การจัดทำข้อเสนอเชิงนโยบาย การให้บริการโรคจิตเวชภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

1. การจัดทำข้อเสนอเชิงนโยบาย การให้บริการโรคจิตเวชภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ชนินทร์ สกุลอิสริยาภรณ์

2. ผู้วิจัย • ผู้วิจัยหลัก : นพ.ดร.วิชช์ เกษมทรัพย์ สำนักงานศูนย์เวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดีและสำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ • ทพ.ดร.วีระศักดิ์ พุทธาศรี สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ • นพ.ชนินทร์ สกุลอิสริยาภรณ์ สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ และ ศูนย์การแพทย์ปัญญานันทภิกขุชลประทาน มศว. • นางกนกรัตน์ แสงอำไพ ศูนย์การแพทย์ปัญญานันทภิกขุชลประทาน มศว.

3. ความเป็นมา • ระเบียบกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2544 หมวด 4 ว่าด้วยการรับบริการทางการแพทย์ ซึ่งกำหนดทั้งรายละเอียด “บริการใดที่ครอบคลุม (inclusion lists)” ควบคู่ไปกับ “บริการใดที่ไม่ครอบคลุม (exclusion lists)” เป็นเกณฑ์ในการดำเนินการตามพระราชบัญญัตินี้ ซึ่งมีอยู่หลายข้อ เช่น การยกเว้นการให้บริการล้างไต การยกเว้นการให้บริการปลูกถ่ายอวัยวะใหม่ และ ในกรณีของโรคจิตกรณีที่ต้องรับไว้รักษาเป็นผู้ป่วยในเกินกว่า 15 วัน จะไม่ได้รับการเบิกงบประมาณคืน เพราะเป็นบริการที่ปัจจุบันมีงบประมาณจัดสรรให้เป็นการเฉพาะ นั่นคือ อยู่ภายใต้การดูแลของกรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข จึงจัดอยู่ในกลุ่มบริการที่ไม่ครอบคลุม (exclusion list) ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

4. จากการรับฟังความเห็นทั่วไปตามมาตรา 18 (13) ของ พรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติฯ ประจำปี 2550 และ 2551 มีข้อเสนอจากประชาชนผู้รับบริการให้ยกเลิกการจำกัดการคุ้มครองการรักษาโรคจิตเวชเพียง 15 วันแรก เพื่อให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่จำเป็นและมีคุณภาพอย่างทั่วถึง โดยเพิ่มสิทธิประโยชน์ใหม่ที่มีความจำเป็น และพัฒนาระบบบริการของสิทธิประโยชน์ที่มีอยู่แล้วให้ดีขึ้น สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงเสนอให้มีการศึกษาและจัดทำข้อเสนอเชิงนโยบาย เรื่อง การให้บริการโรคจิตเวชภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (ขอบเขตและความครอบคลุม) เพื่อสนับสนุนการดำเนินงานตามพันธกิจของคณะอนุกรรมการพัฒนาสิทธิประโยชน์และระบบบริการ ภายใต้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในการพิจารณาความเป็นไปได้และแนวทางในการขยายขอบเขตสิทธิประโยชน์ของผู้ป่วยจิตเวชภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

5. คำถามหลักในการศึกษา • ระบบการดูแลผู้ป่วยจิตเวชในประเทศไทยควรมีการจัดการอย่างไรให้เหมาะสม เกิดประโยชน์ต่อผู้ป่วยตามความจำเป็นจริงๆ • การจ่ายค่าชดเชยค่าบริการโรคจิตเวชกรณีผู้ป่วยในควรมีการเบิกคืนค่าใช้จ่ายในลักษณะใดจึงเป็นธรรมกับสถานบริการ และ ช่วยให้ผู้ป่วยจิตเวชเข้าถึงบริการได้ตามความจำเป็น • ระบบส่งต่อผู้ป่วยจากสถานบริการทั่วไปไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลจังหวัด หรือ โรงพยาบาลศูนย์ หรือ จากโรงพยาบาลลสังกัดกระทรวงต่างๆ ไปสู่โรงพยาบาลจิตเวชควรเป็นอย่างไร • ความสามารถในการให้บริการของสถานบริการจิตเวช รวมถึงกำลังพลด้านสุขภาพในปัจจุบันเป็นอย่างไร เพียงพอหรือไม่ เมื่อเทียบกับจำนวนผู้ป่วยที่มีอยู่ และ ที่คาดว่าจะมีจริง • จะต้องใช้งบประมาณเท่าไรในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชได้อย่างเหมาะสมในประเทศไทย

6. วัตถุประสงค์ของการศึกษาวัตถุประสงค์ของการศึกษา • ประเมินสถานการณ์ทางระบาดวิทยาของโรคจิตเวชในประเทศไทย • ประเมินสถานการณ์การให้บริการที่ดำเนินการอยู่ในปัจจุบัน ระยะเวลาในการรักษา และงบประมาณที่ใช้อยู่ในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชโรคจิตเวชในโรงพยาบาลสังกัดกรมสุขภาพจิตและโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ต่างๆในประเทศไทย • ทบทวนวรรณกรรมการให้บริการจิตเวชในต่างประเทศต่างๆ • ประมาณการงบประมาณที่ต้องใช้ถ้ามีการขยายบริการจิตเวชให้เพิ่มมากขึ้น • ศึกษาทิศทางและความเป็นไปได้ในการพัฒนาระบบบริการจิตเวชในประเทศไทย

7. ประเมินสถานการณ์ทางระบาดวิทยาของโรคจิตเวชในประเทศไทยประเมินสถานการณ์ทางระบาดวิทยาของโรคจิตเวชในประเทศไทย • prevalence of Mental health related problem • Mental health report and Thai health report 2009 • World health report • Mental Health atlas • Burden of disease of mental Health related problem • BOD report

8. จำนวนปีที่สูญเสียเนื่องจากภาวะบกพร่องทางสุขภาพ (Years of Life Lost due to Disability: YLD)

10. จำนวนปีที่สูญเสียจากการตายก่อนวัยอันควร (Years of Life Lost: YLL) • Suicide 2.1% โดยเป็นอันดับที่ 12 ในผู้ชาย และ 0.9% โดยจัดเป็นอันดับที่ 20 ในผู้หญิง • Homicide and violent 1.7% โดยเป็นอันดับที่ 14 ในผู้ชาย

11. จำนวนปีสุขภาวะที่ปรับด้วยความบกพร่องทางสุขภาพ (Disability-Adjusted Life Years: DALYs)

13. prevalence • WHO: รายงานว่า prevalence ของ mental health problem ประมาณ 20-30% ในผู้ใหญ่ 25-35% ในเด็ก • National survey โดยกรมสุขภาพจิตในปี 2004 พบ 36.5% มีปัญหาสุขภาพจิต • การเข้าถึงบริการทางจิตเวชมีเพียง 6-10% ของผู้ป่วยทั้งหมด

14. 3.5%ของงบประมาณด้านสุขภาพของประเทศไทยถูกใช้ไปในบริการด้านสุขภาพจิต เท่ากับ 1,721 ล้านบาท (2004)

15. โดย 57% ถูกใช้ไปในโรงพยาบาลเฉพาะทางจิตเวช

16. ไทยมีบริการเตียงด้าน community-based service 25 แห่งคิดเป็น 4 เตียง / 1 ล้าน คน • ไม่มี mental health community resident

17. ทบทวนวรรณกรรมการให้บริการจิตเวชในประเทศต่างๆทบทวนวรรณกรรมการให้บริการจิตเวชในประเทศต่างๆ • ออสเตรเลีย,Victoria • นโยบายด้านสุขภาพจิตเป็นนโยบายระดับประเทศในระดับแผนพัฒนา • เป็นต้นแบบของจิตเวชชุมชนที่เป็นระบบ • ต้นแบบของการทำ institutionalization • เนื่องจากมีการเข้าถึงบริการจิตเวชมากที่สุดในโลก ครอบคบลุมบริการจิตเวชมากที่สุด ไม่จำกัดเวลา admit • ใช้ funding ไม่มากเมื่อเทียบกับ GPD • การดูแลด้านสุขภาพจิต ดำเนินการร่วมกับบริการด้านอื่นอย่างเป็นระบบ • มีระบบ project base ให้กลุ่มที่ไม่ใช่บุคคลากรด้านการแพทย์เข้ามามีส่วนช่วยดูแล • ใช้รูปแบบผสมระหว่าง case manager / project base • บูรณการด้านพัฒนาทรัพยากรมนุษย์ การศึกษา • มีองค์กรอิสระที่แข็งแกร่งและก้าวหน้า

18. ศรีลังกา • มีนโยบายสุขภาพจิตระดับชาติ • มีระบบ traditional health care ร่วมด้วย • มีการทำงานร่วมกับ องค์กรอิสสระเป็นอย่างดี • มีการช่วยเหลือด้านจิตใจรวดเร็วในช่วงที่มีภัยธรรมชาติ • มีการกระจายอำนาจการบริหารระบบบริการสุขภาพจิตร่วมกับระบบริการสุขภาพอื่นๆ • มีการบำบัดในรูปแบบศาสนาร่วมด้วย • ไต้หวัน • นโยบายสุขภาพจิตระดับกระทรวง • มีระบบการจัดเก็บข้อมูลคล้ายคลึงกับประเทศไทย • ความก้าวหน้าด้านสาธารณสุขโยรวมคล้ายกับประเทศไทย • มีระบบการทำงานรวมกับองค์กรศาสนาขนาดใหญ่หลายแห่ง และมรการบูรณาการการดูแลด้านจิตใจร่วมกับการบริการทางการแพทย์ทั่วไป

19. อังกฤษ • นโยบายสุขภาพจิตระดับชาติผ่าน NHS trust • เป็นต้นแบบระบบริการแบบ สหสาขาวิชาชีพ • เป็นต้นแบบระบบ case manager ในการดูแลโดยใช้ non-health personnel เข้ามาดูแล • คลอบคลุมการให้บริการมาก • ไม่จำกัดเวลาให้บริการ • มีปัญหาด้านต้นทุนสูง • ยังมีปัญหาด้านการจัดสรรบริการให้ตรงตามความต้องการ

20. ญี่ปุ่น • การเข้าถึงบริการน้อย • LoS นานที่สุดในโลก (~1 ปี) • ขยายโรงพยาบาล เฉพาะทางจิตเวชมากที่สุดในโลก เตียงจิตเวชต่อประชากรมากที่สุดในโลก (550/100000) • เป็นระบบริการที่แพงที่สุดแห่งหนึ่งของโลก • สหรัฐอเมริกา • เป็นระบบบริการที่แพงมากที่สุดแห่งหนึ่งและมีการเข้าถึงน้อย (8-15%) • ครอบคลุมสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพจิตน้อย(30% ไม่ ครอบคลุม) • เป็นต้นแบบการบริการโดยไม่ใช้ทีมสหสาขาวิชาชีพ

21. Effective Model for Mental health in Thailand • ยะลา • เป็นพื้นที่ที่มีทรัพยากรน้อย และ ไม่ค่อยปลอดภัย • การเข้าถึงบริการมาก • มีการพัฒนาด้านจิตเวชชุมชน • ชุมชนมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยมาก • มีการการดำเนินการเยี่ยมบ้านได้อย่างสม่ำเสมอ • สถาบันสมเด็จเจ้าพระยา • มีรายการลดอัตตราการ re-admission จากการเยี่ยมบ้าน • แม่แบบด้านการพัฒนาด้านการเยี่ยมบ้านโดยทีมจิตเวชชุมชนที่ประกอบด้วยสหสาขาวิชาชีพ • มีการบูรณากันระหว่างหลายหน่วยงาน (กทม+โรงพยาบาลทั่วไป+ โรงพยาบาลกรมสุขภาพจิต+กระทรวงพัฒนาทรัพยากรมนุษย์+โรงเรียน)

22. รพ. สวนปรุง • Out reach clinic ที่ดำเนินงานมานาน • มีรูปแบบการเตรียม D/C ที่มีประสิทธิภาพ

23. ประเมินสถานการณ์การให้บริการที่ดำเนินการอยู่ในปัจจุบันประเมินสถานการณ์การให้บริการที่ดำเนินการอยู่ในปัจจุบัน

28. WHO AIMS • Domain 1: Policy and Legislative Framework • Domain 2: Mental Health Services • Domain 3: Mental Health in Primary Health Care • Domain 4: Human Resources • Domain 5: Public Education and Links with Other SectorsDomain • 6: Monitoring and Research

29. ขั้นตอนในการดำเนินการศึกษาขั้นตอนในการดำเนินการศึกษา • จัดระดมความคิดเห็นจากผู้ทรงคุณวุฒิและผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องเพื่อเสนอระบบบริการจิตเวชที่เหมาะสมกับประเทศไทย 2 ครั้ง • สืบค้นข้อมูลการให้บริการและการรายงานโรคจากกรมสุขภาพจิตและจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า • สืบค้นข้อมูลวิชาการจากวารสารต่างๆทั้งในประเทศและต่างประเทศ • สัมภาษณ์เชิงลึกผู้มีส่วนเกี่ยวข้องส่วนต่างๆทั้งผู้ให้บริการ ผู้บริหารโรงพยาบาล ผู้ป่วย และ ญาติผู้ป่วย • วิเคราะห์ข้อมูลและข้อคิดเห็นที่ได้ มาสังเคราะห์เป็นข้อเสนอรูปแบบการพัฒนาบริการจิตเวช

30. รายงานผลการจัดทำเบื้องต้นรายงานผลการจัดทำเบื้องต้น

31. Prenalence and accesibility

32. IPD payment

33. Community care and home visit

34. Home visit impact

35. What payment for IP, OP, Comm per patient?

37. How financial affect if comm influence number IP, OP?

38. Financial burden commpare to conventional approach?