1 / 62

SEQUELAS COGNITIVAS APÓS TRATAMENTO DOS TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL DA INFÂNCIA

SEQUELAS COGNITIVAS APÓS TRATAMENTO DOS TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL DA INFÂNCIA. Patricia Imperatriz Porto Rondinelli. PROBABILIDADE DE SOBREVIDA ACUMULADA – NEOPLASIA SNC:. 50%. 0%. 0%. MAIOR INCIDÊNCIA DOS TUMORES CEREBRAIS + MAIOR TAXA DE CURA. Bleyer, 1998 Ries, 1997.

rosina
Download Presentation

SEQUELAS COGNITIVAS APÓS TRATAMENTO DOS TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL DA INFÂNCIA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. SEQUELAS COGNITIVAS APÓS TRATAMENTO DOS TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL DA INFÂNCIA Patricia Imperatriz Porto Rondinelli

  2. PROBABILIDADE DE SOBREVIDA ACUMULADA – NEOPLASIA SNC: 50% 0% 0%

  3. MAIOR INCIDÊNCIA DOS TUMORES CEREBRAIS + MAIOR TAXA DE CURA Bleyer, 1998 Ries, 1997 MAIS SOBREVIVENTES

  4. PROTOCOLOS DE TRATAMENTO SEQUELAS MÍNIMAS SEM COMPROMETIMENTO DAS TAXAS DE CURA

  5. VÁRIOS OS EFEITOS TARDIOS DO TRATAMENTO DOS TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL: DISFUNÇÃO REPRODUTIVA TOXICIDADE GONADAL PELA AÇÃO DAQUIMIOTERAPIA E PELA RADIAÇÃO OVARIANA ALTERAÇÕES TIREOIDEANAS: RADIAÇÃO DIRETA DA GLÂNDULA E INIDRETAMENTE PELA RADIAÇÃO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPOFISÁRIO

  6. PREJUÍZO NO CRESCIMENTO FINAL • Deficiência do GH (radiação do eixo hipotálamo-hipofisário) • Dano estrutural da coluna vertebral (ação direta da radioterapia de neuroeixo) • Alterações ósseas secundárias ao tratamento (ação da quimioterapia, corticoterapia)

  7. CARDIOTOXICIDADE: AÇÃO DIRETA DE DROGAS E INDIRETAMENTE, PELA RADIOTERAPIA EM NEUROEIXO. LESÕES CARDÍACAS, SINTOMAS ANGINA LIKE, DESORDENS LIPÍDICAS, HIPERTENSÃO ARTERIAL INSUFICIÊNCIA ADRENAL:RADIOTERAPIA EIXO HIPOTALÂMICO-HIPOFISÁRIO OTOTOXICIDADE: EFEITO DIRETO DA CISPLATINA, ALÉM DA RADIAÇÃO DO APARATO AUDITIVO

  8. SEQUELAS NEUROCOGNITIVAS

  9. SEQUELAS NEUROCOGNITIVAS • Localização da lesão no SNC. • Idade do paciente ao diagnóstico na neoplasia. • Tipo de tratamento (cirurgia, quimioterapia e/ou radioterapia) • Status pré operatório (= dano exercido pelo tumor)

  10. FATORES ASSOCIADOS AO RISCO DE DÉFICIT COGNITIVO: • Tumor em fossa posterior • Idade jovem ao diagnóstico • Radioterapia crânio e/ou neuroeixo • Hidrocefalia tratada com derivação ventrículo-peritoneal * *Pascoalli, 2001 Reimers, 2003

  11. SEQUELAS COGNITIVAS CONSEQUENTES À CIRURGIA

  12. PAPEL DA NEUROCIRURGIA: • Estabelecer o diagnóstico histológico • Diminuir o efeito de massa • Restabelecer o fluxo liquórico • Potencialmente promover a cura (gliomas de baixo grau)

  13. CIRURGIA – SEQUELAS NEUROCOGNITIVAS Estudo retrospectivo 65 pacientes: tumores cerebrais benignos 1970 - 1997 seguimento 10.7 anos 34 fossa posterior 22 hemisféricos 9 linha média

  14. Pré operatório Pós operatório HEMIPARESIA 14% Recuperação completa ALTERAÇÕES EM PARES CRANIANOS Persistência 56% Conclusão: pacientes com tumores cerebrais submetidos somente à cirurgia tem um bom prognóstico neurológico. Sonderkaer S. JCO 2003;21(7):1347-51. Persistência CONVULSÕES 17% Recuperação completa ATAXIA 45%

  15. LOCALIZAÇÃO DA NEOPLASIA

  16. LOCALIZAÇÃO DA NEOPLASIA: FOSSA POSTERIOR = MUTISMO CEREBELAR: • Incapacidade de expressão pela fala. • Etiologia não bem determinada. • Incidência desconhecida. • Recuperação completa ou parcial em tempo variável.

  17. FOSSA POSTERIOR X IDADE RETROSPECTIVO 15 CRIANÇAS Fossa posterior 3.5 anos após fim tratamento Testes de memória QI foi menor nas crianças tratadas abaixo de 6 anos de idade. MEDULOBLASTOMA ASTROCITOMA CEREBELAR George AP. Pediatric Neurology 2002; 28(1):42-7.

  18. FOSSA POSTERIOR: 27 PACIENTES < 36 MESES DE VIDA cirurgia e/ou quimioterapia Copeland DR. JCO 1999;17(11):3476-86. BOM PROGNÓSTICO NEUROLÓGICO radioterapia APRESENTARAM UMA DEFICIÊNCIA NEUROCOGNITIVA E PSICOSSOCIAL Alterações no QI verbal, habilidades motoras, linguagem e atenção.

  19. LESÃO EM VIAS ÓPTICAS/HIPOTALÂMICAS: 25 pacientes: 45 a 60 Gy. DEFICIÊNCIA HIPOTÁLAMO- HIPOFISÁRIA < 10 ANOS: 69% > 10 ANOS: 25% DIMINUIÇÃO/PERDA DA ACUIDADE VISUAL 12% Grabenbauer. Radiotherapy and Oncology 2000;54:239-45

  20. TUMORES DE LOCALIZAÇÃO SUPRATENTORIAL: A persistência de crises convulsivas está na dependência da topografia do tumor, da manipulação cirúrgica e da condição neurológica pré operatória. Conjunto de sinais e sintomas muito variados, dependendo do dano às estruturas. CRISES CONVULSIVAS

  21. Análise retrospectiva de 190 pacientes tratados com gliomas: 50 pacientes com crises convulsivas manutenção (54%) neurocirurgia Pacientes previamente não convulsivos 8% se tornaram convulsivos

  22. CALCULADO O RISCO DO PACIENTE APRESENTAR CRISES CONVULSIVAS: NO PRÉ OPERATÓRIO IDADE AO DIAGNÓSTICO (p=0,002) GRAU HISTOPATOLÓGICO DO TUMOR (p=0,001) NO PÓS OPERATÓRIO CONVULSÕES NO PRE OPERATÓRIO (p=0,001) E NÍVEIS SÉRICOS DE ANTICONVULSIVANTES (p=0,001) Hwang SL. J Clin Neuroscience 2001;8(5):426-9

  23. EFEITOS DA QUIMIOTERAPIA

  24. 26 pacientes adultos/gliomas Cirurgia (Radioterapia) Na recaída: Exame neurológico EEG, RNM crânio QUIMIOTERAPIA: PCV Exame neurológico EEG, RNM crânio repetidos

  25. SINAIS DE ATROFIA (RNM) LENTIDÃO ATIVIDADE EEG DISTÚRBIOS COGNITIVOS REPRESENTADAS POR: ALTERAÇÕES NEUROCOGNITIVAS FORAM MAIS EVIDENTES APÓS A QUIMIOTERAPIA APESAR UTILIZAÇÃO DE OUTRAS MODALIDADES DE TRATAMENTO Postma TJ. J Neuro Oncol 1998;38:69-75

  26. ALTAS DOSES METHOTREXATE SISTÊMICO QUADROS TRANSITÓRIOS SIMILARES À ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS E LEUCOENCEFALOPATIA Packer RJ. 1996

  27. QUIMIOTERAPIA X ALTERAÇÕES COGNITIVAS Comparando 2 grupos de crianças com meduloblastoma e 1 grupo controle normal. Grupo que utilizou methotrexate apresentou uma performance pior em todos os testes de função executiva, atenção, percepção visual e memória. Grupo tratado com methotrexate intratecal Grupo sem methotrexate intratecal x Riva D. Neurology 2002;59:48-53.

  28. ALTAS DOSES DE QUIMIOTERAPIA: TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA • Recentemente, altas doses de quimioterapia e resgate com células tronco. • Ainda sem tempo suficiente de seguimento para determinar o efeito neurocognitivo desta modalidade de tratamento. LACTENTES – MEDULOBLASTOMA – PRIMEIRA RECAÍDA

  29. QUIMIOTERAPIA – FUNÇÃO COGNITIVAS • Pacientes com tumores de mama comparadas em 2 grupos: • Após 2 anos do fim do tratamento: EEG e testes cognitivos. Dose padrão de quimioterapia Altas doses de quimioterapia x Altas doses de quimioterapia aumentaram em 8 vezes o risco de uma deficiência cognitiva. Schagen SB. J Neuro Oncol 2001;51:159-65.

  30. EFEITOS DA RADIOTERAPIA

  31. Efeitos adversos na memória e na cognição Grave retardo mental

  32. Não irradiados QI médio 97.1 133 sobreviventes tumor cerebral na infância irradiados QI médio 78.8 p<0,001 Guiney et al. 1999

  33. COMO QUANTIFICAR O DANO DA RADIOTERAPIA NO TECIDO CEREBRAL? Dose média de 54 Gy (45 – 59.4Gy)todo o crânio 10 pacientes (+ campo ipislateral) 33 PACIENTES Todos os pacientes: alterações da substância branca com um aumento de intensidade de sinal em T2 e flair na RNM. Quantificada em graus.

  34. ALTERAÇÕES DA SUBSTÂNCIA BRANCA: GRAU I: discretas (8) GRAU II: lesões iniciando confluência (8) Piora neurocognitiva e da qualidade de vida: encontrada nos pacientes com alterações da substância branca grau 3 ou atrofia. GRAU III: áreas grandes, confluentes (17) Johannesen TB. Radiotherapy and Oncology 2003;69:169-76.

  35. RADIOTERAPIA: • Avaliados com RNM pacientes portadores de gliomas de baixo grau submetidos à radioterapia de crânio. Submetidos à radioterapia Não irradiados ATROFIA CEREBRAL 6% 61% ATROFIA CEREBRAL = ALTERAÇÕES COGNITIVAS Postma TJ. Neurology 2002;59:121-3.

  36. RADIOTERAPIA DE CRÂNIO EM ADULTOS: Antes, durante e após o término da radioterapia 40 pacientes adultos meningioma avaliados Maiores alterações encontradas após a 1a. dose de radioterapia: declíniotransitóriona memória (edema peritumoral?). CONCLUSÃO: Probabilidade de desenvolvimento de disfunções cognitivas permanentes nos adultos após radioterapia é baixa. Steinvorth S. Radiotherapy and Oncology 2003;69:177-82.

  37. A DOSE DE RADIOTERAPIA INFLUI NO DÉFICIT COGNITIVO? Folstein Mini-mental Escore (MMSE) e escore de função neurológica (NFS). 203 pacientes adultos Gliomas supratentorial de baixo grau Randomizados prospectivamente ´´baixas doses`` 50.4Gy ´´Altas doses`` 64.8 Gy 101 sobreviventes com seguimento médio de 7.4 anos

  38. DETERIORAÇÃO NEUROLÓGICA foi acompanhada por mais de 5 anos e ocorreu principalmente no primeiro ano após o término do tratamento, e foi independente da dose de radioterapia. Brown PD. JCO 2003;21(13):2519-24

  39. PORQUE O PACIENTE IRRADIADO APRESENTA SEQUELAS NEUROCOGNITIVAS? • 44 pacientes pediátricos com meduloblastoma, submetidos à cirurgia, radioterapia, (quimioterapia). • Avaliados para inteligência global pela escala de Wechsler (WISC). Média de 83.5 pontos no WISC (+ de 1 desvio padrão abaixo da população normal) Declínio da função cognitiva de 2.55 pontos WISC/ano.

  40. Estes achados sugerem uma inabilidade em adquirir novos conhecimentos se comparado com crianças da mesma idade não tratadas. Palmer SL. Jco 2001;19(8):2302-8 Criança não perde habilidades já adquiridas Incapaz de adquirir novas habilidades.

  41. ATÉ QUANDO HÁ DECLÍNIO DAS FUNÇÕES COGNITIVAS APÓS O TRATAMENTO? • Prospectivo. • 26 pacientes adultos com gliomas supratentoriais de baixo grau. • Alterações na RNM crânio: moderadas. • ½ dos pacientes demonstraram declínio cognitivo em período de 3 anos. Após este período pareceu haver uma estabilização. Armstrong CL. Neurology 2002;59:40-8.

  42. Na criança, há estabilização do declínio cognitivo???? Leucoencefalopatia. Outros pacientes??

  43. 29 crianças portadoras de meduloblastoma diagnosticado antes do 3o. ano de vida: período de 1984 – 1995. CIRURGIA, RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA 6 pacientes avaliados 23/29 progressão da doença durante a quimioterapia

  44. Todos os pacientes apresentaram uma deficiência neuropsicológica durante e após o tratamento - 3.9 pontos no QI/ano (p=0,002). • As funções sensoriais também declinaram significantemente após o tratamento. (p=0,007) Walter AW. JCO 1999;17(12):3720-8.

  45. OUTRAS COMPLICAÇÕES DA RADIOTERAPIA RADIONECROSE: • Diferencial com recidiva tumoral. • Exerce efeito de massa similar ao tumor original.

  46. OUTRAS COMPLICAÇÕES DA RADIOTERAPIA: • Acidentes vasculares cerebrais • Síndrome de Moya – Moya (hipóxia cerebral por estreitamento das artérias carótidas pela ação da radioterapia) • Leucoencefalopatia (degeneração da substância branca com deterioração neurológica progressiva)

  47. RISCO DE SEGUNDA NEOPLASIA

  48. RISCO DE SEGUNDO TUMOR: • Pode não estar associado somente com a terapia antineoplásica: predisposição genética para a malignidade. • Ao diagnóstico: síndrome não identificada. Seguimento desta criança com avaliação periódica da história familiar. Síndrome deTurcot: MB + pólipos colorretais Síndrome de Gorlim: MB + carcinoma de células basais

  49. SEGUNDO TUMOR: QUIMIOINDUZIDO ETOPOSIDE ALQUILANTES RADIOINDUZIDO SÍNDROME FAMILIAL SARCOMAS, GLIOMAS, MENINGIOMAS, TIREÓIDE

  50. RISCO DE SEGUNDO TUMOR NOS PACIENTES TRATADOS DE TUMOR CEREBRAL: Estimado com base em estudos epidemiológicos. • RR 5.4 [CI95% (3.3 - 8.4)]. • Latência entre diagnóstico de MB/PNET e segundo tumor: 73m (8 - 36 meses). Goldstein, 1997 20 pacientes SEGUNDO TUMOR 1262 MB/PNET 1,6%

More Related