IMAGERIE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

1. IMAGERIE DE LA CHEVILLEET DU PIED Dr X.NICOLAY ALÈS

2. PATHOLOGIES • Les lésions ligamentaires : • Lésions fraîches du LCL • Les complications des lésions du LCL • Lésions de la syndesmose tibio-fibulaire • Lésions du ligament collatéral médial (LCM) • Entorses du médio-pied • Les lésions tendineuses : • Le tendon calcanéen (tendon d’ACHILLE) • Les tendinopathies du tibial postérieur • Les tendinopathie des fibulaires • Les tendinopathies du long fléchisseur de l’hallux

3. PATHOLOGIES • Les lésions osseuses : • Lésions ostéchondrale du dome talien • Fractures et fractures parcellaires • Pathologie du tubercule postéro-latéral du talus • Fractures de contrainte (de fatigue) • Ostéophytose tibio-talienne antérieure (cheville dégénerative) • Lésions de l’aponévrose plantaire superficielle : • Enthésopathie • Myoaponévrosite • Rupture

4. Radiographie conventionnelle • Trop souvent systématique • Critères cliniques d’ Ottawa • permettent de réduire les prescriptions de 30 à 50% • différencient les douleurs • du tarse radiographie du pied • de la cheville radiographie de la cheville

5. Critères d’OTTAWA • Sujet 18 ans à 60 ans. • Impossibilitéde faire deux double pas dans la salle d’urgence. • Présence d’une douleur élective localisée : • Versant postérieur ou pointe de malléole externe = Rx cheville • Versant médial du naviculaire ou base du 5 ème métatarsien = Rx pied

6. Cheville : quels clichés standard ? • Bilan radiologique: 3 incidences • « face + profil classique »(comparatif chez enfant). • « face rotation interne 20 ° » = incidence de mortaise: malléoles dans le plan frontal, visualise le dôme du talus, recherche de diastasis bimalléolaire (lésion tibio-fibulaire inférieure). • But de l’imagerie à ce stade: • Diagnostiquer ou Eliminer une fracture • Rechercher une lésion associée

9. Entorse grave de l’articulation de Lisfranc Fracture de Maisonneuve Fracture de la base du 5ème métatarse

10. Entorse récente : clichés dynamiques • Méconnaissance d’une entorse grave sur 2. • Risque d’aggravation des lésions de gravité moyenne. ÇA FAIT MAL ! pas d’indication en urgence

11. ECHOGRAPHIEEntorse récente du LCL : FA Entorse du TAFA : interruption et rétraction extrémité fibulaire

12. Entorse récente du LCL : FC Entorse du FC : ligt bépaissi, hypoéchogéne, épaississement des tendons fibulaires

13. IRM Contusion astragalienne après entorse de la cheville, expliquant les douleurs persistanates à 2 mois et demi

14. Plan • Les lésions ligamentaires : • Lésions fraîches du LCL • Les complications des lésions du LCL: INSTABILITÉ • Lésions de la syndesmose tibio-fibulaire • Lésions du ligament collatéral médial • Entorses du médio-pied • Les lésions tendineuses : • Le tendon calcanéen • Les tendinopathies du tibial postérieur • Les tendinopathie des fibulaires • Les tendinopathies du long fléchisseur de l’hallux

15. Laxité talo-crurale : Épreuves dynamiques • Comparatifs +++ • Bâillement tibio-talien latéral (par rapport au côté sain, FA et FC): • >5° = rupture du FA • >10°= rupture FA + FC (Δa : 3°) • Tiroir antérieur( FA ++): • >5 mm = signe de gravité

18. Laxité talo-crurale : ArthroTDM, IRM ? • préopératoire si laxité clinique et radiographique ou • Pour bilan lésionnel si clichés dynamiques non significatifs • Lésions ligamentaires : Arthro-TDM ou IRM • Si suspicion lésion os ou ostéochondrale: Arthro-TDM

19. Instabilité talo-crurale : Arthro - TDM • Intérêts : • Etude fine et spécifique: • des ligaments et de la capsule • du cartilage tibio-fibulo-talien • des tendons fibulaires (inconstant) • Recherche de corps étranger • Etude du squelette et du ligament talo-calcanéen.

20. Laxité talo-crurale : Arthro - TDM • Rupture du TAFA • Diagnostic difficile car ligt grele et peu étendu en hauteur • Meilleur signe = moignon du TAFA flottent dans le contraste • passage de PC au delà de l ’emplacement normal du ligament. Le PC peut remplir une poche pré-malléolaire Attention aux faux négatifs : rupture ancienne cicatrisée ou comblée

21. Conflit antéro-latéral • Comblement de la gouttière • Tissu fibreux • Diagnostic définitif = Arthroscopie

22. Entorse tibio-fibulaire inférieure • RX: • Diastasis tibio-fibulaire (il peut ne pas se voir !) • Fractures • Echographie: • Epaississement du tibio-fibulaire antérieur

23. Entorse de la médio-tarsienne (Chopart) • Signes radiologiques: • Pied de Profil • gonflement des partie molles • Avulsion osseuse de l ’insertion talienne et/ou naviculaire du ligament talo-naviculaire dorsal • Fracture-arrachement du rostrum du calcanéus

24. Entorse de la tarso-métatarsienne (Lisfranc) • Diagnostic essentiellement clinique mais souvent méconnue, leur mise en évidence repose sur le SCANNER • Tableau stéréotypé: • traumatisme en torsion avec douleur du médio-pied • RX normales ou sub-normales

25. Atteintes tendineuses

26. Tendinopathies chroniques ECHOGRAPHIE IRM

27. Tendinopathie nodulaire Enthésopathie ossifiante

28. Lésions ostéochondrales du talus

29. RX ET ARTHRO-SCANNER Clarté sous chondrale, ostéosclérose sous chondrale

30. Syndrome du carrefour postérieur RX ET IRM Os trigone (1,4 % pop) Anomalie osseuse :fracture inflammation du spongieux,, fragmentation, pseudarthrose Anomalie parties molles : synovite tibio-talienne, talo-calcanéenne

32. Fractures de fatigue=IRM

35. Pathologie traumatique de l ’aponévrose plantaire • Sportifs jeunes : impulsions et réceptions brutales • IRM +++ • 3 types de pathologies : • Rupture • Enthésopathies • Myoaponévrosite

36. Rupture de l ’aponévrose plantaire • + rare que la fasciite; impotence fonctionnelle complète • Récente : rupture HS T2 • Tardif : zone de rupture moins nette +/- kystique, fibreuse

37. La radiographie standardDans la pathologie sportive de la cheville • C ’est la 1ère étape obligatoire dans l ’exploration de la pathologie sportive de la cheville et du pied • 3 incidences de bases • Recherche de fractures (fatigue +++), d ’avulsions, de luxations • Recherche de corps étrangers • Recherche de « prédisposition » • Les clichés dynamiques ont un intérêt sur une cheville indolore

38. L ’échogaphieDans la pathologie sportive de la cheville • En association avec la RX elle permet de faire le « tour » du syndrome du carrefour latéral • Ligaments: TAFA, FC, TIFA, LCM • Tendons: rupture, tendinopathie, luxation, subluxation +++ • Sinus du tarse: recherche d ’une infiltration en regard

39. Le SCANNERDans la pathologie sportive de la cheville • Complément utile des RX standards quand on soupçonne une lésion osseuse

40. L ’arthro-ScannerDans la pathologie sportive de la cheville • Examen de choix dans le bilan préthérapeutique d ’une entorse grave du LCL ET • Recherche et bilan de lésion ostéochondrale • Recherche de corps étrangers intra-articulaires

41. L ’IRM Dans la pathologie sportive de la cheville • Méthode non invasive • Permet une étude globale de la cheville • Moins précise que l ’arthrosanner en cartilagineux • Très sensible et précoce dans les fractures de fatigue • Examen privilégié des atteintes tendineuses