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Refeeding syndrome. Diagnostic, traitement.

Refeeding syndrome. Diagnostic, traitement. Antoine VIRAT - DAR - CHU Clermont-Ferrand Première année de DESC. 3 mots d’histoire…. Risque identifié dans la littérature depuis longtemps…. Pathologie identifiée dans la littérature médicale après la deuxième guerre mondiale.

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Presentation Transcript


    1. Refeeding syndrome. Diagnostic, traitement. Antoine VIRAT - DAR - CHU Clermont-Ferrand Premire anne de DESC.

    2. 3 mots dhistoire

    3. Dfinition. Le syndrome de renutrition ou syndrome de renutrition inappropri (SRI) regroupe lensemble des manifestations adverses qui surviennent lors de la renutrition des patients dnutris ou ayant subi un jene prolong. Le terme de Refeeding Syndrome apparat dans la littrature dans les annes 70, avec les dbuts de la nutrition parentrale.

    4. Physiopathologie. Pendant la priode de jene, la lipolyse et la protolyse induisent une fonte musculaire et une perte deau et de minraux. Pendant la renutrition, surtout si les apports de glucides sont levs, laugmentation de la scrtion dinsuline va entraner un flux massif de glucose, de phosphore, de potassium et deau dans le milieu intracellulaire. Paralllement, la filtration glomrulaire de phosphore augmente. Lhypophosphormie est corrle leffondrement des composs phosphors riches en nergie tels que lATP et le 2-3 diphosphoglycrate, ce qui induit un dficit nergtique cellulaire majeur.

    5. Terrain.

    6. Dpister les sujets risque. Critres anthropomtriques : Poids corporel et taille. Plis cutans et circonfrences. Indice de masse corporelle. Historique de la dnutrition. Marqueurs biologiques : Albumine plasmatique, transthyrtine (pralbumine), protine vectrice du rtinol, transferrine, IGF-1, cratininurie des 24 heures. Indice de risque nutritionel de Buzby Index pronostique nutritionnel et inflammatoire = PINI

    7. Critres NICE en 2006. Critres majeurs : BMI < 16. Perte de poids involontaire suprieure 15% en 3 6 mois. Jene suprieur 10 jours. Critres mineurs : BMI < 18,5. Perte de poids involontaire de 10% 15% en 3 6 mois. Jene entre 5 et 10 jours. Antcdents dalcoolisme, dinsulinothrapie, de chimiothrapie, de traitement diurtique et antiacides.

    8. Le tableau clinique. Hypophosphormie. Insuffisance cardiaque. Rtention hydrosode et tats hyperosmolaires. Hypokalimie et hypomagnsmie. Carences vitaminiques. Dysglycmie. Complications hmatologiques.

    9. Consquences de lhypophosphormie.

    10. Insuffisance cardiaque. La dnutrition entrane une diminution de la masse cardiaque, avec pousse dinsuffisance cardiaque la renutrition. La diminution de la masse cardiaque saccompagne dune bradycardie, dun allongement du QT, dun risque de troubles du rythme et de mort subite.

    11. Rtention hydrosode et tats hyperosmolaires Renutrition = charge importante en hydrates de carbone saccompagnant dune diminution de lexcrtion hydrosode. Hyperaldostronisme avec rapport Na/K urinaire infrieur 1. Rtention deau extracellulaire aggravant linsuffisance cardiaque. Par ailleurs, lapport excessif de glucose induit un tat hyperosmolaire.

    12. Hypokalimie.

    13. Hypomagnsmie. Cardiaques : arythmies, tachycardie, torsades de pointe. Neuromusculaires : ataxie, confusions, fasciculations, hyporflexie, paresthsies douloureuses, signe de Trousseau, ttanie, convulsions, asthnie, vertiges. Mtaboliques : hypokalimie, hypocalcmie, hypovitaminose D (1-25 OH D3). Gastro-intestinales : douleurs abdominales, anorexie, diarrhe, constipation.

    14. Carences vitaminiques. La premire carence craindre est la carence aigu en thiamine. ataxie crbelleuse. paralysie oculomotrice. troubles de lquilibre dorigine vestibulaire. tat confusionnel voire coma. Carence en folate : tableau de pancytopnie.

    15. Dysglycmie.

    16. Complications hmatologiques. Anmie, bicytopnie, voire pancytopnie, favoris par lhmodilution. Lhypophosphormie altre le morphologie des GR, des GB et des plaquettes, avec hmolyse aigu, syndrome hmorragique. La carence en folate peut se rvler par une pancytopnie (augmentation brutale des besoins la ralimentation).

    17. Prise en charge. Le traitement du SRI install est celui des troubles mtaboliques observs. Susceptibilit individuelle trs variable dvelopper un SRI. Une ralimentation prudente et progressive ne met pas totalement labri dun SRI.

    18. Ralimentation progressive. La vraie prise en charge du SRI repose sur sa prvention, par la conduite dune renutrition progressive et prudente = Start low and go slow. Dans tous les cas, la ralimentation devra tre troitement surveille pendant la premire semaine : Surveillance clinique rigoureuse. Scope en cas de bradycardie, dallongement du QT.

    19. Surveillance biologique. Toute renutrition impose un contrle rgulier biologique. Ionogramme sanguin quotidien la premire semaine. Puis 3 fois par semaine la semaine suivante. Ionogramme urinaire au moindre doute pour quilibrer le bilan E/S.

    20. Apports caloriques. Dbuter le reprise alimentaire 10-15 kcal/kg/jour, sans dpasser 500 kcal par jour pendant les 3 premiers jours. Augmenter progressivement les apports caloriques, au bout de 1 2 semaines. Au bout de 2 semaines, le but rechercher est de 30-40 kcal/kg/jour. Prudence chez les plus dnutris.

    21. Apports glucidiques. En cas de jene total, on dbutera 1,5-2 g/kg/jour de glucose pendant les 3 premier jours. Au maximum, on atteindra 4 g/kg/jour la fin de la premire semaine. Attention, au risque dhypoglycmie post-stimulative parfois profonde.

    22. Protines et vitamines. Lapport protique svalue partir du poids idal. Initialement 1,2 ou 1,5 g/kg/jour de protines. Ne pas dpasser 2 2,5 g/kg/jour. Surveillance stricte de la fonction rnale. Supplmentations vitaminiques et en oligo-lments systmatique. Thiamine : 500 mg par jour. Folates : 25 50 mg/j pendant 3 jours.

    23. Apports hydro-lectrolytiques. Eau : 40 ml/kg/jour. Diminuer 20-25 ml/kg/jour en cas dinflation hydro-sode importante. Les apports de sodium sont rduit au maximum, avec surveillance du ionogramme urinaire. Concernant le potassium, les apports recommands sont de 4 mEq/g dazote apport. Les besoins en magnsium sont couverts par un apport de 10 mmol/j.

    24. Phosphore. Lapport de phosphore doit tre systmatique lors de la renutrition. Les besoins quotidiens moyens sont de lordre de 800 mg/j pour un adulte. Toute hypophosphormie infrieure 0,6 mmol/l doit conduire larrt de la renutrition.

    25. HM Mehanna, J Moledina, J Travis. Refeeding syndrome : what it is, and how to prevent and treat it. BJM 2008;336;1495-1498.

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