Sundhedsøkonomi og sundhedspolitik

1. Foreningen af Lærere i Samfundsfag: Generalforsamlingskursus 29. oktober, Vejle Center Hotel Sundhedsøkonomi og sundhedspolitik Kjeld Møller Pedersen Institut for sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet kmp@sam.sdu.dk

2. Hvad er sundhedsøkonomi? Det sundhedsøkonomer laver

3. En standard-definition Health economics is a sub-discipline that has evolved out of its parent discipline (economics) in an uneven manner. Hence, health economics is the application of theoretical or empirical economic analysis of health or health care using standard or specifically developed techniques from economics. Kilde: Evaluation of Swedish Health Economics, 2006

4. B A WHAT INFLUENCES HEALTH? (OTHER THAN HEALTH CARE) Occupational hazards; consumption patterns; income, etc WHAT IS HEALTH? WHAT IS ITS VALUE? Perceived attributes of health; health status indexes; QALY, utility scaling, value of life; discrete choice models E C F DEMAND FOR HEALTH [CARE] Influences of A + B on health care seeking behaviour; barriers to access (price, time, psychological, formal); agency relationship; need ECONOMIC EVALUATION Cost effectiveness, cost utility analysis and cost benefit analysis of alternative ways of delivering care (e.g. choice of mode, place, timing or amount) at all phases (detection, diagnosis, treatment, after care, etc) MARKET EQUILIBRIUM Money prices; time prices; waiting lists and non-price rationing; systems as equilibrating mechanisms and their differential effects D SUPPLY OF HEALTH CARE Costs of production; alternative production techniques; input substitution: manpower, equipment, drugs, etc; economies of scale; remuneration methods and incentives H PLANNING, BUDGETING & MONITORING MECHANISMS the interplay of budgeting; manpower allocations; norms; regulation, etc, and the incentive structures they generate G EVALUATION AT WHOLE SYSTEM LEVEL Comparison of performance; equity and allocative efficiency criteria (inter-regional and international)

5. De økonomiske hovedkilder ... • Mikroøkonomi • Fordelings-regler(’hvad er den bedste ressourcefordeling’) • og metoder til at fremme en bedre ressourcefordeling, • fx incitamenter –selv på et område, hvor prismekanismen • er helt eller delvist ude af kraft • Problemstillinger ved asymmetrisk information • Såkaldte principal-agent-modeller • Agenten, fx en læge, ved mere end principalen, fx • en patient • Velfærdsøkonomi: hvornår og under hvilke betingelser fører • en perfekt markedsøkonomi til det ’bedste resultat’ (pareto-optimum), • og hvornår er der markedssvigt (’market failure’) • Bruges ofte til (unuanceret) at undersøge, hvornår offentlig • intervention, finansiering og/eller produktion kan ’begrundes’ • Meget abstrakt – men danner (paradoksalt) alligevel grundlag for • mange reformforslag

6. Samfundsvidenskab Sundhedsvidenskab - Især epidemiologi Sundhedsøkonomi Naturvidenskab (matematik/stat.) Sundhedstjeneste- forskning, bl.a. organisatoriske aspekter Sundhedsøkonomi

7. Har allerede udviklet delspecialiseringer: Lægemiddeløkonomi/farmakoøkonomi • (økonomiske) konsekvenser af generisk substitution, parallel import • Virkningen af (øget) priskonkurrence • Virkning af (ændrede) medicintilskud • Økonomisk evaluering (omkostning-effekt, omkostning-nytte-analyse) • Virkningen af ændringer i patentlove, fx patenters løbetid • Licitationer • Policy • Brug af analyser ved politisk eller administrativ beslutningstagen • tilskud til lægemidler • ændringer af regler for generisk substitution, parallel import m.m.

8. Sundhedspolitik

9. Fokus-punkter for sundhedspolitik • Policy-relevans • Beslutningsrelevans • Faglighed • Men hverken ’esoterisk’ eller med • overdreven respekt for ’tradition’ • Er en traditionel velfærdsøk. tilgang særlig relevant? • Forståelse af/for beslutningsprocesser • (delvist) en forudsætning for et (mere) • relevant beslutningsgrundlag • Sundhedsøkonomi spiller en vigtig – men langt fra • enerådende rolle • Generel økonomisk tilgang • (i min version) økonomi-kritisk brug af (sundheds)økonomi) • 3. Tilgangen er måske snarere ’sundhedstjenesteforskning’

10. Hvad er sundhedspolitik? Sundhedspolitisk analyseog vurdering består i ud fra givne mål at gennemføre faglige analyser af forventede virkninger af et indgreb eller en ændring baseret på relevante alternativer, og omfatter ligeledes forståelse og analyse af beslutningsprocessen, der fører frem til en konkret beslutning samt implementeringsovervejelser

11. Uddybning • ”Der findes en omfattende litteratur med overskriften ’health policy’, som kan oversættes både som sundhedspolitik og som sundhedspolitisk analyse. • Der er typisk tale om faglige analyser, fx. sundhedsøkonomiske, politologiske, organisatoriske eller lægefaglige/epidemiologiske, hvor man med et konkret fagligt udgangspunkt underkaster et aktuelt emne en analyse baseret på fagets traditioner og dermed indirekte sætter lighedstegn mellem faglig analyse og sundhedspolitik.” • Dette er ikke sundhedspolitik i min forståelse! • udgangspunktet er mere eller mindre aktuelt problemkompleks – ikke den faglige disciplin • derfor er der undertiden/ofte behov for en flerfaglig tilgang – og ofte skal • analytikerne kunne håndtere mere end ’moderdisciplinen’ • mærkeligt hvis et problem falder sammen med en (sub)disciplin • ”man skal ikke lade af­grænsningen af, hvad der forstås ved sundhedspolitik, være dikteret af faglige konventioner og grænsedragninger, men af genstandsområdet for sundhedspolitik, nemlig tiltag og ændringer i sundhedsvæsenet.” • målet er at bidrage til løsning/analyse af konkret forekommende problemer

12. Two sets of important distinctions for health policy as a discipline I. Orientation of the analysis Ex ante Ex post Time 2. Study of decision processes and substantial/professional arguments used in the analysis Point of decision 1. Analysis and evaluation: essentially a kind of prediction exercise based on professional analysis (theory & evidence) II. Form of analysis • 1. Normative • 2. Prescriptive • Positive • (descriptive) analysis

13. Beslutningsmodeller ”… rational models tend to be simple and elegant with precise predictions, while behavioral models tend to be complicated and messy, with much vaguer predictions. But, look at it this way. Would you rather be elegant and precisely wrong, or messy and vaguely right? Richard Thaler 1992 • Sundhedspolitiske analyser forudsætter • en beslutningsmodel • ikke en forsimplet normativ model • så risikerer man at lave noget irrelevant • en beslutningsmodel skal indfange relevante aspekter • af den virkelige verdens beslutningsprocesser • skal have værdi både i ex ante og ex post orienteret analyse

14. Den (perfekte) rationelle model primært ex ante Primært ex post, beskrivende modeller • H. Simon: • kognitive • begrænsninger • satisfiering Satisfierings- modellen Muddling through (Lindblom) (inkremental beslutningstagen) • + Kahneman, • Tversky m. fl.: • kritikken af • forventet nytte- • teori • prospekt-teori • framing • + beslutnings- • omstændigheder • individ vs. • gruppe • Fechners lov Mixed scanning (Etzioni) Garbage can (Cohen, March, Olsen) (skraldespandsmodellen: ’anarkistisk beslutningstagen’) Appropriateness-modellen (J. March) Den begrænsede rationelle model • + elementer fra • politisk beslut- • ningstagen: • beslutnings- • forhandlinger • flere aktører • strategi • kompromis Den udvidede begrænset rationelle model

15. Genstandsfeltet Man kan derfor hensigtsmæssigt afgrænse det Sundhedspolitiske genstandsfelt til, hvad der normalt opfattes som diagnosticerende, behandlende (incl. pleje og genoptræning), forebyggende og sundhedsfremmende aktiviteter, såvel de konkrete aktiviteter som udformning af politikker omkring organisering og styring på de pågældende områder.

16. Sundhedsøkonomi i Danmark • Internationalt går sundhedsøkonomi tilbage til 1960’erne • Klassiker: Kenneth Arrow: Uncertainty and t • thehe welfare economics of medical care. • American Economic Review, 1963, 53:941-73 • Sundhedsøkonomi i Danmark etableret medio 1970erne • licentiatafhandling af Finn Kamper-Jørgensen • undervisning og forskning ved Odense Universitet

17. Sundhedsøkonomi i Danmark • Hovedcenter: Syddansk Universitet, forskning, undervisning • Enheden for sundhedsøkonomi under Institut for Sundhedstj. forsk. • 10 VIPer, heraf 5,5 professorer, og 8 ph.d-studerende • Især anvendelsesorienteret sigte • www.healtheconomics.dk • CAST: Center for anvendte sundhedstjenestforskning & tek.vurd. • 10 ansatte (1 prof., 8 ’konsulenter’) • www.sdu.dk/cast • Københavns Universitet, forskning og et enkelt kursusforløb • Ikke dedikerede heltidsforskere i sundhedsøkonomi, men 2 har det, • som har det som aktiv del af deres forskning • Århus Universitet: 1heltidsforskere • 4. DSI Institut for Sundhedsvæsen, konsulent og udredning • 5-6 specialiserede medarbejder • Konsulentfirmaer • Økonomiske evaluering for medicinalindustrien

18. www.healtheconomics.dk

19. Publikationsformer • To hoveddatabaser • pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) – tilgængelig for alle • econlit – ’ren’ økonomi-database, adgang via universitetsbibliotektet

20. Publikationseksempler Kim Wittrup-Jensen; Jørgen Lauridsen; Claire Gudex; Kjeld Møller Pedersen Generation of a Danish TTO value set for EQ‐5D health states Scandinavian Journal of Public Health 2009; 37: 459–466 Andersen Christian K., Vass Mikkel, Lauridsen Jørgen T. og Avlund Kirsten. Cost effectiveness of preventive home visit to the elderly: Economic evaluation alongside randomized controlled study.The European Journal of Health Economics. 2006, 10.238-246 Bech Mickael, Christiansen Terkel og Gyrd-Hansen Dorte. Handling Value Added Tax (VAT) in Economic Evaluations: Should Prices Include VAT.Applied Health Economics and Health Policy. 2006, 5(4). 209-213 Bech Mickael, Lauridsen Jørgen T. og Pedersen Kjeld M. Giver øget brug af takstsyring i sygehusvæsenet højere produktivitet?Nationaløkonomisk Tidsskrift. 2006, 144.326-342 Henrik W. Bendix,  Annemette Digmann,  Per Jørgensen,  Kjeld Møller PedersenHospitalsledelse: Organisatorisk fænomen og faglig disciplinBørsens Forlag, 364 sider Jørgen Lauridsen og Kjeld Møller Pedersen (red) Sundhedsøkonomi: fra teori til praksis DJØFs Forlag, 2009 Kjeld Møller PedersenManglen på arbejdskraft i sundhedsvæsenet og hvordan man kan tiltrække og fastholde kvalificeret arbejdskraft; Health Economics Paper 2008:2

21. En række dedikerede sundhedsøkonomiske tidsskrifter I Fra 1999. Relativ bred, få teoretiske artikler, en del økonomiske evalueringer Fra 1991 bredt orienteret, teori (relativt lidt ’ren’ teori) og anvendelser, bl.a. En del om QALYer og økonomisk evaluering Det ældste, 1983, relativt teoretisk Orienteret. Høj international ranking

22. En række dedikerede sundhedsøkonomiske tidsskrifter II Fra 2000. Solid blanding af teori og empiri Fra 1983. Men slår først Rigtigt igennem medio/ ultimo 1990 Dedikeret til økonomiske evaluering af lægemidler. Relativt anvendelsesorienteret Fra 1997. Altovervejende rettet mod lægemiddelområdet. Udgiver: The International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR)

23. Andre tidsskrifter • 1. Mange medicinske tidsskrifter publicerer økonomiske evalueringer • BMJ, JAMA, New Eng. J. Med osv. • Kun anvendelser, ingen teori • Bredere sundhedspolitiske/helsetjenesteforskning tidsskrifter • Health Policy – and – Social Science and Medicine, Medical Care • Health Affairs, Health Services Research Meget US-orienterede

24. Og så skriver vi bøger: monografien lever stadig

26. Eksempler Sundhedsøkonomiske analyser/ sundhedspolitisk analyse

27. Sundhedsvæsenet 2 . 1. Patienter Tandlæger Befolkning a f Praktiserende p y Læger o s t i e henvisning o k t Sygehuse e e frivilligt forsikrings- marked r r. 3. Finansiel trediepart • Hvorfor en trediepart? • usikkerhed (om at blive ramt af sygdom) • aktuarisk forsikring • men mange kan i reali- • teten ikke forsikre sig, • fx. AIDS, blødere, kronikere • derfor behov for (et betydeligt om- • fang af) kollektiv finansiering • (værdidom) om omfordeling • af den økonomiske byrde ved sygdom Non-profit, fx. sygekasser, eller offentlige ord- ninger Aktuarisk forsikring skat eller kontingent

28. 3 parter (1-3) & 3 økonomiske mekanismer (A-C) 2.Sundhedsvæsenet egen- betaling 1.Patienter Tandlæger A. Befolkning Praktiserende Læger a f p y s o t i e o k t 3. Finansierings- system Sygehuse e e r r. B. • budget eller konrakt • aktivitets-baseret • afregning, fx. per • sengedag og DRG • ydelses-baseret • afregning • per capita afregning Offentligt afregnings- system Non-profit Sygekasser For-profit forsikring C. finansierings- system a-giver/ tager bi- drag indkomst- skatter- ejendoms- skatter præmier

29. Finansieringssystemet medfører politisk inddragelse 2. egen- betaling 1. Patienter Tandlæger A. Befolkning a f Praktiserende Læger p y o s DET POLITISKE SYSTEM t i e o 3. k t Finansierings- system Sygehuse e e Politisk- admini- strative system r r. Offentligt afregnings- system B. Non-profit Sygekasser For-profit forsikring C. finansierings- system a-giver/ tager bi- drag præ- mier indkomst- skatter- ejendoms- skatter

30. REFORM-STRATEGIER A. 1. Patienter egen- betaling 2. Sundhedsvæsenet • Efterspørgsels-strategi: • egenbetaling • friere valg • ændret bidragsformer • for finansiering • ‘universalisme’: alle omfattes • af fællesskabsfinansiering • Udbuds-strategi: • ‘køber-sælger’ • interne markeder • sammenligningskonkurrence • hospitaler som selvejende institutioner • praksis-budgetter/medicin budgetter • udlicitering • aktivitets-bestemt afregning til sygehusene Praktiserende Læger 3. Finansierings- system B. Offentligt afregnings- system Non-profit sygekasser For-profit forsikring C. finansierings- system B I D R A G S Y D E R E

31. Hvorfor reformer • 1. Teknisk inefficiens (= manglende produktivitet) • i offentlige sundhedsvæsener (ofte underforstået, at • det skyldes, at det er ’offentligt’) • Bedre styring af væksten i sundhedsudgifterne • Øget ’responsivitet’ over for patienterne (’forbrugerne’) • Øget lighed (geografisk, adgang, kvalitet ….)

32. Løsningsmodeller • ’mere konkurrence’ (i uspecifik forstand – interne markeder • er det mest konkrete eksempel) • (for) simpel økonom-tænkning • Kan få fornemmelse af konkurrence som ’mål’ – ikke middel • Få overvejelser om hvilke former for konkurrence • Priskonkurrence (som der ofte implicit tænkes på og som • økonomer er opdraget med) • Kvalitetskonkurrence (som der findes modeller for, men som • få økonomer kender) • Sammenligningskonkurrence (’yard-stick-konkurrence’) • Dårligt udviklet rationale, fx er teorien bag interne markeder • konstrueret ex post. • Organisatoriske reformer med vægt på ændring af styring og • incitamenter • 3. Strukturelle reformer /opgaveflytning/ændrede fiscale relationer

33. To hovedstrategier • ”quasi-markeder/interne markeder”: UK/England • ”firmatisering” af sygehuse

34. Finansiering Offenligt (skatter eller obligatorisk social forsikring) 100% (’gratis’ for bruger) Ledelse & ejer- skab 100% privat 100% offentligt 100% Privat (forsikring og/eller brugerbetaling)

35. Fire hovedmuligheder Finansiering Offentligt (skatter eller obligatorisk social forsikring) 100% (’gratis’ for bruger) 1. (regulerede) Blandings-systemer, som de fleste steder i verden (’Beveridge’ eller ’Bismarck’) 2. ’rent socialistisk system’, (måske som i Cuba) Det sandsynlige bevægelsesfelt (lidt nedad og til venstre) Ledelse & ejer- skab 100% privat 100% offentligt 4.’Ulogisk’ – findes ingen steder 3. Et traditionelt forbruger marked. Sådan et sundheds- væsen findes ingen steder i verden 100% Privat (forsikring og/eller brugerbetaling)

36. Finansiering Offenligt (skatter eller obligatorisk social forsikring) 100% (’gratis’ for bruger) Hospitaler Børnetandpl. Kom. brand/- ambulancevæs. Almen praksis Foreningsejede hospitaler, udliciterede funktioner (fx rengøring, vaskeri, mad) Privat-off. Virksomheder. Bl.a. catering, vaskeri Tandpleje, Psykisk handikappede & ældre Falck/taxa Liggende/siddende Pt. transport ca. 70% Ca. ?? % Ledelse & ejer- skab Apoteker ca. 50% 100% offentligt 100% privat 60-70% Privat- hospitaler ’Offentlig-privat er relative begreber. OG det vigtigste er måske fællesskabs- finansieringen ? Ca.. 80% Voksen tand- pleje 100% Privat (forsikring og/eller brugerbetaling)

37. Køber-sælger-opdeling kræver en ændring af finansieringssystemet og politisk adm. organisation A. 2. egen- betaling Sundhedsvæsen 1. Patienter markedet for udlici- terings- ydelser Praktiserende Læger -evt. fundholders Befolkning Kvasi-marked (internt marked) Selvejende Sygehuse Køberorganisation 3. B. Afholde licitation afregnings- system Afregningsform vil afhænge af den kontrakt, der indgås med vinderen af licitationen Udbudsbetingelser Opfølgning C. • Finansierende part • Økonomisk ramme finansierings- system

38. Quasi-markeder (= interne markeder) (Thatcher/Major rationale for reform) Nogle betingelser:

39. Mulig alternativ organisationsform for sygehuse • 1. ‘Selvstændige sygehuse m. egne bestyrelser’ • med eller uden regioner • frivilligt eller tvungen samarbejde/arbejdsdeling • med eller uden regions/landsplanlægning • afklaring af samarbejde med praktiserende læger og kommuner, • fx. den økonomiske relation mellem sygehus og praksis • omkring laboratorieprøver

40. Økonomiske problemstillinger ved kommunalreformen

41. To af reformens nyskabelser Kommunerne • En (dybest set) mindre • flytning af sundheds- • opgaver fra amt til • kommuner • Ansvar for borgerrettet forebyggelse • Medansvar for patientrettet forebyg. • Genoptræning • Misbrugsområdet • Socialpsykiatri • En markant omlægning • af finansieringen af • sundhedsvæsenet • = bl.a. kommunal med- • finansiering + Mange (ubegrundede) forventninger til en øget kommunal indsats på sundhedsområdet

42. STATEN Sundhedsbidrag – 8% Udskrevet på det kommunale udskrivningsgrundlag 1. Op til 5% Statslig aktivitetspulje Bloktilskud 2. Baseret på objektive udgiftsbehov a la ’Løkke-puljen’) 20% – 80% ?? KOMMUNERNE REGIONERNE grundbidrag Afregningsmekanisme (blanding af basisbudget og DRG-afregning & sygesikring) Kommunal betaling, fx. pr. indlæggelse & konsultation. 3. Kommunal medfinansiering Sygehusene Praksissektoren

43. Begrundelse for kommunal medfinansiering i forligsteksten • Med et delvist betalingsansvar for egne borgeres behandling i sundhedsvæsenet, der afhænger af borgernes anvendelse af sundhedsvæsenet får kommunerne en yderligere tilskyndelsetil at yde en effektiv forebyggelses-, trænings- og plejeindsats. • De kommuner, der via en effektiv forebyggelses- og plejeindsats nedsætter behovet for sygehusbehandling, belønnes ved, at de skal betale mindre til borgernes sygehusindlæggelser. Borgerne får gavn af, at flere behov meningsfyldt kan opfyldes i nærmiljøet – tæt på eget hjem og egen læge. • p. 37-38, ’forligsaftalen’

44. Spørgsmål: Er det en økonomisk set velegrundet model?

45. Forudsagde at de ventede virkninger ikke ville indfinde sig

46. Centrale antagelser bag kommunal medfinansiering • Reduceret forbrug af • sygehusindlæggelser • benyttelse af sygehus • ambulatorier • reduceret forbrug af • almen praksis • reduceret forbrug af • speciallægepraksis • reduceret forbrug af • øvrige ydere i Sygesikringen Hvis øget kommunal indsats på sundhedsområdet (kort- mellemlang og -lang sigt) så Antagelse 1: Der eksisterer betydelige, uudnyttede substitutions- muligheder Antagelse 2: Som kommunerne har reel kontrol over Antagelse 3: Økonomiske incitamenter kan drive processen MEN: Det er en tvivlsom antagelse! I bedste fald udokumenteret

47. Grundproblem ved økonomi-modellen • Man skal have kontrol over det, som de økonomiske incitamenter • skal påvirke: I hvilket omfang har kommunerne det? • Indlæggelser? (den praktiserende læge visiterer til indlæggelse) • Genoptrænings-planer (kommer fra sygehusene) • Kan man i kommunen ’forudsige’ en genindlæggelse • osv..

48. Illustration med kommuneopdelte tal: somatik Stor og tankevækkende variation Udskrivn. : MINIMUM: 155 MAKSIMUM: 316 Sengedage: ” : 742 ” : 1.532

49. ”Tyrkertro på virkningen af økonomiske incitamenter”

50. Incitamenterne – vil de virke (stærkt)? • Baseret på en (tyrkertro?) på virkningen af økonomiske • incitamenter • Og at økonomiske incitamenter er stærkere end • end ikke-økonomiske incitamenter eller aftaler • Hvad siger fx. erfaringer med anvendelse af plejetakster • for færdigbehandlede pt. sammenlignet med ’blødere’ • aftaler?