CHU de Nantes

1. CHU de Nantes

2. Contexte institutionnel et légal V1 accréditationRapport Agence Nationale Accréditation et d’Évaluation en Santé/ANAES septembre 2002  Réserve 1 • Renforcer le respect du droit à l’information des patients et en assurer la traçabilité  Recommandation 3 • Renforcer et accélérer le plan d’action relatif au dossier patient  Recommandation 4 • Développer la culture de l’écrit au niveau de toutes les actions de coordination de la prise en charge du patient chu nantes

3. Contexte institutionnel et légal V2 certification Rapport Haute Autorité de Santé /H.A.S novembre 2006 Certification avec suivi • Assurer la prise en charge des urgences vitales en secteur de santé mentale, SSR et SLD • Garantir dans tous les services la conformité du circuit du médicament  • Rapport de suivi dans un délai de 12 mois chu nantes

4. Contexte institutionnel et légal V2 certification Rapport Haute Autorité de Santé /H.A.S novembre 2006 Poursuivreladémarched’amélioration de la qualité : • Assurer la traçabilité de la prescription des contentions avec réévaluation régulière dans tous les services de court séjour • Mettre en place une organisation permettant de déterminer et d’inscrire dans le dossier le projet de vie individuel chu nantes

5. Contexte institutionnel et légal Les Programmes d’Amélioration de la Qualité • PAQ- Accueil et Respect des Droits de la Personne • PAQ- Circuit du médicament • PAQ- Urgences vitales • PAQ- Gestion documentaire • PAQ- Désinfection des dispositifs médicaux • PAQ- Dossier patient chu nantes

6. Contexte institutionnel et légal Le projet de Soin Le processus de soin consiste en la prise en charge du patient par une équipe pluriprofessionnelle, quelles que soient les circonstances de sa venue L’accueil Le diagnostic La prescription La réalisation du soin La sortie chu nantes

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8. Contexte institutionnel et légal Le dossier de soins Décret n°2004-802 du 29/07/2004 • Art 4311-3 (rôle propre infirmier) il est chargé de: « la conception, l’utilisation, et la gestion du dossierde soins infirmiers » Le Dossier Patient • Au CHU : validé par le CIM-DP • Charte de gestion du Dossier Patient chu nantes

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10. Dépôts des initiales des auteurs Recueil des données administratives Transmissions des informations / Choix du patient Synthèse de soins (entrée – sortie) Cible, Données, Actions, Résultats Transmission par cible Diagramme Observation médicale Prescription Surveillance Feuilles de suivi Contexte institutionnel et légal Le dossier de soins chu nantes

11. 72% des séjours HL, HO, HDT psychiatrie Parcours coordonné Le nom est présent dans 90% des séjours Complété et édité via clinicom, renseigné par les bureaux des admissions, données complétées au besoin dans l’unité chu nantes

12. 77% des dossiers 22% des dossiers X Feuille présente dans 80% des séjours Désignation de la personne de confiance : personne majeure (inadaptée pour mineurs) Personne à prévenir : peut être pré-renseignée lors de l’admission chu nantes

13. Dupont Marie IDE MDU Première initiale du Prénom suivi des deux premières initiales du Nom, si doublon choisir d’autres initiales (ex : les deux du prénom…) Chaque auteur est responsable de la conformité et de la lisibilité de son identification Pas de ligne blanche, dépôt valable pour le séjour sur l’ensemble des unités (dans ce cas, changement étiquette UF) Présente dans 96% des séjours chu nantes

14. 16% des dossiers ATTENTION aux abréviations équivoques Le motif d’hospitalisation doit être écrit en toutes lettres 30% des dossiers Couleur saumon chu nantes

15. 23% des dossiers 34% des dossiers 50% des dossiers chu nantes

16. Couleur bleue 22/03/07 XYZ 13h00 ABC chu nantes

17. Couleur verte ATTENTION: A n’utiliser que pour des situations complexes ou spécifiques nécessitant un suivi particulier Ce support intègre les écrits de tous les acteurs intervenant sur la cible définie chu nantes

18. Unicité du diagramme IDE - AS Définition : C’est un tableau de bord qui permetd’enregistrer chronologiquement la dispensation au patient des soins répétitifs (CHU 2004) chu nantes

19. Feuilles observation médicale initiale et synthèse chu nantes

20. Contexte institutionnel et légal Le dossier de soins • Trois feuilles de surveillance • Feuilles de suivi hydrique, alimentaire • Feuille de prescription médicale FPM (examen) • Feuille de prescription et d’administration médicamenteuse : FPAM sur 48 heures, 7 jours et 25 jours • Autres supports spécifiques : consultation d’annonce et plan cancer • Dossier de soins « hôpital de jour » en cours de validation chu nantes

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27. Contexte institutionnel et légal La traçabilité des écrits • Les critères de qualité • Lisibles • Indélébiles • Sans abréviation Les informationscentrées sur le patient • Pertinentes, nécessaires, utiles • Sans jugement de valeur • Respectueuses de la confidentialité chu nantes

28. Contexte institutionnel et légal La traçabilité des écrits Les écrits assurent la continuitéde la prise en charge Ils permettent de tracer l’efficacité des soins coordonnés Ce qui n’a pas été écrit est censé ne pas avoir été fait chu nantes

29. Contexte institutionnel et légal Traçabilité de l’information délivrée « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé » loi du 04/03/02 Ce devoir nous incombe, à nous, professionnels de santé, dans le cadre de nos compétences Nous nous devons de la tracer dans le dossier du patient et d’évaluer sa compréhension chu nantes

30. Contexte institutionnel et légal Droits des malades • Loi du 04 mars 2002 • relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé • Décret d’application du 29 avril 2002 • Loi du 22 avril 2005 • relative aux droits des malades et à la fin de vie chu nantes

31. Contexte institutionnel et légal Audits • 2003: 73% des unités pratiquaient les transmissions ciblées (69 unités auditées soit 345 dossiers) Résultats inégaux • 2005: 92 unités auditées soit 460 dossiers Résultats en nette progression 14 unités ont un niveau très satisfaisant (qualitatif) • 2006: audit dossier patient avant la V2 • 2007: Indice de Performance et d’Amélioration de la Qualité Hospitalière IPAQH • 2008: 116 unités seront auditées soit 560 dossiers chu nantes

32. Diaporama extrait du travail de la cellule de formateurs internes (novembre 2007) Myriam Brisson Gaëlle Le dréau chu nantes