin daha yaygın olduğu bildirilmektedir. (Hawton, 1982; Bancroft, Tyrer&Warner, 1982; Catalan, Hawton&Day, 1990; Simons&Carey, 2001; Tuğrul, Öztan&Kabakçı, 1993; Şimşek et al., 2003; Bhui, Herriot, Dein&Watson, 1994; Zargooshi, 2000; Nasım, 2003; Addar, 2004).

18. Batıda disparoni yaygın (Binik, Berkley & Samir, 1999) • Son yıllarda vaginismus ve disparoni tanıları arasındaki geçişler, farklılıklar sorgulanmaktadır (Binik, Berkley & Samir, 1999; de Kruiff ME, ter Kuile MM, Weijenborg PT, van Lankveld JJ.,2000). • Olasılık: ikisi arasındaki ayrım kültürel farklılıkların ya da cinsel özgürlüğün derecesine göre oluşmakta, cinsel özgürlük arttıkça vaginal penetration sağlanmakta ancak ilişki sırasında ağrı görülebilmektedir.

19. Notlar • Klinik gözlemlerimiz non-consummation primer nedeni kocada olduğunda bile çoğunlukla tedavi arayışında aktif olan tarafın kadın olduğu yönündedir. • Erkek kaynaklı TE çiftlerinde başvuru süresi daha uzun. • Olgularımızın yalnızca yarıya yakınında (52%) çiftin her iki üyesinin motivasyonu ile başvuru gerçekleşmiştir. • Çocuk isteğiyle başvurma oranı 7%.

20. Notlar 2 • Boşanma tehdidi ile başvuranların oranı da yalnız 1%. • Daha asertif kocalar bu durumu tolere etmez ve tedavi arayışı öncesinde zaten evliliği bitirir (Bancroft, 1989).

21. TE tedavisinde farklı yöntemler • Gindin & Resnikoff (2002): Intensive sexual therapy program • Zargooshi (2000): Intracorporeal Injection therapy • Kaplan HS (1976): Psikodinamik yönelimli cinsel terapi

22. Tedaviye katılım veya tedavi terk oranlarının terapistlerin tutumu kadar çiftlerin düzelmeye ne oranda hazır olduklarıyla da ilgilidir • Modern yaşam içinde kadınların ilişki içinde ve evliliğin geleceğinde artan aktiflikleri, geleneksel yaklaşımların, beklentilerin ve yaşam biçimlerinin değişmesiyle birlikte çiftlerin “bir an önce mutlaka penetrasyon olsun” isteklerinden vazgeçip daha çok haz yaşamaya yönelik bir yaşam tarzı sonucunu doğurmuştur. • Keza TE olgularının pek çoğunda “cinsel tatminin” son derece iyi olabildiği veya “tatminsizlik” düzeylerinin beklendiği gibi yüksek olmadığı bilinen bir gerçektir, hatta bu nedenle tedaviye başvuru süresinin uzadığı öne sürülmektedir (Duddle, 1976; Ward & Ogden, 1994; Tuğrul & Kabakçı, 1997).

23. Evlilik ne zaman tamamlanacak? • TE erkek kaynaklı olduğunda veya öyle olduğu ön yargısının varlığında, tersi duruma göre toplum ve/veya çift tarafından kabulü daha güç olmakta, genellikle bir krize yol açarak panik duygusu ile hareket etmektedirler (Gindin & Resnikoff, 2002). • Geleneksel yaşam biçimlerinin katı bir şekilde uygulandığı bazı ülkelerde uzmanlar kendilerini, belki de bu panik duygusunun bulaşmasıyla, çaresiz hissederek çiftleri bir an önce birleşmeye zorlamaktadır (Zargooshi, 2000).

24. Sır TE olgularının çoğunluğunun sorunlarını hiç kimseyle paylaşmadıkları bir “sır” şeklinde tanımlamalarıtipiktir ve pek çok çiftin ancak bu sır’ı ötekine açmaya hazır hissettikleri zaman başvurdukları veya tedaviye yanıt vererek düzeldikleri bilinmektedir.

25. Uygun yaklaşım • Değerlendirme: *bireysel öykü (aile öyküsü, anne babanın ilişkisi, anne baba ile ilişkileri) *çiftin öyküsü (ilişki/evlilik öyküsü, ilişki kurma tarzları, cinsel öykü) *İlk görüşme:çift sonra bireysel görüşmeler ve yeniden çift görüşme ile tedavi planının yapılması

26. Abraham (1956) • TE olguları için özellikle ilk görüşmelerde gösterilmesi gereken anlayış ve sabrın önemini vurgulamış • “ilk yapılması gereken şey: güvenlerini kazanmak ve iyi bir iş birliği” • kısa vadede çözüm sunan (?) cerrahi girişim, poliklinik veya evlilik danışma merkezleri, aşırı anksiyeteli olan bu hastalar için, çözüm olmaz • psikoterapistlerle birlikte diğer tıp disiplinlerinin ortak çalışmaları en uygun yoldur.

27. Ellison (1968) • TE tedavisinde “tatminkar bir cinsel uyumun oluşumu (the establishment of a satisfactory sexual adjustment)” kavramından söz etmiş: • teknik olarak consummation sağlanması yanında, gebelik korkuları, kontraseptif tekniklerin uygulanması ve partnerlerin cinsel güçlükleri gibi konular ele alınmalı • “İçgörü yönelimli ve davranışçı CT” uyguladığı TE olgularında başarılı birleşme ve cinsel uyumun düzeltilmesi ile kişiliklerinde olgunlaşma etkilerini gözlemlemiş.

28. Çocuklu TE’ler • Teknik olarak consummation sağlanmasının UM tedavisinde başarılı sonuç anlamına gelmediği daha önce vurgulanmıştır (Abraham, 1956; Ellison, 1968). • Klinik gözlemlerimiz yalnızca teknik olarak consummation sağlanan olguların kadın üyelerinin birçoğunda zamanla disparonia geliştiği yönündedir. • Keza, “birşekilde gebe kalıp normal yolla doğum yapıldığında vaginismus ortadan kalkar” düşüncesinde olan veya bu şekilde yönlendirilen, ancak doğum sonrası sorunu devam eden birçok hastamız bulunmaktadır (Çalışmamızda 7%). • Bramley ve ark. (1983), çalışmalarında: 7’si doğum, 3’ü düşükle sonlanmış, 10 penetrasyonsuz gebelik.

29. Sonuç • TE hem kişiler üzerinde hem de çift ilişkisinde fiziksel, psikolojik ve sosyal açıdan olumsuz sonuçlara yol açarak sağlıklı yaşamı önemli ölçüde etkileyen, ancak uygun bir şekilde ele alındığında tedavide başarı olasılığı yüksek olan bir sorundur. • TE olgularının çoğul disiplinli bir yaklaşımla ele alınması ve tedavide ekip işbirliğinin kurulması tedavi sonucunu olumlu yönde etkiler.

30. Altı yıllık evli; erkek 33 yaşında, lise mezunu, anne ve babası kendisi 17 yaşındayken boşanmışlar, 3 yaş küçük kız kardeş, ticaretle uğraşıyor. Kadın 32 yaşında, üniversite mezunu, lise öğretmeni, bir yaş küçük erkek kardeş II. ÇİFT

31. Başvuru yakınmaları • “Her şey evlenince oldu, ereksiyon sağlayamadım” • “Hissettiğim, istediğim zaman eşim istekli olmuyor, son dönemde bende istek aşırı az, ayda bir kez..” • “Sürekli deneme düşüncesi vardı” • “Hiç BİRLEŞME OLMADI”.

32. Yakınmaların Öyküsü • Arkadaşları aracılığıyla tanışmışlar. • 6 ay flört sonunda evlilik. • E: “Düğün çok sıkışık olduğum bir zamanda oldu, pasifliğimden bir şey diyemedim.” • Evlilik öncesi “bakirelik nedeniyle” birleşme girişimi yok,yüzeysel sevişme var: sorun tanımlanmadı. • İlk 3 ay kimseyle paylaşılmamış, sonra tedavi arayışı..

33. Tedavi öyküsü 1-Üroloji : USG, Papenj N; sildenafil ve AD? 2-Deneyimli seks terapisti ile 18 ay cinsel (çift) terapi: ED odaklı tedavi, zaman zaman düzelmeler, birleşme yok, evlilik çatışmaları, ilişkide sorunlar.. 3-Aile terapisi: 3 ay, ilişki daha az gergin. 4-Başka bir terapiste başvuru: Değerlendirme ve yönlendirme..

34. Cinsel öykü: Erkek • İlk cinsel ilişki 23 yaşında genel evde.. • Eşiyle tanışana kadar iki sevgili: “Bakirelik nedeniyle”yüzeysel sevişme. • Evlilik öncesi masturbasyon var,sonra yok, eş istemiyor(Mastürbasyon yapmasını aldatma olarak algılıyormuş).

35. Cinsel öykü: Kadın • Hiç masturbasyon yapmamış (Gerek duymamış). • Eşle ilişkiye dek hiç cinsel deneyimi olmamış. • Evlilik sonrası “her genç kadının yaşayacağı kadar” ilk gece korkusu.. • Süregiden bir korku, endişe ya da sevişme sırasında kasılma tanımlamadı.

36. Değerlendirme 1 • İlk görüşme: Erkek üye ile.. Cinsel istekte azalma Performans anksiyetesi (beceremeyeceğine ilişkin obsesif düşünceler, kompulsif penis kontrolleri) Depresif yakınmalar Sertleşme bozukluğu (Sertleşmeyi sağlamada ve sürdürmede güçlük) Azalmış cinsel istek TE ADDUB

37. Değerlendirme 2 • Çift görüşme: 2. Görüşme;çift. K ısrarla kendisinin herhangi bir sorunu olmadığını vurguladı. Vaj grubu: “Ben onlar gibi değilim.” Sık sık eşini suçlayıp yeterince çaba göstermediğini, çok pasif olduğunu, ailesinin etkisinde kaldığını söyledi. TE partneri (Penis hasedi +)

38. Tedavi planı 1-E: Antidepresan.. 2-TE tedavi programı • E: “Yalnız görüşmek iyi oldu, rahatladım” • K: narsisistik; kırılgan, paranoid özellikler, direnç hassasiyetle ele alınmalı, yavaş git..

39. İlk aşama • birleşme deneme ve serbest sevişme yasak.. • bir tarafın istekli olduğu ve diğerinin de eşlik etmeye gönüllü olduğuzamanlarda DO-I • Cinsel bilgi, mitler.. • Nefes, Kegel-I

40. İkinci görüşme • E: Genel anksiyetesi ilk görüşme sonrası oldukça az, tedaviye motive.. • K: E’in motivasyonu sevindiriyor (çünkü E şimdiye kadar çok isteksiz) • DO-I 3 kez yapılmış, E var..

41. 2.Aşama • DO-II • Gevşeme, Kegel-II • K: Hiç sorunu olmadığı, eşinin sorunu çözmesi gerektiği” şeklindeki tutumu, cinselliğe ilişkin kendisinin de eksiklikleri hatta zorluklarının olabileceği şeklinde DEĞİŞİYOR..

42. 3.Aşama • “Organla iletişim-kontrol” K: bu konuda ikna etmek başta zor... tedavide kendisinin de aktif olacağı, bunun için önce kendi bedenini keşfetmesi ve tanıması gerektiği.. Birleşme denemesi dahil olmak üzere bundan sonraki tüm aşamalarda kontrol kendisinde.. eşini yönlendirecek.. E: SS-I

43. Son Aşama: Birleşme ve sonrası • Kadın üstte olacak pozisyonda, kadın üyenin, hem penisin sertleşmesine yardımcı olması hem de parmak alıştırmalarında olduğu gibi, bu kez penisi vajina içine sokma çalışması.. • Kontrol tümüyle K’de. • Sonuç: BİRLEŞME(5.görüşmeden sonra, Telefonla bildirildi) • Arkası sonraki terapiye..

44. TE tedavi planı 1 I. Aşama: • Mitler hakkında konuşma; “erkekler cinsel eyleme her an hazır ve isteklidir” “Cinsel ilişkide aktif kadın kötü kadındır” “M kötü bir şeydir” “Kızlık zarı ile ilgili bilinenler” • Bilgilendirme: teorik • Nefes, Kegel-I • Duyumsal Odaklanma-I

47. TE tedavi planı 2 II.Aşama: • Duyumsal Odaklanma-II • Gevşeme, Kegel-II • Dirençler hakkında konuşma

48. TE tedavi planı 3 III.Aşama: “Organla iletişim-kontrol” Kadın: • Ayna (GÖR), dokunma (HİSSET), tutma (DÜŞÜN) • Parmak egzersizleri; tekli, ikili, üçlü, eşli. Erkek: • SS-I • Ortam düzenleme.