1 / 32

דלקת ריאות

דלקת ריאות . ד"ר משה רוטנשטרייך. Classification. community-acquired (CAP) hospital-acquired (HAP) ventilator-associated (VAP) health care–associated pneumonia (HCAP). CAP- ETIOLOGY. “typical” VS. “atypical”. Typical S. pneumoniae , Haemophilus influenzae , and S. aureus and

ruana
Download Presentation

דלקת ריאות

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. דלקת ריאות ד"ר משה רוטנשטרייך

  2. Classification • community-acquired (CAP) • hospital-acquired (HAP) • ventilator-associated (VAP) • health care–associated pneumonia (HCAP)

  3. CAP- ETIOLOGY • “typical” VS. “atypical”. Typical • S. pneumoniae, Haemophilusinfluenzae, and • S. aureus and • gram-negative bacilli such as : K. pneumoniae ,P.aeruginosa.

  4. Atypical*: • M.pneumoniae ,C. pneumoniae (outpatients) • Legionella spp. (inpatients). • Respiratory viruses (18% of admissions) : influenza viruses, adenoviruses, RSV. * cannot be cultured on standard media, or can they be seen on Gram’s stain.

  5. Anaerobes- aspiration, unprotected airway (alcohol or drug overdose ,seizure), significant gingivitis complicated by abscess /empyemas /parapneumonic effusions. • 10–15% of CAP cases that are polymicrobial. • More than one-half of cases, a specific etiology is never determined!

  6. CLINICAL MANIFESTATIONS • febrile with tachycardia. • history of chills and/or sweats. • Cough :non/productive of mucoid, purulent, or blood-tinged sputum. • Depending on severity, shortness of breath. • If the pleura is involved-pleuritic chest pain. • GI symptoms (Up to 20%) such as nausea, vomiting, and/or diarrhea. • fatigue, headache, myalgias, and arthralgias

  7. physical examination • vary with the degree of consolidation and the presence or absence of a significant pleural effusion. • increased respiratory rate and use of accessory muscles of respiration. • Consolidated lung- increased tactile fremitus, • percussion dull. • Pleural fluid- decreased tactile fremitus, percussion dull. • Crackles, bronchial breath sounds, and possibly • a pleural friction rub

  8. Diagnosis • physical examination :sensitivity and specificity of the findings on are less than ideal, averaging 58% and 67%. • Chest radiography: • often necessary to differentiate CAP from other conditions. • Occasionally, suggest an etiologic diagnosis (pneumatoceles -S. aureus, upper-lobe cavitating-TB) • include risk factors for increased severity (e.g., cavitation or multilobar involvement). • CT -rarely necessary ,but may be of value in a patient suspected postobstructive pneumonia caused by a tumor or foreign body.

  9. Etiologic diagnosis • Gram’s stain and culture of sputum: • To be adequate for culture: >25 neutrophils and <10 squamous epithelial • may also identify certain pathogens (e.g., • S. pneumoniae, S. aureus, and gram-negative bacteria) by their characteristic appearance. • yield of positive cultures from sputum samples is ≤50%. • The greatest benefit -is to alert the physician of unsuspected and/or resistant pathogens and to permit appropriate modification of therapy.

  10. Blood cultures: • Only ~5–14% of cultures are positive (most frequently isolated S. pneumoniae.)

  11. Antigen tests : • Legionella antigens in urine. • only serogroup 1, (accounts for most cases) • sensitivity and specificity are as high as 90% and 99%, respectively. • Pneumococcal urine antigen ,also quite sensitive and specific (80% and >90%, respectively). • a rapid test for influenza virus and direct fluorescent • antibody tests for influenza virus and respiratory syncytial virus- poorly sensitive.

  12. Polymerase chain reaction (PCR): • available for a number of pathogens, generally limited to research studies. • In Haddasha- M. pneumoniaePCR.

  13. Serology • In the past, serologic tests were used to help identify atypical pathogens as well as selected unusual organisms such as Coxiellaburnetii. Recently. • They have fallen out of favor because of the time required to obtain a final result for the convalescent-phase sample.

  14. TREATMENT • SITE OF CARE : • Pneumonia Severity Index (PSI): • points are given for 20 variables: • including age, coexisting illness, and abnormal physical and laboratory findings. • CURB-65: • five variables: confusion (C); urea >7 mmol/L (U); respiratory rate ≥30/min (R); BP, systolic ≤90 or diastolic ≤60 mmHg (B); and age ≥65 years (65). • 0-2: outpatient; 2-3- Inpatient ;3+ - ICU.

  15. במשתחררים הביתה: • בריאים וללא טיפול אנטביוטי ב 3 ח' אחרונים: מקרוליד (לדוג' )אזניל500 מ"ג במיון ולאחר מכן 250 מ"ג למשך 4 ימים). (אפשרות אחרת הינה דוקסילין 100 מ"ג X2 ליום). • מחלות רקע מרובות\טיפול אנטביוטי לאחרונה: אמוקסיצילין במינון גבוה (1 ג' X3) או אוגמנטין (2ג' X 2 ) או צפורוקסים (500 מ"ג X 2) +מקרוליד (כמו אזניל למעלה). (יש אפשרות נוספת במקום שניהם -של RQ(פלורוקוונולוניםרספירטוריים) אך הם יקרים יותר ורחבי טווח שחבל ל"בזבזם"), כרגע גם אין את התרופה בביה"ח. • במתאשפזים: • בטא-לקטם+מקרוליד: צפורוקסיםIV 750 מ"ג X3 (למרות שבספרים CS-3rd לפחות) או צפטריאקסוןIV 1-2 ג' X 4 + אזניל כמו למעלה (אפשר גם לתת אותו IV). (גם כאן במקום שניהם אפשר לתת RQ). • בחשד גבוה לשפעת ניתן להוסיף טמיפלו 75 מ"ג X2 למשך 5 ימים.

  16. מקרה 1: • בן 63, עו"ד. ברקע: בריא. • תלונה עיקרית: הופעה חדה של חום, כאבים בחזה בעת נשימה, שיעול, ופליטת כיח בצבע חלודה. • בבדיקה גופנית: טמפרטורה oC39.3, 12 נשימות קרפיטציות, סטורציות שמורות, ל"ד שמורים. בחלק קדמי עליון של בית החזה, נשימה ברונכיאליתואגופוניה. • מעבדה: WBC =15,000 עם סטייה שמאלה, CRP=40. Na=130, ת.כליה תקינים.

  17. מקרה 2 • בן 35 , רואה חשבון, בריא בד"כ. • שיעול לא פרודקטיבי וחום 3 ימים. • במיון יציב המודינמית ונשמתית,חום 38. • בדיקה גופנית חרחורים דיפוזיים. גרון אדום. • בדיקות מעבדה- WBC=12K , CRP=10, ביוכמיה תקינה.

  18. מקרה 3 • בת 65, מנהלת חברת הייטק, חזרה מחופשה בספא של "יערות הכרמל" לפני 7 ימים, בסוף הטיול חום, חולשה. • נבדקה ע"י רופא משפחה, שאף בצע צל"ח- • שוחררה עם טיפול אנטביוטי במוקסיפן 3 ג' ליום. • פנתה כעת בשל העדר שיפור , חום, ושיעול שהופיע ולא היה קודם. בנוסף משלשלת.

  19. מקרה 3 • במיון חום 39, טכיפנאית 20 נשימות. • בבדיקה ירידה בכניסת אוויר משמאל. • מעבדה WBC=10K, ללא סטייה ניכרת שמאלה. CRP=12. NA=126, ת.כליות תקינים.

  20. מקרה 4 • בת 93, תושבת הוד אדומים, שוחררה מאשפוז לפני חודשיים בשל UTI עמיד , טופלה בארטפנם. • בבדיקה גופנית : טכיפנאית חום 35.6, ל"ד 90/50. קצב לב 100. • בבדיקה גופנית, סימני נשימה ברונכיאליתבאיזורמסויים ע"פ הריאה הימנית. • משתעלת הרבה כיח דמי. • מעבדה- לויקוציטוזיס 15K עם סטייה שמאלה מדדי דלקת מוגברים.

  21. טיפול ב HAP: חולים שבאים ממוסד\דלקת ריאות ביותר מ 72 ש' באשפוז- הטיפול הוא רחב טווח: ללא חשד ל MDR (multidrug-resistant) טיפול בסוג 1 של אנטביוטיקה: • צפטריאקסוןIV 2 ג' X 1 ,או ציפרוIV 400 מ"ג X 3, או אונציןIV 3 ג' X4 ,ארטאפנאם 1 ג' X 1. בחולים עם חשד ל MDR, טיפול ב 3 אנטביוטיקות ,כולל כיסוי X2 לפסאודמונסוכיסוי לMRSA: • טזוצין 4.5 ג' X 4 או אימפנם 500 מ"ג X4 או מרופנם1ג' X3. • +גנטמיציןIV 5.1 מ"ג\ק"ג X1 או ציפרוIV 400 מ"ג X 3 • + ונקומיציןIV העמסה 25-30 מ"ג\ק"ג, ואח"כ 15-20 מ"ג\ק"ג X2-3 או Linezolid IV 600 מ"ג X 2. • -\+ מקרוליד(כנ"ל) בעקרון השכיחות של אטיפיים כזיהומים נוקזומיאליים, לא שכיחה ,אך ישנו יוצא מן הכלל- לגיונלה.

  22. מקרה 5 • בת 18, חיילת. הופנתה מביקור רופא בשל תסמינים של חולשה,כאבים בגרון, גודש באף שיעול יבש,חוסר תאבון. שוחררה מהמיון עם אבחנה של שפעת. • אחרי 5 ימים החום עולה , השיעול הופך להיות עם ליחה. פנתה שנית למיון- עייפות מוגברת,שיעול פרודקטיבי. • מגיעה לחדר מיון, עם קצב נשימה של 40-60 בדקה! , וחום של 40.3°C. סטורציות87% ב RA. מתוקנות עם חמצן, ירידה בכניסת אוויר דו"צ בהאזנה.

  23. מקרה 5 • מעבדה- WBC=30K, עם סטייה שמאלה, CRP=40. ת.כליה- קראטנין- 110, אוריאה 8.5.

  24. מקרה 5 • טופלה אמפירית עם : • Ceftriaxone+Azithromycin. • אם זאת ההמצב מדרדר, היא מפתחת מצוקה נשימתית, טכיפנאיה , נפילת לחץ דם עד ל 70/50 mm/Hg ורמות החמצן בדם יורדות. • היא מועברת לטיפול נמרץ.היא עוברת אינטובציה, ונזקקת לנוזלים ואינטורופיקה.

  25. תודה רבה!

More Related