Řízená hypotenze NOVĚ

1. Řízená hypotenze NOVĚ Ivan Čundrle KARIM FN Brno LF MU Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

2. Korespondence Klowden versus Spahn Eliminating Blood Transfusion: What about Hypotensive Anesthesia? Anesthesiology, 1994, 2001, s.542 • bezpečnost • výtěžnost • kontraindikace • zkušenost • vigilance Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

3. Kontroverze Kleinschmidt,S.: Hat die kontrollierte Hypotension einen Stellenwert im Rahmen fremdblutsparender Verfahren? Anaesthesist, 50, 2004, 13, s.39 - 42 Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

4. Definice • Eckenhoff: farmakologicky navozené snížení krevního tlaku na hodnotu 50 - 60 mmHg středního arteriálního tlaku • polohování pacienta zvýšení operačního pole nad úroveň srdce – doplnění farmakologického účinku fyzikálním působením gravitace Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

5. Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

6. Cíle zabránění krvácení v operačním poli • usnadnění operačního výkonu (mikrochirurgie) • snížení peroperační krevní ztráty • omezení krevních náhrad Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

7. Indikace pro řízenou hypotenzi ORL • operace ve středouší Čundrle,I., et al.: Stressresponse to the Controlled Hypotension during the ENT Surgery Head and Neck Disease, 1, 1997, s.31 - 32 • operace nádorů, např. totální laryngectomie s blokovou resekcí Ústní a čelistní chirurgie • operace nádorů • osteotomie v oblasti obličejového skeletu Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

8. Indikace pro řízenou hypotenzi Ortopedie a traumatologie • náhrada těla obratle • osteosyntéza páteře a pánve • operace skoliózy Čundrle,I.: Die Einleintung der Hypotension waehrend der Skoliose Operation Beitr.Orthop.Traumatol., 30, 1986, s.552 Dastych, M., Čundrle,I.: Einfluss der kontrollierte Hypotension bei Wirbel Säulenoperationen auf die Nierenfunktion Anaesthesist, 39, 1990, s.231 - 235 • impingement syndrom • reimplantace TEP Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

9. Indikace pro řízenou hypotenzi Onkologická chirurgie • duodenopankreatektomie • abdominoperineální resekce rekta • radikální prostatektomie Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

10. Indikace pro řízenou hypotenzi Neurochirurgie • intrakraniální aneurysmata (užívána již zřídka) • arteriovenozní malformace jako angiomy • silně prokrvené nádory Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

11. Kontraindikace • srdeční nedostatečnost • výrazná anémie • koronární onemocnění • zvýšený nitrolební tlak • vady srdečních chlopní • hypovolémie • hypertenze • arterioskeróza mozkových cév ! nedostatečné prokrvení orgánů, selhání autoregulace Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

12. Relativní kontraindikace • těžké poruchy plicních funkcí: závažné poruchy výměny plynů v plicích - možné zhoršení Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

13. Systémové účinky Odpůrci: • nebezpečí ischemie životně důležitých orgánů s následnými poruchami funkce i struktury látkové výměny Zastánci: • během řízené hypotenze se orgánové prokrvení udržuje doprovodnou vazodilatací Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

14. Látky snižující krevní tlak • celková anestézie + řízené dýchání + cílené podpůrné polohování • indukce + udržování pomocí dobře řiditelných farmak Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

15. Ideální látka ke snížení krevního tlaku • jednoduchý způsob podání • spolehlivý a předvídatelný účinek • krátký nástup a rychlé ukončení • dobrá řiditelnost • rychlá eliminace bez kumulace • netoxická • bez reflexní tachykardie, tachyfylaxe a rebound hypertenze Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

16. Nejpoužívanější látky • nitroprussid sodný • nitroglycerin • inhalační anestetika halotan, izofluran, sevofluran, desfluran • v kombinaci s blokátorem periferních alfa 1 receptorů – urapidil • s betablokátory – labetalol, esmolol, • s dilatátorem odporových cév - adenosin • s přímým působením na myocyty -prostaglandin E1 Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

17. Doplňující látky • inhibitory ACE Čundrle,I., Pospíšilová,M., Mašek,J.: Inhibitory ACE v řízené hypotenzi během spondylochirurgických výkonů ČLČ, 133, 1994, 10, s.306 - 309 Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

18. V experimentu : • dexmedotomidin (jako clonidin) • fenoldopam • nicardipin Nicardipin vs.nitroprusside for controlled hypotension during spinal surgery in adolescent Anaesthesia and analgesia, 84, 1997, 1239 - 1244) • remifentanil (pro výkony ve středouší) Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

19. Kombinace isovolemické hemodiluce a řízené hypotenze • Fukusaki,M,et al: Splanchnic perfusion during controlled hypotension under isofluran anaesthesia in elderly patient European J.Anaesth, 16, 1999, 519 – 525 • Assadi,A, et al.: Effects of sodium nitroprussid on splanchnic microcirculation in a resuscitated model of septic shock Br.J.Anaest., 100, 2008, 55 - 65 • Gál,R.,Čundrle,I.; Combination of acute normovolemic hemodilution and deliberate hypotension of large blood loss during spinal trauma surgery Scripta medica, 75, 2002, Brno Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

20. autoregulace je omezena na hepatální arteriální systém, ale chybí v portálním venózním systému autoregulace krevního průtoku střevem je ještě méně vyjádřena než v jiných orgánových systémech Kombinace hypotenze a hemodiluce může vést k poškození Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

21. „Neřízená“ hypotenze Typy regionální anestezie: • subarachnoidální • epidurální • jiné Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

22. Patofyziologie • pokles arteriálního tlaku • pokles periferního venózního tlaku • spontánní ventilace během regionální anestezie Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

23. J.F.Dupuis, Dy Tien Nguen:Anaesthetic Management of the Patient Who Refuses Blood TransfusionsThe Cancer Bulletin, 47, 1995, č. 1, s. 67 - 73 „Patients who refuse blood transfusions have been pioneers and, at times, experimental subjects who had a positive influence on many aspects of medicine“ Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

24. Přeji vám bezpečnou plavbu úskalím řízené hypotenze Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008