Dyspepsi

1. Dyspepsi Udredning og behandling af voksne med symptomer fra øvre mave-tarm-kanal DSAM 2009

2. Hvorfor er det interessant? 3-4 % af befolkningen søger kontakt til praktiserende læge for nyopstået dyspepsi (90) prævalens mellem 25% og 40% i løbet af et år udføres mange gastroskopier udgifter til medikamentel behandling er høje

3. Hvad er dyspepsi? smerter og ubehag i epigastriet (kardinalsymptom). - andre symptomer: tidlig mæthedsfornemmelse, halsbrand, sure opstød, nedsat appetit,kvalme, opkastning, oppustethed og alment ubehag.

4. Hvad er refluks? -halsbrand og sure opstød er dominerende - ellers kan der ses de samme symptomer som ved refluks

5. Årsager til dyspepsi

6. Differential diagnoser • Galdevejslidelser • Colonirritabile • Kronisk pancreatitis • Diabetes mellitus • Laktoseintolerans • Cøliaki • Elektolytforstyrrelser • Thyroidealidelser • Angina pectoris

7. Faresignaler • Synkebesvær/synkesmerter af over 2 ugers varighed • Vedvarende opkastninger uden anden forklaring • Gastrointestinal blødning eller anæmi • Betydende vægttab (fx >3 kg) • Abdominal udfyldning • Nyopståede og vedvarende dyspepsi- eller reflukssymptomer hos personer over 45 år

8. Hvad gør jeg? Afklar: Er der faresignaler? – Er patienten tidligere gastroskoperet? I bekræftende fald, hvad viste gastroskopien? – Indtager patienten ulcerogen medicin (NSAID/ASA)? – Er patienten tidligere eller aktuelt behandlet med syrehæmmende medicin? I bekræftende fald, med hvilken effekt? – Har patienten selv forsøgt behandling med håndkøbsmedicin? I bekræftende fald, med hvilken effekt?

9. Dyspepsi diagram

10. Valg af test Test Karakteristika Anbefales Urea-pusteprøve (UBT ureabreathtest) Høj sensitivitet/specificitet (90-95%). Ja Velegnet til kontrol efter Helicobacter pylori-eradikation. Fæces-antigen-test (FAT) Høj sensitivitet/specificitet (90-95%). Ja Velegnet til kontrol efter Helicobacter pylori-eradikation. Serologisk test (antistof) Lavere sensitivitet/specificitet (75-85%). Nej Ikke egnet til kontrol efter Helicobacter pylori-eradikation pga. langvarig forekomst af antistoffer.

11. Forholdsregler forud for test For såvel urea-breath-test som fæces-antigen-test gælder: • Ingen syrepumpehæmmer (PPI) 2 uger før testen. • Ingen systemiske antibiotika 4 uger før testen. • Kontrol af Helicobacterpylori-eradikation tidligst 4 uger efter endt eradikationsbehandling

12. Pusteprøve

13. Hvilken Helicobacterpylori-eradikationsbehandling skal vælges? Primær behandling: Syrepumpehæmmer (PPI) standarddosis × 2 dgl. + Clarithromycin 500 mg × 2 dgl. + Amoxicillin 1 g × 2 dgl. Hvis patienten har penicillinallergi, erstattes Amoxicillin med Metronidazol 500 mg × 2 dgl. Behandlingsvarighed: 7 dage.

14. Hvilket præparat skal jeg bruge ved refluksgener PPI, hvorfor ikke H2-blokkker? Ækvieffektive doser af syrepumpehæmmere (PPI) Omeprazol 20 mg Lanzoprazol 30 mg Esomeprazol 20 mg Pantoprazol 40 mg Rabeprazol 20 mg

15. Hvordan skal jeg behandle funktionel dyspepsi? √ Grundig information om tilstandens godartede natur kan være den bedste behandling. A Specifik farmakologisk behandling er oftest kun marginalt bedre end placebo. √ Det er væsentligt at overveje ikke-medikamentelle behandlingstilbud til patienter med funktionel dyspepsi. √ Det er vigtigt over for patienten at nedtone forventningerne til den terapeutiske gevinst. √ Det er væsentligt at inddrage patientens egen sygdomsforståelse, forventning til udredning og behandling og håndtering af symptomerne.

16. Hvad ved vi om effekten af farmakologisk behandling A Generelt ses et højt placeborespons blandt patienter med funktionel dyspepsi (56%, spændvidde 5-90%). A H2-receptor-antagonister (H2-blokkere) og syrepumpehæmmere (PPI) har en terapeutisk effekt på 10-20% sammenlignet med placebo. A Der er ingen evidens for, at PPI er mere effektive end H2-blokkere ved funktionel Dyspepsi.

17. Effekt af farmakolgsik behandling vs placebo A Antacida, tilgængelig peristaltikfremmende medicin samt mukosaprotektive midler har ingen veldokumenteret symptomatisk effekt sammenlignet med placebo. A Den symptomatiske effekt af Helicobacterpylori-eradikation er under 10% sammenlignet med placebo. RRR 9% (95% CI: 4%-14%). NNT=15.

18. Udredning og behandling af patienter med symptomer på gastroøsofagalrefluks Gastroskopi kan overvejes til patienter, som ikke responderer ordentligt på PPI

19. Kan en syrepumpehæmmertest bruges diagnostisk? A Det symptomatiske respons på en kort syrepumpehæmmertest er ikke pålideligt til hverken at diagnosticere eller udelukke reflukssygdom. Altså NEJ

20. Hvilke livsstilsændringer skal man anbefale patienter med reflukssymtpmer? ? C Livsstilsændringer er ikke effektive til behandling af hyppige eller svære symptomer. C Effekten af livsstilsændringer er dårligt undersøgt, og resultaterne er ofte modstridende. C Vægttab kan bedre reflukssygdom. B Patienter med natlig refluks kan have gavn af eleveret hovedgærde. B Rygestop bedrer ikke symptomerne. √ Rådgivning om kostomlægning må baseres på patientens egne oplevelser.

21. Refluks:1) Non erosiv2) Erosiv

22. Håndtering af nonerosiv og ikke undersøgt reflukssygdom B Patienter med milde og sporadiske symptomer kan behandles med antacida og H2-blokker. A Ved svære og hyppige symptomer behandles med syrepumpehæmmer i standarddosis. A Syrepumpehæmmere er mere effektive end H2-blokkere [75]. A Patienter med respons på den initiale behandling kan instrueres i symptomstyret behandling efter behov (p.n.-behandling)

23. Håndtering af nonerosiv og ikke undersøgt reflukssygdom A Symptomstyret behandling med syrepumpehæmmer kan nedsætte medicinforbruget til en tredjedel sammenlignet med daglig dosering. √ Ved symptomstyret behandling skal patienten instrueres i at tage en daglig dosis syrepumpehæmmer, når symptomerne vender tilbage. Behandlingen stoppes, når patienten har været helt symptomfri i mindst et døgn

24. Håndtering af erosivreflukssygdom, initial behandling A Patienter med erosivreflukssygdom bør behandles med syrepumpehæmmer. A Syrepumpehæmmer i standarddosis i 4-8 uger medfører svind af symptomer og heling af erosioner for 80-95% af patienterne A Kontrolgastroskopi er ikke indiceret ved ukompliceret forløb.

25. Hvilken vedligeholdelsesbehandling? A. Erosivreflukssygdom medfører symptomatisk recidiv for 80% af patienterne indenfor 6-12 måneder efter behandlingsophør. ´ -findes Los Angels klassifikation. -operation (fundoplikation) alternativ behandling -øsophagusmåling

26. Dyspepsi og ASA/NSAID-behandling

27. Risikofaktorer for ulcuskomplikation • Alder (specielt >60 år) • Tidligere ulcus • Tidligere ulcusblødning/perforation • Dyspepsi • Anden sygdom – Diabetes – Hjerte-kar-sygdom – Svær arthritisrheumatoides • Anden samtidig behandling – Steroid – SSRI – Antikoagulationsbehandling

28. Dyspepsi og ASA/NSAID-behandling A Samtidig behandling med syrepumpehæmmer (PPI) og H2-blokkere reducerer forekomsten af dyspepsi. A COX-2-selektive inhibitorer medfører mindre dyspepsi og færre ulcerationer end ikke-specifikkeNSAIDs, men øger risikoen for kardiovaskulær sygdom.

29. Dyspepsi og ASA/NSAID-behandling C For NSAID-behandlede patienter er der en dårlig korrelation mellem ulcusogdyspepsisymptomer. Op til 30% af NSAID-behandlede patienter udvikler ulcus. Kun halvdelen af patienter med ulcus har dyspepsisymptomer. D Et skift fra et ikke-specifikt NSAID til en COX-2-hæmmer pga. dyspepsi kan ikke anbefales uden forudgående gastroskopi, idet COX-2-hæmmere kan forsinke ulcusheling.

30. Dyspepsi diagram

31. ASA diagram