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从最新欧美指南看我国高血压实践

从最新欧美指南看我国高血压实践. 北京安贞医院 胡 荣. 高血压是心血管综合征. 全球 10 亿高血压患者 ( 中国 2 亿人） 全球 710 万 人由于血压升高而过早死亡 （中国 150 万人由于血压升高而过早死亡） 中国每年 300 万人死于心血管病 亚太队列研究提示 66% 心脑血管病发生与高血压有关 全国高血压人群知晓率 30% ，治疗率 25% ，控制率 6%. 50 年来， 大量循证研究不断提高人们对高血压治疗的认识. 联合用药的 最好组合？. 高血压的 治疗目标？. 治疗高血压最好的药物？. 高血压应该 治疗吗？.

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从最新欧美指南看我国高血压实践

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  1. 从最新欧美指南看我国高血压实践 北京安贞医院 胡 荣

  2. 高血压是心血管综合征 • 全球10亿高血压患者 (中国2亿人） • 全球710 万 人由于血压升高而过早死亡 （中国150万人由于血压升高而过早死亡） • 中国每年300万人死于心血管病 • 亚太队列研究提示66%心脑血管病发生与高血压有关 • 全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%

  3. 50年来，大量循证研究不断提高人们对高血压治疗的认识50年来，大量循证研究不断提高人们对高血压治疗的认识 联合用药的 最好组合？ 高血压的 治疗目标？ 治疗高血压最好的药物？ 高血压应该 治疗吗？ 老年人的SBP要控制吗？ ISH需要治疗吗？ VALUE ASCOT ACCOMPLISH ONTARGET TRORHY ACCORD BP VA Cooperative studies HDFP EWPHE SHEP HOT UKPDS INSIGHT NORDIL SCOPE MRC-1 ANHBP-1 CONVINCE ALLHAT ANBP2 LIFE MRC- Elderly Syst-Eur Syst-China HAPPHY MAPHY STOP-1 TOMHS VA MONO- THERAPY HYVET CAPPP STOP-2 Adapted from ASH 2013: Suzanne Oparil. PPT Debeta The Target for Blood Pressure Therapy

  4. 50 年来，各国高血压指南也在随之更新 • 1977JNCJAMA 237:255-261 • 2013 JNC-8 Hypertension 42:1206-1252 美国-JNC • 1978 WHO-Tech Rep series 628 • 1983 Bull WHO 61;S3-56 • 2003J Hypertens 21:1983-92 WHO-ISH • 2003 J Hypertens 21:1001-1053 • 2013 J Hypertens 25:1105-1187 欧洲 ESH-ESC • 2005 中国高血压防治指南 • 2010 中国高血压防治指南 中国 Adapted from ASH 2013: Albero Zanchetti et al. PPT Toward ESH-ESC Hypertension Guidelines 2013

  5. 2013年新的国际高血压指南/建议相继发布 2013年11月12日 AHA/ACC/CDC 高血压管理科学建议 2013年6月15日 ESH/ESC动脉高血压管理指南 2013年12月18日 JNC8美国高血压指南 2014年1月 加拿大高血压教育计划CHEP建议 2013年12月17日 ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南

  6. 然而，却存在这样的高血压悖论—— 不断改善的治疗方法 高血压却难以控制 • 高血压治疗是过去这50年药物治疗取得最大的成功之一 • 治疗方法的完善使每位高血压患者降低血压成为可能 • 高血压仍是公共健康的主要问题 • 高血压发病率在不断增加 • 难以控制的高血压患者 数量也在不断增加 Aram AC et al. N Engl J Med 2009;361:878-87

  7. 新的血压指标是否可取代诊室血压金标准的地位？新的血压指标是否可取代诊室血压金标准的地位？ • 高血压患者心血管危险分层关键指标是什么？ • 应何时启动高血压药物干预？ • 高血压治疗合理的目标血压是多少？ • ……..

  8. ABPM、诊室外血压等能否取代诊室血压？

  9. 荟萃分析显示ABPM与心血管事件及死亡风险密切相关荟萃分析显示ABPM与心血管事件及死亡风险密切相关 • 2007年4月以前发表，样本量>100例，随访时间超过1年的研究入选 • 15项研究，n=9299 ，随访11.1年 • 881个终点事件 David Conen,et al. J Hypertens,2008 26:1290–1299

  10. 目前仍应选择诊室血压作为高血压诊断的金标准目前仍应选择诊室血压作为高血压诊断的金标准 • 准确测量的诊室血压同样具有良好的预测价值 • 高血压的流行病学统计仍主要采用诊室血压 • 研究支持的降压获益证据主要基于诊室血压(ABPM/HBPM缺少终点研究的支持) • 大规模的应用ABPM/HBPM更为复杂和昂贵 Journal of Hypertension 2012, 30:660–668

  11. 新“指南”对诊室血压及诊室外血压的推荐 诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压(I B) 诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测CV风险（IIa B） 诊室外血压测量时可能根据适用情况，可行性，是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断ABPM或HBPM的使用（IIb C） European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151

  12. 新“指南”血压的分级及高血压的诊断 高血压的切点 (依据诊室及诊室外血压) 血压的分级(依据诊室血压) European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151

  13. 小结：新指标能否取代诊室血压？ • 诊室血压仍是高血压诊断金标准 • ABPM和HBPM可用于确诊及判断患者心血管风险 • 结合使用诊室血压和诊室外血压，通过改善患者白天/夜间血压比值来帮助血压节律的恢复

  14. 将患者作为整体，评估其心血管风险

  15. 根据风险评分来进行危险分层（一级预防）

  16. 新“指南”强调整体心血管风险是降压治疗决策的基础新“指南”强调整体心血管风险是降压治疗决策的基础 • 无症状高血压患者，不伴CVD、CKD或糖尿病，采用SCORE模型评估整体心血管风险是最基本的要求(I B) • 证据显示靶器官损害可独立于SCORE评分独立预测心血管死亡，因此高血压患者，特别是中危患者应考虑检查靶器官损害(IIa B) • 建议根据初始的整体心血管风险决定抗高血压治疗策略(I B) European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151

  17. 新型生物指标未增加对死亡和心血管风险评估的预测价值新型生物指标未增加对死亡和心血管风险评估的预测价值 常规指标：血压、吸烟、总胆固醇、HDL-C、糖尿病 X生物指标(全因死亡)：BNP、C反应蛋白、尿蛋白肌酐比、同型半胱氨酸、肾素 X生物指标(心血管事件)：BNP、尿蛋白肌酐比 N Engl J Med 2006;355:2631-9.

  18. 无论低危或高危，合并靶器官损害显著增加心血管死亡的风险无论低危或高危，合并靶器官损害显著增加心血管死亡的风险 1968例无心血管病、糖尿病，且未接受心血管药、调脂药，降糖药治疗的患者，测量传统危险因素、LVH、斑块、PwV、UACR等，随访12.8年，评估亚临床靶器官损害对心血管事件的影响 European Heart Journal (2010) 31, 883–891

  19. 新“指南”对高血压患者的心血管风险分层 • 靶器官损害可独立于SCORE评分独立预测心血管死亡，因此高血压患者，特别是中危患者应考虑检查靶器官损害(IIa B) • 单独根据靶器官损害、CKD3期及糖尿病评估患者风险 European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151

  20. 血压(mmHg) 1级 2级 3级 SBP 140~159或SBP 160~179或SBP≥180或 DBP 90~99 DBP 100~109 DBP≥110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危 III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害 IV 并存临床情况、糖尿病 很高危 很高危 很高危 其它危险因素和病史 中国指南： 高血压患者心血管风险水平分层

  21. 指南对于部分靶器官损害评估 的实用性给予分析

  22. 小结：心血管风险分层和关键指标？ • 心血管风险分层是治疗决策的基础 • 传统危险因素仍是主要组成，尤其强化了高血压患者肾脏功能评估 • 靶器官损害的预后预测价值提高

  23. 何时启动抗高血压药物治疗？

  24. 血压较高，心血管风险高的患者尽快启动药物治疗血压较高，心血管风险高的患者尽快启动药物治疗 • 推荐2，3级高血压患者开始生活方式干预同时服用降压药物(I A) • 靶器官损害、糖尿病、CVD或CKD造成高心血管风险，即使患者是1级高血压，也应服用降压药物 (I B) • SBP≥160mmHg的老年高血压患者建议启动降压药(I A)

  25. 生活方式干预失败的1级高血压患者以及对药物耐受良好的老年1级高血压患者应该/可以考虑药物治疗生活方式干预失败的1级高血压患者以及对药物耐受良好的老年1级高血压患者应该/可以考虑药物治疗 • 低至中危的一级高血压患者，复诊血压仍处于1级高血压范围，或ABPM可确诊为高血压，且生活方式干预一段时间后血压仍高的患者启动药物降压(IIa B ) • ＜80岁的老年高血压患者，SBP在140-159mmHg，且对降压药能够良好耐受的，可考虑启动药物降压(IIb C)

  26. 不建议正常高值血压及年轻高血压患者接受药物治疗不建议正常高值血压及年轻高血压患者接受药物治疗 • 目前没有必要的证据支持正常高值血压的患者启动药物治疗(III A) • 缺乏证据支持年轻单纯收缩压性高血压患者接受药物治疗，但应在生活方式干预后密切随访(IIIA)

  27. 新指南对开始药物治疗时机的整体建议

  28. 小结：何时启动高血压药物干预？ • 血压显著升高或是高危患者考虑药物治疗 • 老年患者应考虑耐受情况降压 • 青年高血压患者以生活方式干预为主

  29. 抗高血压治疗合理的目标血压是多少？

  30. 07年欧洲高血压指南推荐目标血压 • 所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg以下；如能耐受，还应降至更低 • 对于糖尿病以及高危/极高危患者，血压应至少降至130/80 mmHg以下 卒中 心肌梗死 血压 应降 至 130-180 mmHg 以下 肾功能不全 蛋白尿

  31. 2013版ESH/ESC指南最显著的变化——高危/极高危患者降压目标值<140/90mmHg2013版ESH/ESC指南最显著的变化——高危/极高危患者降压目标值<140/90mmHg

  32. 单纯或非老年高血压患者，血压130-140之间带来更多获益，而高危高血压患者血压可能存在J曲线单纯或非老年高血压患者，血压130-140之间带来更多获益，而高危高血压患者血压可能存在J曲线 JATOS研究，65-85，降至140没有更多获益，但后续分析显示在合并MS且年龄75以下患者有心血管获益 OLSO研究，卒中等获益，冠心病增加，考虑与使用DD，BB扰乱代谢有关 SCOPE研究，70-89，2级高血压，血压较低组首要终点无更多获益，卒中明显获益 Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

  33. Results: Outcomes During INVEST -DM

  34. 冠心病患者中血压存在J-形曲线 3 30 60 ONTAGET INVEST (冠心病 患者) (高危患者 主要伴冠心病) 50 2 20 40 30 心血管事件 (%) 心血管事件(%) 调整后 HR 1 20 10 10 0 0 110 >110 -120 >120 -130 >130 -140 >140 -150 >160 >150 -160 112 133 136 140 126 130 121 149 144 160 5 35 治疗 SBP(mmHg) 治疗 SBP(mmHg) 30 30 4 TNT VALUE (高危患者) 3 调整后HR 20 (冠心病患者) 20 心脏事件 (%) 心血管事件 (%) 2 10 10 1 0 0 0 >120 -130 <120 >130 -140 >140 -150 >150 -160 ≤60 >170 -180 ≥ 180 71-80 91-100 61-70 81-90 ＞100 治疗 DBP(mmHg) 治疗 SBP(mmHg)

  35. The HRs of theprimary outcome for average systolic blood pressure (PADversus no PAD) 1. 1.69 versus 0.99 for 110 mm Hg(P0.04), 2.1.02 versus 0.96 for 135 mm Hg (P0.91), 3.1.01versus 1.05 for 145 mm Hg (P0.65),4.1.65 versus 1.68for 170 mm Hg (P0.23). Therefore, among PAD patients,the best outcomes were observed with an average treatedsystolic blood pressure of 135 to 145 mm Hg. 合并冠心病外周动脉疾病的高血压 患者 Hypertension. 2010;55:48-53

  36. 2012 STEMI指南：ACS后，血压目标应在140-110mmHg 之间

  37. 糖尿病患者RCT研究：强化降压未更多获益，血压可能存在J曲线糖尿病患者RCT研究：强化降压未更多获益，血压可能存在J曲线 Cushman , et al. Am J Cardiol 2007;99 Suppl:44i-55i. Patel, et al. Lancet 2007;370:829-840. ACCORD study Group. NEJM 2010;363:1575-85.

  38. Meta分析显示：糖尿病合并高血压患者目标SBP为130-135mmHg最佳Meta分析显示：糖尿病合并高血压患者目标SBP为130-135mmHg最佳 强化降压组患者的全因死亡率降低10%，但主要归因于130mmHg＜SBP≤135mmHg 将收缩压降低至130 mmHg以下可以更为明显的降低卒中发生率，但其他心血管事件未减少，不良反应事件发生率却显著增高 • 2型糖尿病/空腹血糖异常/糖耐量受损患者的收缩压治疗目标控制在130-135 mmHg是可以接受的。然而，对于更积极的目标(＜130 mmHg)，靶器官有不同反应，卒中危险继续降低，但对其他大血管和微血管(心、肾、视网膜)事件危险则无益，严重不良事件危险甚至增加 Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.

  39. 大多数高血压患者目标血压为140/90mmHg • <80的老年患者,SBP≥160mmHg ，应降至150-140mmHg(I A),如能耐受也可考虑降至<140mmHg(IIb C) • ≥80的老年患者，SBP≥160mmHg ，应降至150-140mmHg(I B) • 糖尿病患者DBP推荐降至<85mmHg(I A)

  40. 小结：高血压治疗合理的目标血压是多少？ • 多数患者血压目标为<140/90mmHg • 老年患者目标SBP稍高，140-150mmHg • 糖尿病患者目标DBP更低，<85mmHg

  41. 总结 • 1.诊室血压仍是高血压诊断金标准，ABPM和HBPM可用于确诊及判断患者心血管风险 • 2.心血管风险分层是治疗决策的基础，传统危险因素仍是主要组成 • 3.血压显著升高或是高危患者考虑药物治疗，老年患者应考虑耐受情况降压 • 4.多数患者血压目标为<140/90mmHg,老年患者目标SBP稍高140-150mmHg

  42. 谢 谢

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