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Christ-Crain M et al. Lancet. 2004;363(9409):600-7

Christ-Crain M et al. Lancet. 2004;363(9409):600-7. A.Gros, DESC 3 juin 2005. Introduction. Origine bactérienne ou virale difficile à différencier devant une infection Utilisation inappropriée et massive des AB dans le traitement des infections respiratoires basses (IRB)

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Christ-Crain M et al. Lancet. 2004;363(9409):600-7

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Presentation Transcript

  1. Christ-Crain M et al. Lancet. 2004;363(9409):600-7 A.Gros, DESC 3 juin 2005

  2. Introduction • Origine bactérienne ou virale difficile à différencier devant une infection • Utilisation inappropriée et massive des AB dans le traitement des infections respiratoires basses (IRB) • Augmentation des résistances bactériennes aux antibiotiques

  3. Introduction • Procalcitonine (PCT): marqueur des états infectieux sévères d’origine bactérienne Assicot M, Lancet 1993 Muller B, CCM 2000 Meisner M, Review, Clin Chim Acta 2002 • Utilité de la PCT dans l’algorithme thérapeutique des IRB aux urgences? Hausfater et Col, CID 2002

  4. Méthode • Etude prospective, contrôlée • Simple aveugle, sur 4 mois (2003) • Monocentrique: Hôpital de Bâle (urgences) • Randomisée par semaine • BUT: comparaison de 2 approches de prescription AB aux urgences dans le traitement des IRB: • « standard » • Guidée par taux de PCT

  5. Méthode • Critères d’inclusion: • Patient aux urgences avec TOUX, DYSPNEE ou les deux. + • Diagnostic principal suspecté: IRB (PAC, exacerbation de BPCO, bronchite aiguë, asthme)

  6. Méthode • Critères d’exclusion: • Suspicion d’immunodépression: • VIH(CD4<200/ml) • Neutropénies • Greffes de moelle • Patients atteints de: • Mucoviscidose • Tuberculose active • Pneumopathies nosocomiales

  7. Méthode Examen clinique (interne/senior) NFP/ IONO/ CRP/ RADIO THORAX +/- PCT (selon groupe) +/- ECBC, HEMOCs, GDS, SPIRO, LBA +/- Consultation spécialisée (Inf,Pneumo) Décision ou non de traitement AB/sénior

  8. Algorithme thérapeutique/PCT • PCT<0.1g/L = pas d’infection bact • AB fortement déconseillé • PCT Є (0.1; 0.25 g/L) = inf° bact peu probable • AB non recommandé • PCT Є (0.25; 0.5 g/L) = inf° bact possible • AB conseillé • PCT>0.5 mol/L = inf° bact présumée • AB fortement recommandé

  9. Méthode • Dosage de la PCT: • Durée: 19 minutes • Délai d’obtention du résultat: 1 heure • Réévaluation du traitement AB possible dans les 2 groupes 6-24hrs après admission, quand absence d’ AB initiale

  10. Méthode • Critère de jugement principal: • Utilisation des AB: taux de prescription (%), RR d’exposition aux AB, coût des AB/groupe • Critères de jugement secondaires: • Pronostic, évolution clinique et biologique (T°, CRP, PCT, GB, durée d’ hospitalisation…) • Évaluation du nombre de sujets/groupe: 105 • Puissance=95% et Δ=30%

  11. Patients

  12. Résultats

  13. Résultats

  14. Résultats • Diminution de 47% des prescriptions AB dans le groupe PCT • 56% dans le sous-groupe « exacerbation de BPCO » • RR d’exposition aux AB chez patients avec IRB dans le groupe PCT: • RR = 0.39 (0.36-0.42, p<0.0001) • Réduction de 52% des coûts en AB/patient dans groupe PCT (p<0.0001) • 36% dans le ss-groupe « exacerbation de BPCO »

  15. Résultats • Analyse multivariée: • Age retrouvé comme facteur d’augmentation de prescription des AB dans groupe «standard » • Δ= 6.5% / année d’âge suppl (p<0.0001) • Critères d’évolution (durée de séjour…), pronostic: • Absence de DSS entre les 2 groupes

  16. Discussion = limites • Etude en simple aveugle: • Pas de descriptif des médecins/semaine • Tendance à la surprescrition des AB dans le groupe témoin? • Pourquoi autant de bronchites aigües traitées dans le groupe témoin? Evans AT, Lancet 2002;359

  17. Discussion = limites • Difficulté à utiliser PCT aux urgences en pratique: • Taux obtenu en plusieurs heures (HCL) • Quid des valeurs seuils très basses? • Ex: entre 0.2 et 0.3, AB or not? • Démarche diagnostique peu applicable à la réalité: • LBA dans 20%, consultation spécialisée (30%)

  18. Conclusion • PCT = Nouvel outil d’ aide au diagnostic des infections d’origine bactérienne • Ne doit pas être considérée isolément • Garder un sens critique sur les taux de PCT aux urgences ( =réa): valeurs faibles • Doit aider à la diminution de prescription d’ AB, aux urgences, surtout chez le BPCO

  19. Conclusion • PCT meilleur marqueur pour différencier les infections bactériennes chez les patients hospitalisés: • PCT > CRP (inf° bact / inflammation) • PCT > CRP (inf° bact/ inf° virales) Simon L et al, CID 2004. Review

  20. 6 - 3 COACH COACH MERCI!

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