1 / 52

NOWOTWORY JĄDRA

NOWOTWORY JĄDRA. STANDARDY LECZENIA UROLOGICZNEGO. Epidemiologia guzów jąder w Polsce. stanowią 1,6 % nowotworów złośliwych u mężczyzn zachorowalność wyraźnie wzrasta 1980 r. - 328 1990 r. – 416 2000 r. – 640 2005 r. – 860 2010 r. – 1094 !.

saxton
Download Presentation

NOWOTWORY JĄDRA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. NOWOTWORY JĄDRA STANDARDY LECZENIA UROLOGICZNEGO

  2. Epidemiologia guzów jąder w Polsce • stanowią 1,6% nowotworów złośliwych u mężczyzn • zachorowalność wyraźnie wzrasta1980 r. - 328 1990 r. – 4162000 r. – 6402005 r. – 8602010 r. – 1094 !

  3. Większość zachorowań na nowotwory złośliwe  jądra występuje między 20 a 39 rokiem życia (70% zachorowań)

  4. Czynniki ryzyka w raku jądra • Epidemiologiczne : • Niezstąpione jądro ( wnętrostwo powodujewzrost ryzyka 20 do 40x ) • Zespół Klinefeltera ( wrodzona wada genetyczna ) • Obciążenie rodzinne ( 6x wzrost ryzyka ) • Guz w pozostałym drugim jądrze (20x wzrost ryzyka) • Niepłodność

  5. Czynniki ryzyka w raku jądra cd. • Patologiczne ( dla I zaawansowania ) • Rodzaj histologicznego utkania guza • Wielkość nowotworu • Obecność naciekania naczyń krwionośnych i/lub limfatycznych w tkankach otaczających

  6. Czynniki ryzyka w raku jądra cd. • Kliniczne ( w chorobie przerzutowej ) • Pierwotna lokalizacja nowotworu • Podwyższenie poziomu markerów • Obecność przerzutów narządowych do innych narządów niż płuca ( seminoma )

  7. Objawy kliniczne • NIEBOLESNE powiększenie się jądra ( tylko 10% przypadków tu testis towarzyszy ból ) • Uczucie ciężkości w mosznie • Tępy ból w dole brzucha i/lub pachwinie • Ginekomastia i/lub tkliwość sutków • Bóle lędźwiowe, trudności w oddychaniu, krwioplucie, utrata wagi, nudności i obrzęki kończyn dolnych mogą być objawami zaawansowanej choroby .

  8. W przypadku stwierdzenia obecności zmiany w worku mosznowym – konieczna jest pilna konsultacja urologiczna

  9. guz jądra prawego

  10. duży guz jądra lewego

  11. Badanie przedmiotowe * DELIKATNYM (!) badaniem palpacyjnym wyczuwamy twardy, nieelastyczny guz * Najądrze daje się dość łatwo oddzielić * UWAGA! Może towarzyszyć hydrocoele ( USG, ew. transluminacja moszny ) * Dokładne badanie palpacyjne ( węzły chłonne, guz w p-ni zaotrzewnowej (?) * Chłoniak ( rzadziej przerzuty ) mogą dawać OBUSTRONNE zmiany

  12. Badanie przedmiotowe *badaniem palpacyjnym wyczuwamy twardy guz w worku mosznowym

  13. Badania obrazowe • *podstawowym badaniem jest wykonanie usg jąder – rozpoznanie guza jądra *Tomografia komputerowa – ocena przerzutów do węzłów chłonnych zlokalizowanych w przestrzeni zaotrzewnowej wzdłuż aorty

  14. Przerzut nasieniaka do węzła zaotrzewnowego (strzałka)

  15. guz jądra prawego w obrazie rezonansu magnetycznego oznaczony strzałkami; T - jądro prawidłowe

  16. Powiększenie jądra nie zawsze oznacza guz nowotworowy • kilka innych chorób również powoduje powiększenie jądra • ważna jest więc dokładna diagnostyka urologiczna

  17. Diagnostyka różnicowa * Zapalenie jądra i najądrza * Skręt jądra * Wodniak jądra * Wodniak powrózka nasiennego * Żylaki powrózka nasiennego * Krwiak moszny * Gruźlica jądra

  18. Markery nowotworowe - alfa-fetoproteina (AFP) * Powstaje m.in. w woreczku żółtkowym płodu * W nasieniakach poziom prawidłowy; w NSGCT podwyższony w 50-70% guzów * Okres połowicznego rozpadu – 5-7 dni * Podwyższony poziom po orchidektomii – przetrwała choroba ( residuum, przerzuty ) * U około 1/3 pacjentów AFP pozostaje w normie mimo zaawansowanej choroby

  19. Markery nowotworowe - podjednostka ß gonadotropinykosmówkowej (ß-hCG) * Podwyższony poziom ß-hCG w r.j. z obecnością komórek syncytiotrofoblastu : - chorioncarcinoma - 100% - embryonal ca - do 80% - teratoma - ok. 25% - seminoma - 5-10% * Okres połowicznego rozpadu – 24 – 36 h; powrót do normy w 5-7 dni po doszczętnej orchidektomii

  20. Markery nowotworowe - dehydrogenaza mleczanowa (LDH) * Mniej specyficzna dla r.j. niż AFP czy ß-hCG * Podwyższony poziom : - nasieniaki – 80% - nienasieniaki - 60% * Zawartość LDH ( izoformy LDH1 ) w surowicy koreluje z ilością kopii chromosomu 12p – chromosomowego markeru r.j.

  21. Badania obrazowe * Transluminacja moszny ( historyczne ) * USG!!! * Zdjęcie klatki piersiowej ( w przypadku zmian węzłowych powinno się wykonać TK KP ) * Tomografia komputerowa - ograniczenia – trudności diagnostyczne ( tk. tłuszczowa w przestrzeni zaotrzewnowej, niepowiększone węzły chłonne – niediagnostyczne - wyniki fałszywie negatywne ( do 20% )

  22. Badania obrazowe c.d. * Magnetyczny rezonans jądrowy (MRI): - ograniczenie napromieniania Rtg gonad - nie wykazuje istotnej przewagi nad TK * Pozytronowa tomografia emisyjna (PET): - może odróżniać zwłóknienia od żywych tkanek guza ( wg Richie & Stevensa ) - wysoki koszt i nikła dostępność badania

  23. Diagnostyka różnicowa * Zapalenie jądra i najądrza * Skręt jądra * Wodniak jądra (UWAGA! 5-10% guzów jądra może współistnieć z wodniakiem – przy podejrzeniu npl NIE WOLNO aspirować treści) * Wodniak powrózka nasiennego * Żylaki powrózka nasiennego * Krwiak * Gruźlica jądra

  24. Rozpoznanie i staging – zalecenia EAU Do postawienia prawidłowego rozpoznania NJ może wystarczyć badanie fizykalne USG worka mosznowego konieczne dla rozwiania jakichkolwiek wątpliwości diagnostycznych Badanie preparatu operacyjnego konieczne dla potwierdzenia rozpoznania i określenia lokalnego zasięgu choroby.

  25. Rozpoznanie i staging – zalecenia EAU cd. 4. Określenie poziomu markerów osoczowych przed i po orchidektomii 5. Należy ocenić stan zaotrzewnowych, śródpiersiowych i nadobojczykowych węzłów chłonnych, jak również narządów wewnętrznych, pod kątem ew. przerzutów

  26. Klasyfikacja TNM (1997 ) r.j. • pT – guz pierwotny : * pTx – brak informacji o guzie ( np. przed orchidektomią ) * pT0 – brak utkania guza w preparacie * pTis – ca in situ, intratubular germ cell neoplasia * pT1 – guz ograniczony do jądra i najądrza, bez naciekania naczyń; może dochodzić do tunica albuginea

  27. Klasyfikacja TNM c.d. * pT2 – guz ograniczony do jądra i najądrza, cechy naciekania naczyń, może naciekać tunica vaginalis * pT3 – guz nacieka powrózek nasienny; opcjonalnie cechy naciekania naczyń * pT4 – guz nacieka mosznę bez lub z cechami naciekania naczyń

  28. Klasyfikacja TNM c.d. • pN – regionalne węzły chłonne : * pNx – brak informacji o węzłach * pN0 – brak przerzutów w węzłach * pN1 – przerzut w węźle do 2 cm lub do 5 meta węzłowych, żaden pow. 2 cm * pN2 – węzły od 2 do 5 cm lub więcej niż 5 meta węzłowych, żaden pow. 5 cm lub przejście guza poza torebkę węzła * pN3 – węzły większe niż 5 cm

  29. Klasyfikacja TNM c.d. • Markery osoczowe ( S ) : AFP, ß-HCG, LDH * Sx – markery niedostępne lub nie oznaczone * So – poziom znaczników w granicach normy

  30. Klasyfikacja IGCCCG (International Germ Cell Cancer Cooperative Group) 1. Dobre rokowanie ( wszystkie kryteria ) A. Nienasieniaki - guz pierwotny w jądrze lub p-ni zaotrzewnowej - AFP < 1.000 ng/ml i HCG < 1.000 ng/ml i LDH < 1.5 x N - brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach B. Nasieniaki - dowolna lokalizacja guza pierwotnego - dowolny poziom markerów - brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach

  31. Klasyfikacja IGCCCG (International Germ Cell Cancer Cooperative Group) 1. Pośrednie rokowanie ( wszystkie kryteria ) A. Nienasieniaki - guz pierwotny w jądrze lub p-ni zaotrzewnowej - AFP 1.000 – 10.000 ng/ml lub HCG 1.000-10.000 ng/ml lub LDH 1.5xN - 10xN - brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach B. Nasieniaki - dowolna lokalizacja guza pierwotnego - dowolny poziom markerów - brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach

  32. Klasyfikacja IGCCCG (International Germ Cell Cancer Cooperative Group) 1. Niekorzystne rokowanie ( spełnione przynajmniej JEDNO kryterium ) A. Nienasieniaki - guz pierwotny w śródpiersiu - guz pierwotny w jądrze lub przestrzeni zaotrzewnowej i przynajmniej jeden z poniższych warunków: * przerzuty w mózgu, wątrobie lub kościach * AFP > 10.000 ng/ml lub HCG > 10.000 ng/ml lub LDH > 10xN

  33. Orchidectomia pachwinowa – linia cięcia

  34. Nowotwory jąder - leczenie chirurgiczne DOSTĘP: TYLKO PRZEZ KANAŁ PACHWINOWY !!!

  35. Nowotwory jąder - leczenie chirurgiczne WCZESNE ZAKLEMOWANIE POWRÓZKA NASIENNEGO

  36. Nowotwory jąder - leczenie chirurgiczne WYTOCZENIE JĄDRA

  37. Radykalna orchidektomia z dostępu pachwinowego

  38. Guzy jąder

  39. Leczenie – Seminoma I° ( EAU ) 1. Od 15 –20% pacjentów może mieć nawrót choroby po orchidektomii 2. Profilaktyczna radioterapia („dog-leg” , 24 – 30 Gy ) redukuje nawroty do 1-3% 3. Aktywny nadzór ( WW ) 4. Chemioterapia (?)

  40. Leczenie – NSGCT Iº ( EAU ) 1. Do 30% pacjentów może mieć nawrót choroby po orchidektomii 2. Chorzy niskiego ryzyka ( pT1, bez naciekania naczyń ) RPLND Aktywny nadzór ( koszty !!! ) Jeśli RPLND pN+, to dwa kursy BEP

  41. Retroperitoneal Lymph Node Dissection ( RPLND ) * Roberts JB: Excision of lumbar lymphatic nodes and spermatic vein in malignant diseases of the testicle:A Contribution from the Surgical Laboratory of the Philadelphia Polyclinic. Ann Surg. 1902; 36: 539-49 * Rukstalis DB, Chodak GW. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection in a patient with stage 1 testicular carcinoma. J Urol. 1992;148: 1907-1910 .

  42. Leczenie – NSGCT Iº ( EAU ) • 1. Chorzy wysokiego ryzyka ( pT2-pT4, naciekanie naczyń ) • Obustronne RPLND – przy pN+, z nerve-sparing po stronie przeciwnej • Pierwotna chemioterapia ( 2 kursy BEP). Brak długotrwałych obserwacji odnośnie ew. zaotrzewnowej wznowy

  43. Leczenie choroby przerzutowej ( EAU ) • Seminoma : • Do stopnia zaawansowania N3M1 : • Początkowo radioterapia • Ew. chemioterapia jako salvage procedure • Powyżej N3M1 : • Chemioterapia z ew. następową radioterapią jako salvage; procedury chirurgiczne ekstremalnie trudne technicznie

  44. Leczenie choroby przerzutowej ( EAU ) c.d. • NSGCT 1. Guz IIº o niewielkiej objętości : pierwotna chemioterapia lub RPLND + aktywny nadzór lub 2 cykle chemioterapii • Guz IIIºo dobrej prognozie : 3 kursy BEP • GuzIIIº o średniej lub złej prognozie : 4 kursy BEP • Wycięcie mas po chemioterapii po normalizacji poziomu markerów osoczowych

  45. Nadzór – seminoma Iº - po orchidektomii i radioterapii

  46. Nadzór – seminoma I° po orchidektomii – aktywna obserwacja i/lub chemioterapia

  47. Nadzór – non-seminomaIº -aktywna obserwacja

  48. Nadzór – non-seminoma I° - po RLPND lub chemioterapii

More Related