Doğumsal kalça çıkığının USG ile değerlendirilmesi

1. Doğumsal kalça çıkığının USG ile değerlendirilmesi Dr. Şenay DEMİR

2. KALÇA USG • DKÇ’de özellikle ilk 4 ayda radyografiden üstün • FM(-) olan... % 60’ında sonografik olarak patoloji(+) • Yanlış negatif = 0; yanlış (+)....overtreatment zararsız • Non invaziv+ ekonomik => hasta takip ve kontrolü kolay • radyasyon riski yok • tarama yöntemi olarak seçilebilecek tek yöntem • tiplendirmenin önemi

3. anatomi 1

4. anatomi 2

5. anatomi 3

6. anatomi 4

7. gelişimsel anatomi 1 • femur başı ve boynu doğumda büyük oranda kıkırdaktan oluşmuştur • biri femur proksimal epifizinde, diğeri trokanter majörde olmak üzere iki adet ossifikasyon merkezi vardır • femur başı ossifikasyon merkezi 2-8. Aylarda; trokanterik ossifikasyon merkezi ise 2-7. Yaşlarda görülür

8. gelişimsel anatomi 2 • Osteokondral bileşke; femur başı ve boynunun kıkırdak ve kemik kısımları arasındaki sınırdır • doğumda yarı yuvarlak görünümdedir • infant büyüdükçe medial kısmı daha hızlı büyür ve açılanır

9. Femur boynu açısı, kollodiyafizer açı olarak da bilinir Yenidoğanda yaklaşık 150, erişkinde 126’dır Femur antetorsiyon açısı Küçük çocuklarda yaklaşık 30, erişkinde 14 kadardır gelişimsel anatomi 3

10. gelişimsel anatomi 4 • ASETABULUM fetal 3-4. Aylarda 3 ossifikasyon merkezi ile oluşturulur • os asetabuli(pubis) • asetabular epifiz(ilium) • iskium sekonder ossifikasyon merkezi

11. gelişimsel anatomi 5 • Os asetabuli, ön duvarı oluşturur. 8 yaşında gelişmeye başlar, 18 yaşında pubis ile birleşir • Asetabular epifiz eklem yüzeyinin superiyorunu oluşturur. 8 yaşında gelişmeye başlar, 18 yaşında iliumla birleşir • İskium sekonder osssifikasyon merkezi, 9 yaşında gelişmeye başlar, 17 yaşında iskium ile birleşir

12. ASETABULUM • Lunat yüzey: asetabulumun yarımay şeklindeki eklem yüzeyidir. • Asetabular labrum: fibröz kıkırdak yapıdadır. Asetabulumu periferden çevreler. Kıkırdak tavanın en dış kenarında yer alır. Kalça gelişiminde pivot görevi görür, labrum kraniyale disloke olurken hiyalen kıkırdak yerinde kalır.

13. ASETABULUM • Asetabular fossa: açıklığı aşağı ve öne doğrudur. • Koronal planda 3 kattan oluşur: 1-Derin: kemik ve triradiyat kıkırdak 2-Orta: gevşek yağ ve bağ dokusu 3-Yüzeyel: Lig. Capitis femoris

14. sonografik anatomi 1 • Doğru pozisyon • Lineer prob

15. sonografik anatomi 2 • Anatomik identifikasyon

16. sonografik anatomi 3 • Anatomik identifikasyon

17. Standart plan 1 • Bir sonogram sadece standart plana uyuyorsa değerlendirilmeli • İstisnai olarak disloke kalçalarda standart planda görüntü elde edilemez • 1) asetabular derin nokta 2) iliak kanat konturu 3) asetabular labrum

18. Standart plan 2 • ASETABULAR TAVAN: kemik ve kıkırdak yapılardan oluşur. Kalçaya ait her tür gelişimsel bozukluk asetabular tavanda değişikliğe yol açar. • Kıkırdak tavan asetabular labrum(10) ve hiyalen kıkırdaktan(9) oluşmuştur. • Labrum ölçüm için referans noktalardan biridir. Çok güçlü eko verir. Her zaman femur başı ile temas halindedir. • ASETABULAR DERİN NOKTA: İliak kemiğin en distal ucudur.Y kıkırdağının hemen üzerindedir. Lunat fasiya ile örtülü değildir. Kemik tavan mediyalinde en güçlü eko veren noktadır.

19. Standart plan 3 • İLİAK KANAT standart plan değerlendirmesinde önemlidir. Düz, vertikal bir hatta olmalı • İliak kemik üzerinde perikondriumun periosta yapıştığı en proksimal nokta sonografik ölçüm için referans alınır.Bu noktadan iliak kanada paralel çizilen baseline(1) • Kemik köşeden labruma çizilen kıkırdak çatı çizgisi(2) • Kemik köşeden asetabulum en derin noktasına çizilen kemik çatı çizgisi(3)

21. DİSLOKASYON 1 • SUBLUKSE EDİLEBİLİR KALÇA: eklem kapsülü ve lig tereste elongasyon asetabular çatıda hafif sığlaşma femur başı şekil olarak normal ancak femur başı ve asetabulumda eklem instabilitesine yol açan antetorsiyon bulunabilir

22. DİSLOKASYON 2 • DİSLOKE EDİLEBİLİR KALÇA: Labrumda belirgin şekil bozukluğu labrum-hiyalen kartilaj geçiş bölgesinde hipertrofik değişiklikler ileri derecede femoral ve asetabular antetorsiyon

23. DİSLOKASYON 3 • REDÜKTE EDİLEMEYEN DİSLOKE KALÇA: inverte limbus, lig teres ve pulvinar redüksiyona izin vermez

24. TİP -I • Kemik ve kıkırdak gelişimi iyi, alfa > 60 • Asetabular derinlik ve labrum örtü gibi femur başını sarar • Tip Ib’de asetabular çatı daha yan ve yukarda yer alır

25. TİP -II • Asetabulumun sığlaştığı ve displazinin başladığı kalçalardır.Normal kalça ile sublukse kalça arasındaki geniş bir alanı kapsar. • Femur başı kemik çatı tarafından daha az örtülmeye başlarken kıkırdak çatı tarafından örtülme tamamlanır. • Gelişim yetersizliği nedeni ile kemik köşe yuvarlaktır. • Alfa= 50-59, Beta> 55’tir • Yaşamın ilk 3 ayında tip IIa, 3 ayın üzerinde tip IIb

26. TİP -II • Tip IIa kalçaların %88’i 3 ay sonunda spontan düzelir.Alfa açısının kritik sınırını 50 olarak alırsak, fizyolojik maturasyonu normal seyrinde giden bir Tip IIa kalçada alfa açısı 6.haftadan sonra 55’in üzerine, 12.haftada 60’ın üzerine çıkar Tip IIa (+) • 6. Haftadan sonra alınan kontrol USG’de alfa açısı haftalık değerlerin üzerinde kalıyorsa Tip IIa(-). Yetersiz maturasyon işaretidir, Graf’ a göre tedavi gerektirir. • Tip IIc, asetabular yetersizliğin başladığı kritik noktadır.İleri derecede displastik kalçalardır ve tüm yaş gruplarındaki alfa= 43-49 arası kalçaları kapsar. Beta < 77’dir. Spontan iyileşmenin olmayacağı ve tedavi edilmediği taktirde disloke olabilecek kalçalardır.

27. TİP -II Tip IIc kalçalar klinik muayene bulgusu genelde olmayan ancak usg ile doğru tanı konarak tedavi edilebilecek kalçalardır • Tip D kalçalar: asetabular değerleri Tip IIc ile aynı, ancak femur başının laterale ve yukarı doğru yer değiştirdiği (dislokasyonun başladığı) beta> 77 olan kalçalardır.

28. TİP -III • Sublukse kalçayı tanımlar. • Asetabulum düzleşmiş ve artık femur başını kavrayamaz hale gelmiştir. Femur başının basısı ile kıkırdak asetabular çatı yukarı ve laterale doğru yerdeğiştirmiştir. • Kemik köşe düzleşmiş, labrum hala görülür halde ve femur başının üzerindedir.

29. TİP -IV • Çıkık kalçayı tanımlar • femur başı laterale ve yukarı doğru yerdeğiştirmiştir. • Labrum femur başı ile ilyak kemik arasında yer alır. • Asetabular kartilaj, femur başının arkasında görülmez. • Açısal ölçümler genellikle yapılamaz.

30. 4,5 aylık E ilk hamilelik, ikiz eşi clubfoot Tip I

31. 2 aylık kız 1.çocuk, NVY.. Tip IIa

32. 2 aylık E 2.çocuk, NVY clubfoot Tip IIa

33. 5 aylık E 2.çocuk, NVY clubfoot Tip IIb

34. Tip III

35. (CD’den) 17 günlük kız makat geliş alfa=40 Tip III

36. 2 aylık kız 2.çocuk, makat geliş artroglipozis Tip IV

37. (CD’den) 2 aylık sağ disloke 6 hf’dır Pavlik Tip IV

38. Tedavi...

39. Tedavi...

40. Risk faktörleri • Aile öyküsü • İlk çocuk olmak • Makat geliş • Oligohidramnioz • Kafatası anomalileri • Ayak anomalileri • Konjenital tortikollis

41. BULGULAR • Ortolani ve Barlow manevraları halen geçerli tanı yöntemleridir ancak klinik tecrübe gerektirir. Diğer klinik bulguların (pili asimetrisi, abduksiyon kısıtlılığı gibi) özellikle ilk üç ayda değeri düşüktür. • USG özellikle ilk 6 ayda x-ray’den üstündür. Graf yönteminin güvenilirliği ve geçerliliği kabul edilmiştir. • USG ile yaşamın ilk ayında tanı konup tedaviye alınan bebeklerde operasyon hızı 0 • USG ile YD taraması tedavi maliyeti 2/3 azalmış, tedavi+tarama maliyeti ise tarama öncesi dönemdeki sadece tedavi maliyetinin % 60’ı kadar bulunmuştur. • Sadece hedef kitleye (Risk fak. veya klinik) yönelik USG taraması ameliyat hızını 3 kat azaltır.

42. SONUÇ • Tüm YD’ın doğumdan sonra ilk iki hafta içinde ultrasonografik kalça muayenesinin yapılması gerekir... • Ülkemiz koşulları gözönüne alınırsa, en azından hedef kitlenin USG taraması yapılmalıdır.