MEDICA Ţ IA ANTIHIPERTENSIV Ă

1. MEDICAŢIA ANTIHIPERTENSIVĂ

2. ANTIHIPERTENSIVE

4. Diuretice

5. Vasodilatatoare Antagonisti de serotonina

6. Selectia in trepte a antihipertensivelor (modificat dupa Opie 2001) • Optiunea clasica • Diuretic sau beta-blocant • Asocierea acestora • Vasodilatatoare • Compusi cu efect central • Noua abordare • Diuretic (doze mici) • Beta-blocant • Calciu-blocant • IEC • Blocanti ai receptorilor pentru AgII

7. Antihipertensive de prima alegere

8. Indicatiile si contraindicatiile antihipertensivelor de prima alegere

9. Indicaţiile şi contraindicaţiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)

10. Indicaţiile şi contraindicaţiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007) (2)

11. Indicaţiile şi contraindicaţiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007) (3)

12. Alegerea medicamentului antihipertensiv(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo sau comparative) Principalul beneficiar al tratamentului antihipertensiv – scăderea valorilor tensionale “per se” (practic independent de medicamentele utilizate) Totuşi: Diferitele clase de medicamente pot avea efecte diferite – pe termen lung – asupra unor grupe speciale de pacienţi. Antihipertensive din clase diferite produc efecte adverse diferite, în corelaţie cu reactivitatea individuală

13. Alegerea medicamentului antihipertensiv(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo sau comparative) (2) Exemple:

14. Alegerea medicamentului antihipertensiv(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo sau comparative) (3) Efortul de a alege prima clasă de antihipertensive este probabil depăşit de necesitatea de a utiliza 2 sau mai multe medicamente în asociere, pentru a atinge valoarea adecvată a tensiunii arteriale Alegerea medicamentului este influenţată de mulţi alţi factori: • Experienţa prealabilă a pacientului în utilizarea antihipertensivelor • Costul medicamentelor; acesta nu este prioritar în raport cu eficacitatea sau tolerabilitatea • Profilul riscurilor cardio-vasculaculare ale pacientului, prezenţa sau absenţa sau absenţa leziunilor în organele ţintă, boli cardio-vasculare, renale sau diabet • Preferinţa pacientului

15. IEC - Indicaţii • Insuficienţă cardiacă – toate formele • HTA, în special la pacienţii cu risc înalt şi diabetici • IMA, postinfarct cu disfuncţie de ventricul stâng • Nefropatie, în special la diabetici • Protecţie cardiovasculară

16. IEC – Efecte adverse • Tuse (uzual) • Hipotensiune (în caz de stenoza a arterei renale sau insuficienta cardiaca severa) • Deteriorarea functiei renale • Angioedem (rar, potential fatal) • Insuficienta renala (rara in prezenta stenozei de a.renala bilateral) • Hiperpotasemie (in insuficienta renala, in special cu diuretice care retin K) • Reactii cutanate (in special la captopril) Descrise la captopril: Tulburari de gust Neutropenie Proteinurie Leziuni orale (rar)

17. IEC şi blocanţi ai receptorilor de angiotensină Contraindicaţii • Sarcina (atentie speciala) • Insuficienta renala severa (creatinina – 2,5-3mg/100ml) • Hiperpotasemie • Stenoza bilaterala de a. renala • Hipotensiune preexsitenta • Stenoza aortica severa sau cardiomiopatie

18. Clasificarea antagonistilor de calciu utilizati ca antihipertensive

19. Selectia blocantelor de calciu in HTA asociata cu alte afectiuni

20. HTA plus Aritmie Atenţie la scăderea potasiului (ectopii ventriculare) Se recomandă: • Beta1-blocante • Verapamil, Diltiazem

21. HTA plus Afecţiuni cerebro-vasculare Se evită scăderea sub 160/100 mm Hg • Labetalol • Nitroprusiat Na perfuzie (creşterea p. intracraniene?) Prevenţia primara a AVC: IECA, calciu blocante, diuretice, alfa1-blocante Prevenţie secundară IECA, alfa1-blocante

22. HTA plus HVS HVS consecutivă acţiunii CA si angiotensinei II Antihipertensive cu efecte de regresie a HVS: • IEC • Blocanţi ai receptorilor angiotensinei II • Beta1-blocante • Beta1+alfa-blocante • Clonidină, α-metildopa

23. HTA plus Angina Pectorală • Calciu blocante cu efecte prelungite (nu generaţia I) • Beta-blocante • Nitraţi • IECA (inclusiv prevenţie secundară)

24. HTA plus Insuficienţă cardiacă • IECA • Scad mortalitatea cu 1/6 în IC • Scad morbiditatea corelată cu IC • Beta1-blocantele – scad mortalitatea cu 1/4

25. Antihipertensive în dislipidemie Se preferă medicamentele care: • Nu cresc LDL • Nu scad HDL • IECA • Calciu-blocante • Simpatolicele centrale • Alfa1-blocante Posibil HDL • Benzotiazepinele • Diuretice de ansă LDL, VLDL HDL nemodif. • Indapamid – nu modifică fracţiunile lipidice • Beta-blocantele – LDL nemodif, Scad HDL, Cresc LDL • Cele cu activ intrinsecă – fără modificări

26. HTA plus Boală arterială ischemică periferică • Scăderea suplimentară a TA – agravează ischemia periferică • IECA, • calciu blocante cu efecte prelungite • Alfa1-blocante – tolerate mai bine Diureticele – hemoconcentraţie Beta-blocantele – pot agrava ischemia

27. HTA plus Insuficienţă renală Scăderea TA la 130/85 mm Hg • Diureticele tiazidice sunt eficiente dacă FG > 30 ml/min* • Diureticele de ansă (FG până la 5 ml/min) • Diureticele care reţin K: atenţie la hiperpotasemie • Beta-blocantele adrenergice cu eliminare renală: scăderea dozei cu 25-30% • Calciu-blocante cu ajustarea dozelor • IECA • Controversat efectul protector renal • Reducerea dozelor corelat cu scăderea Cl creatininei • Creşterea iniţială a creatininei • Terapia asociată conţine diuretic *N = 125 ml/min

28. HTA plus Diabet * Tiazidice – doze mici (există rezerve pentru grup) ** Beta1-blocante cresc riscul hipoglicemiei Scad glicogenoliza, maschează tahicardia IECA – scad TA, microalbuminuria, nefropatia diabetică, rezistenţa la insulină în diabetul tip II, ameliorează utilizarea glucozei Calciu-blocante – scad microalbuminuria, nu influenţează toleranţa la glucoză

29. HTA în sarcină (TA > 170/110 mm Hg – pericol AVC sau eclampsie) I. Alfa-metildopa 250 mg x 2/zi – maxim 2g/zi I. Labetalol, prazosin, sulfat de magneziu I. Calciu-blocante : Nifedipina, Verapamil II. Beta-blocante (a-2-a alegere) Atenolol mx 100 mg/zi Metoprolol mx 200 mg/zi Acebutolol mx 400 mg/zi Efecte adverse în utilizarea de lungă durată asupra fătului Contraindicaţii – efecte toxice IECA si Blocanţi ai R AT – tulburări de creştere ale fătului, insuficienţă renală la făt Diuretice – reduc volumul plasmatic, alterează circulaţia placentară

30. Salutare ionele…felicitari pentru vasodilatatoare ;)

31. ASOCIERI ANTIHIPERTENSIVE • RECOMADABILE • Diuretice + betablocante • Diuretice + IEC • Calciu-blocante (dihidropiridine) + beta-blocante • Calciu-blocante + IEC • Alfa-blocante + beta-blocante Principiul: Sinergism – efecte pozitive (2 mecanisme diferite) Antagonism – efecte adverse • NERECOMANDABILE • Diuretice + Calciu-blocante – neoptimala • Verapamil sau Diltiazem + beta-blocant – risc de bradicardie, blocuri

32. Cauzele hipertensiunii refractare la tratamentul medicamentos • Cauză secundară neidentificată (insuficienţă renală, cauze endocrine) • Aderenţa slabă la tratament • Administrarea concomitentă de medicaţie antagonică (AINS, corticosteroizi etc) • Stil de viaţă neadecvat • Greutate corporală • Alimentaţie • Alcoolism • Supraîncărcare lichidiană • Terapie diuretică inadecvată • Insuficienţă renală progresivă • Ingestie exagerată de NaCl