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Recommandations 2008 pour la prise en charge de la tuberculose

Recommandations 2008 pour la prise en charge de la tuberculose. Pr J.C. GUERIN Hôpitaux du Nord Lyon. Tuberculose. Maladie du passé : taux de décès en Europe divisé par 100 en 2 siècles Maladie du présent : 1,7 milliard sont porteurs de BK Maladie du futur :

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Recommandations 2008 pour la prise en charge de la tuberculose

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  1. Recommandations 2008pour la prise en chargede la tuberculose Pr J.C. GUERIN Hôpitaux du Nord Lyon

  2. Tuberculose • Maladie du passé : taux de décès en Europe divisé par 100 en 2 siècles • Maladie du présent : 1,7 milliard sont porteurs de BK • Maladie du futur : • 30 millions de décès dans le monde dans les 10 prochaines années • 9 millions de nouveaux cas par an

  3. BK : Coloration de Ziehl

  4. BK : culture sur Lowenstein

  5. Généralités • Epidémiologiemondiale(OMS mars 2OO7) 8,5 millions de nouveaux cas /an dont 1,6 millions de décès En France : 5374 nouveaux cas en 2005 (stable depuis 5 ans) Après PIT risque de tuberculose maladie : 10% (chez l’immunocompétent) Probabilité d’infection au contact d’un patient contagieux :30 % (variable)

  6. epidemiologie • Incidence : France 10/100000 Ile de France 27/100000 • Caractéristique : homme ,40 ans ,origine étrangère ( 35%),VIH + (10%) • Résistance du bacille : mono .4%,multi . 1 %

  7. Pathogénie : nodules - infiltrats

  8. Pathogénie : caverne

  9. Pathogénie : cavernes

  10. Pathogénie : miliaire

  11. Circonstances de découverte d ’une primo-infection tuberculeuse • Pas de signe clinique, ni radiologique • PIT latente (virage de réaction tuberculinique) • signes cliniques : PIT patente • érythème noueux • kérato-conjonctivite phlycténulaire • symptômes généraux • symptômes respiratoires (rares) • adénopathies périphériques • latence totale( mais signes Rx )

  12. Tuberculose commune • Suite d ’une PIT inaperçue ou rechute d ’une tuberculose endogène • Manifestations aiguës • hémoptysies • épanchement pleural (masquant l ’atteinte pulmonaire) • pneumonie : température à 39°, point de côté, toux, expectoration sans action des AB • syndrome grippal : température élevée, myalgies, arthralgies, évolution traînante • bronchite aiguë, toux, expectoration

  13. Tuberculose commune • Manifestations chroniques • toux sèche, tenace • expectoration : muqueuse et mucopurulente • S.G. • Asthénie physique et psychique • amaigrissement • état sub fébrile • sueurs nocturnes

  14. Tuberculose commune • Examen systématique 30 % tuberculose latente. Plusieurs circonstances • entourage d ’un tuberculeux • cliché systématique

  15. Diagnostic

  16. DIAGNOSTIC : BACTERIOLOGIEmise en évidence de bacilles de la tuberculose (M.tuberculosis (BK) , bovis , africanum) Examen direct : expectorations dirigées , fibroscopie , tubage gastrique, Recherche de BAAR ( Ziehl ) Peu sensible Spécifique du «  genre «  mycobactérie uniquement Cultures (Lowenstein): Réponse de 2 à 8 semaines complétées par Antibiogramme

  17. DIAGNOSTIC : ANAPATH. • Prélèvements Ganglions ,bronches Granulome épithélioide, gigantocellulaire avec nécrose caséeuse centrale

  18. DIAGNOSTIC : RADIOLOGIE • Images de base nodules Infiltrats cavernes • Localisation Régions apicales et postérieures

  19. Nodules axillaires

  20. Infiltrat

  21. Caverne et nodules

  22. Miliaire

  23. Pleurésie

  24. DIAGNOSTIC : L’IDR • Technique: tubertest: intra dermique stricte 1 ml , lecture à 72 heures , positive si > 5 mm .Sensibilité 80% : faux négatifs :immunodépression, formes hyperactives .Spécificité 50% faux positifs: vaccination BCG, mycobactéries atypiques

  25. IDR : recommandations • Il n ’est pas recommandé de faire des IDR systématiques • L ’IDR est utile : • avant un BCG • dans l ’entourage d ’un patient • dans le bilan diagnostic d ’une tuberculose

  26. DIAGNOSTIC : QUANTIFERON • Depuis 2002 : Quantiferon : production d’interferon par les lymphocytes T stimulés par les AG du BK • Réponse positive uniquement en cas d’infection Sensibilité 90% Spécificité 99% • Devrait remplacer l’IDR mais : IDR : 1€ Quantiferon : 60€

  27. diagnostic: l’amplification génique • But : augmenter le nombre de copies d’acides aminés pour les détecter • Techniques : PCR (autres : LCR, TMA…) • Sensibilité : 90 % si microscopie + 50 % si microscopie – • Spécificité 97 % • Intérêt • si M+ distinction myc.Typique (A) • Si M- intérêt uniquement sur population ciblée (B)

  28. LE TRAITEMENT • Standard • Cas particuliers

  29. Le traitement de la tuberculose • Standard : 6 mois • 1ère phase : 2 mois HREZ • 2ème phase : 4 mois HR • si résistance INH à l ’antibiogramme • 2ème phase 7 mois R.E. • Si résistance au pyrazinamide • 2ème phase 9 mois H.R. • Si multirésistances • jamais moins de 3 médicaments • 12 mois de traitement

  30. Cas particuliers(1) • Si tuberculose et anti TNF (dans la PR) • traitement si séquelles et absence de traitement standard avant la mise sous anti TNF • si corticothérapie au long cours • augmentation de 30 à 50 % des corticoïdes et Tt.standard • les localisations • tuberculoses pleurale, péricardique, ganglionnaire : 6 mois • tuberculoses méningée,osseuse : 9 mois

  31. Cas particuliers (2) • Grossesse • traitement standard • vit K1 les 15 jours avant l ’accouchement • adjonction d ’une corticothérapie • péricardite, méningite, miliaire, tuberculome cérébral

  32. Cas particulier (3) • Cirrhotique Dose d’ INH divisée par deux • Sujet âgé Dose d’INH divisée par deux • Antécédents psychiatriques Pas d’INH

  33. Cas particulier (4) • Interruption de traitement Traitement reçu =80% : surveillance Traitement reçu <8O% si arrêt de moins de 3 mois reprise du traitement au moment de l’arrêt si arrêt de plus de 3 mois : traitement complet

  34. Quand modifier un traitement ? • Transaminases • x3 à 6 fois : arrêt PYR. • >6 fois : arrêt INH • hyperuricémie : • pas de modification • arthralgies : AINS, pas d ’arrêt de traitement

  35. LE BCG

  36. BCG POUVOIR PROTECTEUR • retrouvé de manière variable 50 % pour les formes simples , plus de 90% dans les formes graves (miliaires , méningites ) • Divergences entre les études • Durée de protection 15 ans • Pas d’impact sur l’incidence de la tuberculose

  37. EFFETS INDESIRABLES • Réactions locales (erreurs techniques) ulcérations,abcès ,nécrose • Réactions régionales :adénopathies suppurées (300 cas /an ,en France) • Généralisation : os, poumon,ORL … rares ,doivent faire chercher une immuno dépression

  38. BCG • Monovax retiré du marché au 1/1/06 seule reste la voie intra-dermique • Le caractère obligatoire est supprimé (11/07/07) • la vaccination chez le nourrisson est recommandée en cas de situation à fort risque de contagion (pays d’origine,habitat,ATCD familiaux) • La revaccination est supprimée y compris pour les professions de santé (30/O6/O6)

  39. LE BCG -Vaccin le plus utilisé au monde -En France couverture vaccinale à 6 ans : 95% -vaccination généralisée remplacée par des recommandations dans les populations à risques

  40. QUESTIONS/REPONSESCAS CLINIQUES

  41. Observation • Cet enfant de 8 ans, asymptomatique est vu dans le cadre d ’un bilan dans l ’entourage d ’un patient bacillifère. Son IDR est positive, sa Rx P est normale. • Q : Quand portez vous le diagnostic de tuberculose infection « latente » • R : • non vacciné par BCG : si IDR >10 mm • si IDR >5 lorsque contage étroit prouvé • vacciné par le BCG : si IDR >15 mm • si IDR >10 mm lorsque contage étroit prouvé

  42. Q : Lorsqu ’est posé le diagnosticd ’infection tuberculeuse latentequels examens faites vous ? • R : • pas de tubage gastrique • pas d ’amplification génique • Rx P : si douteuse TDM • pas de NF, CRP • pas de PL systématique

  43. Q : Quand traiter une tuberculose latente ? • R : traitement • lorsqu ’existe une immunodépression • systématiquement avant l ’âge de 2 ans • Si notion de virage récent (moins de 12 mois ) • si IDR > 15 mm • dans les situations à fort risque de contamination quelque soit l ’intensité de l ’IDR

  44. R : pas de traitement • IDR < 10 mm sans contact tuberculeux prouvé sauf si : « Immunodépression « virage récent (moins de un an ) certain

  45. Quel traitement ? • Association INH RIF. 3 mois ou INH seul 9 mois • pas de RIF. seule, ni RIF. PYR • Même traitement qu’une chimioprophylaxie

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