ديابت و آزمايشگاه

2. ديابت و آزمايشگاه ديابت يكي از شايعترين بيماريهاي غدد است كه در جوامع مختلف شيوع متفاوتي دارد .سه شكل اصلي آن: 1-ديابت نوع1 2-ديابت نوع 2 3-ديابت حاملگي

3. معيار هاي تشخيص ديابت : تشخيص ديابت : دو نوبت قند پلاسماي خون وريدي ناشتا مساوي يا بيشتر از mg/dl 126 است. قند پلاسماي خون وريدي 2 ساعت بعد از مصرف 75گرم گلوكز خوراكي مساوي يا بيشتر از mg/dl 200 است. قند پلاسما در هر زمان مساوي يا بيشتر از mg/dl 200 بوده كه با علائم (پرنوشي –پر خوري و پر ادراري )همراه است.

4. تشخيص اختلال تحمل گلوكز : • قند پلاسماي خون وريدي 2 ساعت بعد از مصرف 75گرم گلوكز خوراكي مساوي يا بيشتر از mg/dl 140 وكمتر از 200 mg/dl باشد. • تشخيص ديابت حاملگي :در غربالگري ديابت حاملگي توضيح داده خواهد شد .

5. آزمايشگاه و ديابت • بطور معمول پزشك با توجه به شرح حال- سوابق خانوادگي و مشاهده علائم باليني به ديابت مشكوك مي شود و براي تاييد يا رد تشخيص از روش هاي آزمايشگاهي استفاده مي نمايد . • با توجه به نقش عمده ازمايشگاه در تشخيص قطعي و پيگيري سير درماني اين بيماري لازم است آزمايش ها از دقت و صحت كافي برخوردار باشند . • ارائه پاسخ نامناسب مي تواند به اشتباه تشخيصي , درمان نابجا يا عدم درمان به موقع , صرف وقت , هزينه بسيار و در نهايت سردرگمي پزشك و بيمار منجر شود.

6. تستهاي معمول در آزمايشگاه • قند خون ناشتا(FBS): به منظور انجام آزمايش قند خون ناشتا بيمار بايد به مدت 8 ساعت از مصرف مواد غذايي خوداري كند (مصرف آب مانعي ندارد ) • قند 2ساعت بعد از غذا(2hp):بيمار بايد دو ساعت بعد از صرف غذاي معمولي جهت خون گيري مراجعه نمايد. توجه: نمونه سرم يا پلاسما براي اجراي آزمايش قندخون ناشتا و قند دو ساعت بعد از غذا قابل قبول است

7. آزمايش ادرار از نظر گلوكز –پروتئين و كتون : تاييد وجود گلوكز در ادرار با آزمايش بنديكت و وجود پروتئين در ادرار با آزمايش رسوب با اسيد سولفوساليسيليك انجام مي شود .به منظور افزايش حساسيت و نيز صحت انجام آزمايش با نوار ادراري بهتر است موارد مشكوك و مثبت به وسيله آزمايشهاي تاييدي قرارمورد بررسي قرار گيرد.

8. Hb A1c:اندازه گيري قند خون بازتابي از ميزان گلوكز خون در طي چند ساعت گذشته است اما براي پي بردن به ميزان متوسط قند خون در 8هفته از پارامتري به نام همو گلوبين گليكوزيله استفاده مي شود .گلوكز به آساني وارد گلبول قرمز شده و طي يك واكنش غير انزيمي كند و غير قابل برگشت و متناسب با غلظت گلوكز سرم در عرض 120روز عمر گلبولهاي قرمز به اجزاي هموگلوبين متصل مي شود .لذا با توجه به نيمه عمر گلولهاي قرمز ,سطح هموگلوبين گليكوزيله در خون نشان دهنده متوسط قند خون در طي 6-8هفته گذشته بوده است

9. روش اندازه گیری هموگلوبین گلیکوزیله: • بر اساس شارزالکتریکی(الکتروفورز- کروماتو گرافی ) • بر اساس ماهیت شیمیایی(کلریمتریک) روش کلریمتریک با توجه به عدم نیاز به دستگاه خاص یا کیت خاص در صورتی که صحیح انجام شود روش قابل قبولی است (فقط یک دستگاه فتومتر یا اسپکتروفتومتر همراه با کیتهای معمول مورد تاییدآزمایشگاه رفرانس برای اجرای آزمایش کافی است) • نمونه مناسب خون کامل با ضد انعقاد EDTAهپارین و یا اکسالات است • حد معمول با روش کلریمتریک 2.5 -4%

10. ديابت حاملگي ديابت در حاملگي به دو گروه علامت دار و بدون علامت تقسيم مي شود • علامت دار: ابتلا به ديابت در اين گروه علائمي مانند پر ادراري پر نوشي ......وجود دارد.قند خون اين افراد غير معمول بوده و درصدHbA1c نيز در آنها بالا است. لذا انجام آزمايش تحمل گلوكز لزومي ندارد. • بدون علامت: ابتلا به ديابت در اين گروه بدون علامت بوده و مشكل اصلي تشخيص بيماري در اين گروه است . اكثر مبتلايان به ديابت در اين گروه قرار مي گيرند (70%) جستجوي زودرس اين اختلال با كمك آزمايش غربالگري طي دوره حاملگي ضروري است .

11. Glucose challenge Test(GCT) در دیابت حاملگی بدون علامت قند خون مادر باردار حدود 20% پایین تر از حد معمول بوده و به طور معمول بین mg/dl 55 -56است . تستغربالگری جهت دیابت حاملگیGCTمی باشد • این تست با 50گرم گلوکزخوراکی با شرایط غیر ناشتا در هفته 26-28 حاملگی انجام می شود . • نمونه گیری یک ساعت بعد از خوردن گلوکز انجام می شود. • اگر قند خون وریدی یک ساعت بعد از مصرف گلوکزکمتر از mg/dl 140 باشد دیابت حاملگی منتفی است • اگر قند خون وریدی یک ساعت بعد از مصرف گلوکز mg/dl 140 یا بیشترباشدمشکوک تلقی می شود وباید برای این فرد تست OGTTانجام شود .

12. )OGTTتست تحمل گلوکز 3 ساعته ) • باید بیمار حداقل 3 روز قبل از آزمایش روزانه 150-200گرم کربوهیدرات مصرف کند • از نیمه شب قبل از روز آزمایش ناشتا باشد (حداقل 8ساعت) • در ضمن نوشیدن آب در طی این مدت مانعی ندارد نمونه گیری • قند خون ناشتا کمتر از 95mg/dl • خوردن 100گرم گلوکز خوراکی • قند خون یک ساعت بعد از OGTT کمتر از 180 mg/dl • قند خون دو ساعت بعد از OGTT کمتر از 155 mg/dl • قند خون سه ساعت بعد از OGTT کمتر از 140 mg/dl

13. اگر دو نمونه خون مساوي يا بيشتر از مقادير ذكر شده باشد آزمايش تحمل گلوكز مختل مي باشد و فرد مبتلا به ديابت حاملگي است • اگر فقط يك نمونه از 4 نمونه ي اندازه گيري غير معمول باشد بايد يك ماه ديگر در هفته هاي 32-36 حاملگي دوباره oGTT سه ساعته با 100 گرم گلوكز انجام شود

14. تضمين كيفيت (Quality. assurance) • به تمام فعاليتهاي لازم براي آن كه از روند آزمايش اطمينان حاصل كرده و آزمايش از كيفيت قابل قبولي برخوردار باشد گفته مي شود0 در واقع تمام مراحل ورود نمونه به آزمايشگاه تا گزارش جواب را در بر مي گيرد0در اين سيستم مشكلات موجود شناخته و سپس تصحيح شده و مراحل اصلاح ارزيابي مي شود0

15. دقت ( precision) –عدم دقت • تكرار يك آزمايش بر روي يك نمونه در شرايط يكسان بندرت جواب يكسان ميدهد0اگر نتايج تكرار يك آزمون تحت شرايط يكسان به هم نزديك باشد گفته مي شود كه جوابها از دقت خوبي برخوردارند0 • عدم دقت:عدم يكنواختي نتايج حاصله از تكرار آزمايش بر روي يك نمونه بطور مستقل و تحت شرايط يكنواخت و بصورت ضريب تغييرات يا cv نشان ميدهند0

16. صحت (accuracy)-عدم صحت • نزديك بودن نتايج بدست آمده به مقدار واقعي را گويند صحت را نمي توان بصورت عددي نشان داد بلكه اين عد م صحت را بصورت درصد يا مقدار انحراف بر حسب واحد اندازه گيري از ارزش واقعي نشان داده مي شود0 • عدم صحت :اختلاف عددي بين ميانگين يكسري اندازه گيري مكرر و ارزش واقعي آن مي باشد كه توسط باياس نشان داده مي شود0

17. Q.Aدر آزمايشگاه شامل كليه اقداماتي است كه مي بايست در مرحل قبل از آزمايش –آزمايش و بعد از آزمايش انجام شود. قبل از آزمایش ( (pre analytical آزمایش (Analytical ) بعد از آزمایش (post analytical )

18. خطاي قبل ازانجام آزمایش ( (pre analytical براي بدست آوردن نتيجه صحيح از يك آزمايش ،آماده سازي بيمار براي نمونه گيري و ثبت اطلاعات وي روي لوله و نگه داري مناسب نمونه به دست آمده از اهميت برخوردار است • قند ناشتا :بيمار بايد به مدت 8ساعت از مصرف مواد غذايي خوداري كند. • جدا سازي سرم يا پلاسما بايد در مدت حداقل30دقيقه بعد از نمونه گيري انجام شود • پس از جدا سازي نمونه به مدت 48 ساعت در دماي يخچال و مدت طولاني تر در فريزر قابل نگه داري است

19. جهت انجام آزمايش اندازه گيري ليپيدها٬بيمار بايد 12ساعت ناشتا باشد. • جداسازي سرم از لخته بايد حداكثر در مدت 2 ساعت انجام شود. • نمونه براي يك ماه در دماي 20-درجه قابل نگه داري است • براي اندازه گيري BUNو كراتينين ناشتا بودن بيمار الزامي نيست . كراتينين و BUNبه مدت 24 ساعت در دماي يخچال و به مدت طولاني در فريزر پايدار است

20. خطاي هنگام آزمایش (Analytical ) • براي كنترل خطاي هنگام انجام آزمايش بايد از كاركنان مجرب و تعليم ديده از مواد و معرف هاي با كيفيت مناسب استفاده شود • گام دوم در برقراري كنترل كيفي داخلي ارزيابي منظم ابزار آزمايشگاهي است • حال مي توان نسبت به برقراري برنامه آماري كنترل كيفي اقدام نمود

21. ترسيم نمودار كنترل كيفي • در 20 نوبت كاري نمونه كنترل مورد آزمايش قرار مي گيرد سپس از اعدادبدست آمده ميانگين ٬انحراف معيار و ضريب انحراف معيار محاسبه مي شود . • در صورتي كه نتايج عدم دقت بر حسب cv% در محدوده قابل قبولي قرار داشت نمودار كنترلي رسم مي شود .

23. در صورت تحت كنترل بودن آزمايش ٬تمام نتايج حاصل در حول محور ميانگين قرار مي گيرد +3sd .....................................................125.4 +2sd……………………………………….123.6 +1sd……………………………………….121.8 120 X -1sd……………………………………….118.2 -2sd………………………………………..116.4 -1sd………………………………………..114.6 نتايج روز چهارم خارج از محدوده 3sd – قرار مي گيرد٬نتايج آن روز كاري قابل قبول نيست

24. +3sd .....................................................125.4 +2sd……………………………………….123.6 +1sd……………………………………….121.8 120 X -1sd……………………………………….118.2 -2sd………………………………………..116.4 -1sd………………………………………..114.6 نتايج روز نهم با توجه به سير صعودي هفت خوانده قابل قبول نيست

25. +3sd .....................................................125.4 +2sd……………………………………….123.6 +1sd……………………………………….121.8 120 X -1sd……………………………………….118.2 -2sd………………………………………..116.4 -1sd………………………………………..114.6 با توجه به قرائت 7 خوانده در يك طرف محور ميانگين نتايج روز دهم قابل قبول نيست

26. انواع خطا ها • پراكندگي نتايج خيلي زياد است(خطاي تصادفي) • خطاي پرسنلي • برداشت نمونه و يا معرف با حجم مناسب انجام نشده • محلول ها به خوبي با هم مخلوط نشده اند • عدم پايداري دماي بن ماري و يا نامناسب بودن مدت انكو باسيون • شستشوي نامناسب لوازم شيشه اي • انجا م نادرست آزمايش

27. اگر نتايج سير صعودي و يا نزولي و يا بطور ثابت بالا يا پايين ميانگين قرائت مي شوند.(خطاي سيستماتيك) • كاليبراسيون غير قابل قبول (كاليبراتور نامناسب٬ناپايداري و يا آلودگي محلول كاليبراسيون) • بلانك نامناسب • معرف هاي آلوده • خطاي دستگاهي

28. خطاي بعد از آزمایش (post analytical ) در زمان ثبت نتايج در برگه گزارش نهايت دقت را بعمل آوريد. نكات قابل توجه: • از عملكرد صحيح ابزار آزمايشگاهي اطمينان حاصل نماييد • در هر نوبت كاري از استاندارد استفاده نماييد(از نمونه كنترل بجاي استاندارد استفاده نشود ) • نمونه هاي كنترل را پس از به حجم رساندن در لوله هاي مختلف تقسيم در فريزر قرار دهيد • در صورت امكان نتايج آزمايشات بيماران با نتايج قبلي و نيز شرايط فردي تطبيق دهيد