腫瘤中心副院長 劉復興 99.07.08

1. 99年醫院癌症診療品質提升補助計畫期中訪查 癌症診療簡報 腫瘤中心副院長 劉復興 99.07.08

2. 簡報大綱 • 癌症診療品質相關單位之設置與運作 • 癌症登記資料庫之管理與運作 • 癌症診療管理 • 癌症照護品質 • 癌症病友服務

3. 癌症診療品質相關單位之設置與運作

4. (50)基準1.1 秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院組織圖 69年9月21日製定 71年修訂 92年7月修訂 73年修訂 93年5月20日修訂 75年修訂 94年6月10日修訂 81年修訂 95年3月29日修訂 83年修訂 96年3月13日修訂 84年修訂 96年4月修訂 85年修訂 96年9月修訂 87年修訂 96年10月修訂 88年修訂 97年2月修訂 90年11月修訂 92年5月修訂 監督單位 總裁 人體試驗委員會 輻射防護委員會 人事評議委員會 病理組織委員會 要事倫理委員會 急重症醫療委員會 醫學倫理委員會 書血委員會 醫學教育委員會 醫學研究發展委員會 營養委員會 醫療品質暨病人安全委員會 勞工安全衛生管理委員會 生物安全委員會 圖書暨數位學習委員會 管制藥品委員會 病歷審查委員會 感染管制委員會 醫學資訊委員會 專科護理師培育計畫暨執業規範專責委員會 服務禮儀推廣委員會 ISO委員會 院長 癌症委員會 執行單位 副院長 (行政醫務.醫品.品質.醫研.醫教.腫瘤.急重症暨社區醫療) 護理暨健康管理部門 研究部門 教學部門 醫事部門 醫療部門 行政部門 醫學教育部 藥劑科 一般病房 復健科 癌症防治中心 內科部 醫學研究部 管理部 工務處 實證醫學中心 內外科病房 檢驗科 婦產科病房 皮膚科 新陳代謝科 行政組 細胞遺傳室 神經醫學部 醫療事務處 小兒科病房 腎臟科 營養科 秘書組 實證醫學中心推動小組 精神科 精神科病房 分子生物室 胸腔內科 績效組 公共服務課 骨科部 呼吸照護病房 胃腸肝膽內科 醫佐科 麻醉科 醫品組 細胞培養室 圖書資訊組 心臟內科 加護病房 社工課 教材組 重症醫學部 健檢科 免疫風溼 科 內科加護病房 人事處 圖書暨數位學習中心 醫工室 外科加護病房 急診醫學部 外科部 病理科 呼吸加護病房 總務處 服務處 神經科加護病房 一般外科 泌尿部 高檢中心 心臟科加護病房 肝膽腸胃外科 資材課 批掛組 新生兒加護病房 耳鼻喉科 大腸直腸外科 眼科部 轉診組 乳房疾病中心 特殊單位 財務處 家庭醫學科 心臟血管外科 社區健康部 牙科部 門診組 資訊處 整形外科 高壓氧治療科 中醫部 安寧照護組 採購處 內科部 婦產部 中西醫整合科 衛教組 小兒部 居家護理組 供應組

5. (50)基準1.1 癌症委員會與癌症防治中心組織架構圖 癌症委員會 癌症診療品質組 癌症資料督導組 化學治療安全組 病理品質提升組 安寧療護品質組 癌症防治中心 癌症預防組 護理組 頭頸 癌 多專科 團 隊 肝 癌 多專科 團 隊 大腸直腸 癌 多專科 團 隊 食道 癌 多專科 團 隊 泌尿道 癌 多專科 團 隊 胃癌 多專科 團 隊 婦 癌 多專科 團 隊 乳 癌 多專科 團 隊 肝 癌 多專科 團 隊 淋 巴 癌 多專科 團 隊 個案管理 社區健康部 管理部 安寧共同照護 藥劑科 醫學影像部 癌症資源中心 資訊室 病歷室 癌症資料分析室 護理部 病理科 營養科 放射腫瘤科

6. (50)基準1.1 癌症委員會會議委員出席 醫師成員： 含放射診斷科、病理科、外科系、腫瘤內科及放射腫瘤科等部門代表 非醫師成員： 含醫院管理、護理、藥劑及營養等部門代表。

7. (52)基準1.3 癌症委員會年度改善主題 主題一:降低醫師輸入化療處方錯誤率 主題二:提昇癌末患者照會安寧比率

8. (52)基準1.3 問題 改善問題名稱 減少醫師輸入化療藥物異常處方錯誤率 主因 化療處方不完整 對策內容： A.處方錯誤原因分析： 1.加入點滴(Solvent)錯誤 2.藥品總量未寫清楚 3.藥品的總數量與指示所寫的藥品劑量不符 4.藥品總亳升數太大加不進去點滴(未漏依袋體積) 5.藥品調配指示未寫 6.重覆開立 7.輸注的溶液未指示 8.藥品輸入錯誤 B.建置一個化療藥品管控程式,讓醫生按照步驟去輸入相關訊息,減少錯誤處方的產生。 對策實施： 1.以”一個蘿蔔一個坑概念” ，將管控醫師按照輸入的流程去執行開立化療處方，以減少處方的不完整性，而延誤調配的時間與患者等候的時間。 2..先申請電腦化療處方醫令程式請修。 3..召開化學治療安全小組針對醫令內容做相關資料建檔。 4..程式設計完畢經由化學治療安全小組同意後,呈癌委會報告，同意後實施上線在醫令系統並做如何開立化療處方宣導。 負責人：王俊顏 實施時間：99.07.01~99.09.30 實施地點：全院 P D A C 對策處置： 1.持續FOLLOW程式中 2.對於完成後將繼續對於醫令上的化療處方做相關修改 3.定期於化學安全治療小組做檢討改善 4.對於新醫師加入化療團隊，輔導其如何開立正確化療處方，避免輸入錯誤。 對策效果確認： 1.980101~981231化療處方醫師輸入錯誤率為4.12%。 2.990101~990430為止化療處方醫師輸入錯誤率為2.7%。 主題一降低醫師輸入化療處方錯誤率

9. (52)基準1.3 主題二提昇癌末患者照會安寧比率 1.依病歷室疾病分類組提供資料為：98年度本院癌症住院死亡人數為243人 〈包括急門診與住院病人〉‧ 2.98年度安寧共同照護新收案數為153人〈計算新收案時〉，其中死亡有99 98年度本院住院癌症病人死亡前6個月曾接受安寧療護涵蓋率為42.31％ 98年度安寧療護涵蓋率為42.31％ 99年度安寧療護涵蓋率為87.55%

10. (53)基準1.4 提供必要癌症教育活動給相關醫療專業人員

11. 癌症登記資料庫 管理與運作

12. (54)基準2.1 本院合格癌症登記人員 專任三名 皆通過今年進階認證考試

13. (56)基準2.3 癌症登記資料庫管理辦法 • 癌症資料庫負責醫師：癌症防治中心 黃明立主任 • 資料建立：制定癌症資料庫相關資料收集、資料建立 (依國民健康局規定之欄位)、登錄資料處理 之規範 • 資料處理：依規定按時申報相關癌症登記資料，每年製 作癌症登記年供院內同仁參考 • 資料保護：保護癌症資料庫相關資料，確保病患隱私權 • 資料運用：申請資料資格 、申請流程制定及公佈。

14. (57)基準2.4 癌症登記資料之正確性與完整性 98年度 1-3月全院新診斷個案 (class 1-2)

15. (58)基準2.5 癌症登記資料庫稽核 癌症登記資料庫稽核結果之統計分析 資料期間990101-990531

16. (59)基準2.6 定期追蹤癌症登記資料庫之個案

17. 癌症診療管理

18. (60)提供整合門診 癌症整合門診 • 設置時間：民國99年3月1日 • 提供癌症就醫指引，提升就醫可近性 • 目前提供乳癌及肝癌整合門診

19. (61)基準3.1 癌症診療指引遵循 Plan: 1.爲有效提升本院癌症病患治療照護品 質，及持續推動癌症防治、癌症照護品 質,已由六癌增加為十二癌之診療指引之 制定,特針對十二癌症診療指引做遵循率 監測，以提升癌症醫療品質。 2.期許不斷的檢討分析機制，鼓勵病人配 合後續治療，改善因不願配合治療而降 低治療遵循率之缺點。 3.目標設定值為90%。 • Do: • 1.每年十月各多專科團隊視需要做 • Guideline修訂，並提交本院腫瘤委員會 • 認可後公佈實施。 • 2.每年做Guideline遵循率的監測，針對未 • 達閾值 之指標，做分析檢討改善。 • 3.各指標收集人將監測結果於下個月份提 • 報至腫瘤委員會。 p D A C Check: 1.監測頻率：每季。 2.監測資料：99年1-5月十二癌診療指引遵 循執行結果。 3.計算方式：有依Guidelin遵循的留院個 案數/留院治療數。 4.監測結果： 大腸直腸癌：93% 、肺癌：90% 膀胱癌:90% 、攝護腺癌:90% 子宮頸癌：100% 、乳癌：90% 肝癌：91% 、淋巴癌:100% 口腔癌：95 % 、 鼻咽癌:100% 胃癌 :80% 、 食道癌:100% Act: 1.針對胃癌未達目標閾值原因為一個患者 對於做化療的不適感導致化療劑量不符 合→已由低劑量開始慢慢調回正常劑量 2.99年1-5月監測結果未達100%多為病患 或家屬拒絕,或未達治療療程 3.分析原因為目標設定值是因為監測時間 為每季的下一個月，導致有些病人尚未 進入療程，造成未遵循Guidelin比率上 升。 4.將監測時間改為下一季季尾。 5.藉由團隊的合作，詳細規劃及照護病人 的治療與病人及家屬做完善的溝通。 6.個管師持續追蹤病人給予連續性的照護 針對未達閾值項目已PDCA進行檢討改善 資料期間990101-990531

20. (62)基準3.2 癌症治療計畫書 原六大癌皆有治療計畫書 99年1月份起擴增男女十大癌治療計畫書

21. (63)基準3.3 癌症病患之病歷記載正確詳實(可)病歷審查:同儕審查小組 癌症委員會 • 病歷記載正確詳實之臨床或病理分期 • 記載診療與照護過程中之副作用或合併症 • 在診療與追蹤過程中，有適當及完整紀錄病人治 療與疾病之改變 • 放射治療醫師完整記載病人治療前之評估記錄、 治療期間之副作用(或合併症)

22. (64)基準3.4 (65)基準3.5 多專科團隊會議召開 目前成立十種癌別之多專科團隊且每月皆召開兩次會議 資料期間990101-990531 • 核心成員出席率皆達70%以上 • 個案討論率達33%以上 • 個案事前討論率達11%以上

23. (66)基準3.6.2 確保抗癌藥物處方開立過程之安全性 • 已制定統一化療藥物處方開立之標準作業流程 • 訂定全院一致之調劑方法、給藥劑量及給藥方式(進行中) • 已成立化學治療安全組,每2個月開會討論化療藥品相關問題 • 定期監測化療錯誤處方並分析原因如下:

24. (66)基準3.6.3 確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑 • 遵循抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範 • 加強化療處方調劑複核機制 • 建立化學治療藥物傳送標準流程 • 建立化療治療藥品儲存管理標準流程 • 建立化療藥配製標準流程 • 建立化療藥意外潑灑標準流程 • 建立化學治療藥品廢棄物之處理標準流程 • 定期維護化學治療注射劑調配相關設備之保養並記錄 (例如：生物安全櫃－1.定期檢修紀錄2.定期微生 物監測3.定期風速測試)等

25. 處方異常之監測結果 (66)基準3.6.3 資料期間990101-990531

26. (67)基準3.7 癌症病理品質控管 • 建立解剖病理品質提升組每三個月開會一次，檢討病理報告品質指標 • 病理切片同儕(院內或院際)複閱機制且確實執行 • 每天進行科內病理報告同儕審查 • 每半年進行院際(台南市立醫院)同儕審查 • 每半年對外借之病理切片做診斷之比對(各醫院同儕審查)

27. (67)基準3.7 建立院內統一病理報告格式之癌症 針對12大癌之根治手術及部份切除手術，均已採用格式化之病理報告

28. (68)基準3.8 癌症影像診斷品質控管(改善中) • 依據各腫瘤建立標準化格式的癌症影像診斷報告 • 建立資訊化報告視窗 • 內容包括癌症診斷及分期之必要項目(如腫瘤位置、大小、 • 淋巴轉移及遠側轉移等) • 查詢報告系統中以背景顏色區別，突顯癌症報告警訊 • 已制定breast CA之癌症影像診斷報告內容必要項目(依 • BIRADS category) • 設有監測機制每半年定期開會檢討並建立改善措施。 • 持續建立其他癌別格式(已制定完成大腸癌等五種)

29. (69)基準3.9 放射線治療安全管控 • 針對常見癌症制訂標準政策與執行程序 • 先制定出子宮頸癌、子宮體癌、鼻咽癌、乳癌、口腔癌、攝護腺癌等六種癌別 • 監測頻率：每兩週一次 • 監測方法：藉由門診詢問病患，監測癌症病患的放射治療嚴重副作用發生機率 • 檢討改善機制:當癌症病患的放射治療嚴重副作用發生機率超過10%時會檢討改善，考慮改變放射治療劑量或照射體積以降低放射治療嚴重副作用

30. (69)基準3.9 放射線治療流程監測機制 • 放射治療計劃回顧 (執行人: 醫師、物理師、劑量師、放射師) A.治療前:治療計劃部份 • 確認 GTV,CTV contouring 是否合宜 • 確認治療計劃是否有符合處方劑量或異常 • 確認病歷填寫是否正確 B.治療前:定位部份 • 再次確認定位片(beam film)如有位移,是否會再拍定位片 • 確認治療端治療參數是否與治療計劃(或病歷)相符 C.治療中:治療劑量 • 治療次數與累積劑量是否與治療計劃相符 • 治療次數與累積劑量，治療端與病歷記錄是否相符 D.治療結束:總劑量 • 病人之治療總劑量是否與處方劑量相符

31. 癌症照護品質

32. 提升護理照護品質 -有專業知能之護理人員照護癌症病患 (72)基準4.1 訂定（1）細胞毒性物質處理(含化療藥物外滲、安全防護、運送及廢棄物處置)、（2）管路照護、（3）化學治療/放射線治療後之免疫不全、 （4）疼痛評估與處置 -----等照護指引共17章

33. (73)基準4.2 提供病人及家屬護理指導 • 有衛教單張、癌症手冊、腫瘤科病患指導手冊 • 使用衛教單張1205張(99年1月~5月) • 團體衛教(99年1月~5月) • 共13場次 • 滿意度(病人及家屬) : 4.42 • 個別衛教(99年1月~4月) • 共 3028 人次數 • 出院電訪衛教(99年1月~5月) • 提供96%以上的病人及家屬

34. (74)基準4.3 病房癌症照護品質監測計畫 • 病房訂定癌症照護品質監測計畫及改善機制 • 每月評值 • 未達預定閾值項目以PDCA方式進行檢討改善

35. (75)基準4.4 推廣癌症病人安寧共同照護 已建立院內一般病房安寧共同照護之轉介服務系統 資料期間990101-990531

36. (76)基準4.5 癌症個案管理服務 • 已建立癌症個案管理照護制度 • 3名專任癌症個案管理師 • 教育訓練:受過50小時/人 • 執行個案管理、追蹤及相關行政工作

37. (77)基準4.6 癌症病人營養照護 1/2 營養照會標準 • 選具有效性度之營養篩檢工具(Admission nutrition screening tool, ANST)包含「癌症」項目，篩出營養不良高危險群，營養師主動前往訪視照會。 • 利用癌症照護人力增設癌症營養諮詢門診。

38. (77)基準4.6 癌症病人營養照護 2/2 參與醫療小組會議 針對癌症患者之營養攝食有困難者,參與醫療小組, 給予飲食建議以改善其營養狀況

39. 癌症病友服務(可)

40. 癌症病友服務 • 癌症資源中心 • 人力配置： • 專責社工：2人 • 志工：3人 • 癌症個管師：支援疾病衛教及照護衛教服務 • 營養師：支援營養衛教諮詢服務。 • 服務時段：週一至週五 08:30~12:00AM • 服務地點：延平大樓一樓服務台、會談室

41. 癌症病友服務 • 「癌症資源中心 」遭遇之困難 • 設置前期： • 1.本計畫需設有專責人力一人，依本課現有人力無法負擔 此項業務，惟徵才一直未能找到適合之人選，直至4/22 才面試到合適人才，於5/17報到，故未能提供此服務 • 2.因院內空間有限，為符合評鑑規定，規劃之初一直未能 找到適合之地點，4/13經輔導訪視委員建議，依本院現有 • 之資源作最有效之利用，故設置於延平大樓一樓服務台 • 目前困境： • 因本院院區較為分散，難以於各院區駐點提供服務

42. 癌症病友服務 • 4/30前尚未提供服務 • 5/24專責社工到職後，6月份開始服務。 單一窗口由專責社工提供癌症諮詢及資源連結服務

43. 癌症病友服務 已成立之癌症病友支持團體

44. 癌症病友服務 蘭心聯誼會（乳癌病友團體） 活動集錦 1/13乳癌患者化學治療注意事項 1/20酸痛DIY

45. 癌症資源中心辦公室及會談室 明亮寬敞，溫馨的會談空間

46. 感謝聆聽 敬請指教