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采集双份还是不采集双份？ 这是一个问题。

采集双份还是不采集双份？ 这是一个问题。. Eric Senaldi, MD ，博士 新泽西血液中心. 内容提要. 为何应该采集双份 采集双份需要的技术 采集双份存在的问题 采集双份与献血者的安全性 新泽西血液中心（ BCNJ ）采集双份经验 机采献血者招募 血小板输注无效 – 治疗 HLA 数据库模型. 机采血小板的推动力. 化疗 – 骨髓抑制 按治疗剂量输注全血血小板，多供者血小板 由于同种异体免疫反应，某些患者治疗效果很差 来自家庭成员的供者有更好的效果 产生了家庭 /HLA 匹配的使用，但需要收集来自一个供者的治疗剂量

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采集双份还是不采集双份？ 这是一个问题。

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  1. 采集双份还是不采集双份？这是一个问题。 Eric Senaldi, MD，博士 新泽西血液中心

  2. 内容提要 • 为何应该采集双份 • 采集双份需要的技术 • 采集双份存在的问题 • 采集双份与献血者的安全性 • 新泽西血液中心（BCNJ）采集双份经验 • 机采献血者招募 • 血小板输注无效 – 治疗 • HLA数据库模型

  3. 机采血小板的推动力 • 化疗 –骨髓抑制 • 按治疗剂量输注全血血小板，多供者血小板 • 由于同种异体免疫反应，某些患者治疗效果很差 • 来自家庭成员的供者有更好的效果 • 产生了家庭/HLA匹配的使用，但需要收集来自一个供者的治疗剂量 • 美国近15年机采增加7倍

  4. 水桶的洞的问题 • 由最初的指数增长到趋于缓和 • 新全血献血者减少 • 现有献血者不再捐献 • 年龄、体格状况、人们的迁移、延期、TRALI等。 • 每年增长12-15% ，但损失15% • 医院不愿再使用混合血小板

  5. 其他需要采集双份的原因 • 特殊患者需要长期治疗 • 骨髓移植 • 肿瘤治疗 • HLA配型需求－供者匹配的机会很低 • 费用下降 • 采集人力 • 招募献血者费用 • 检测费用

  6. 技术=选择 • 单针 vs. 双针 • 产品组合 • 生产者组合 • 供者匹配技术使血小板采集最大化

  7. 技术 vs. 献血者 • 生产商宣称 • 您手中的技术 • 献血者对于采集时间的倾向 • 献血者和员工调查 • 地区性倾向是90分钟或少于90分钟 • 其它中心采集时间或长或短，在60-120分钟间

  8. 仪器性能 • 分析90分钟内仪器的采集性能 • 使用产量预测 • 输入不同献血者体重、血小板数、性别 • 分析不同的产品组合情况

  9. 男性分类工具 按血小板计数、体重的机采程序，机器运转90分钟左右，男性5’10’’ Hct 43%

  10. 女性分类工具 按血小板计数、体重的机采程序，机器运转90分钟左右，女性5’10’’ Hct 43%

  11. 性能图 • 性能相当区域 • 能够根据献血者分类优化产品选择的区域 • 双份血小板 vs. 单份血小板和血浆或单份血小板和红细胞 • 员工通过分类影响仪器类型和产品组合

  12. 关于技术方面的疑问

  13. 研究设计 • 献血者通过两种技术采集血小板的回顾性比较 • 31 例供者 • 19 男性/12女性 • 体重平均数： 178 磅，体重中位数： 170 磅 • 血小板采前计数平均数: 300，血小板采前计数中位数: 290 • 比较的仪器的版本 • Amicus 2.509，自2002年秋季开始使用 • Trima Accel 5.0，自2004初开始使用

  14. 结果 分离率比较 分离率 p 值 0.002 0.011 0.005* * * 由于样本太小无法获得 预计 实际 单双三

  15. 结果 血小板产品采集- 合计 血小板产品预计值合计 血小板产品获得值合计 P值 种类

  16. 单针技术 • 比较单针与双针程序 • 控制献血者倾向 • 如果两者有不同，推荐献血者进行双针采集

  17. 寻找Haemonetics（血技） • 需要大量时间 • 比Amicus或Trima在美国采双份多45分钟，要157分钟。 • 比Amicus或Trima在美国采三份多30分钟，要171分钟。 • Picker等. 输血杂志 2006;46:1601-1608 • 由于较轻，适用于移动采集，不适合采双份

  18. 实验室存在问题 • 血液仪器必须是线性的，可以测量血小板浓度，无需稀释。 • 对实验室员工进行混合、取样、平衡培训，而不是对采集员工 • 在献血当天对献血者进行血小板采前计数，而不是对之前的计数值进行平均 • 培训采集员工进行献血者者血小板计数

  19. 献血者不良反应 • Wiltbank报告 – 59,000例供者 • 中度反应 - 昏厥　 • 14.5 每10,000全血献血者 • 6.2每 10,000自动采集献血者 • 严重反应 – 昏厥伴有苏醒时间延长或抽搐 • 1.5 每 10,000全血献血者 • 1.1 每 10,000自动采集献血者 Wiltbank T. 输血杂志 2002;42:67S

  20. 献血者不良反应 • Winters –综述文献 • 全血采集不良反应是机采的10倍 • 常见反应 –枸橼酸毒性 – 离子钙下降33%，导致刺痛、寒战、颤搐。 • 更严重则出现呕吐、手足抽搐 、癫痫和心律失常 • 采集者必须密切关注，减慢速度，给予钙剂 • Winters J Clin Aph 2006 21:132-141

  21. 其他不良反应 • 低血压与血管迷走神经反应 • 与机器的体外循环血量（ECV）要求导致献血者血容量减少 • 年轻献血者、低体重者、女性出现率比男性高2倍 • Haemonetics（血技） 360 -480 ml与献血者红细胞压积成反比，高体外循环量（ECV）仪器。 • Amicus 209 ml， Trima 196 ml，低ECV仪器 • 连接失败 – 无血液返回， FDA要求高ECV仪器－等待8周进行下次捐献，不适用于低ECV仪器 • 由于对环氧乙烷产生IgE抗体而发生过敏反应 • 过敏反应引起瘙痒，采集开始后几分钟内出现，采用新技术后不再出现

  22. 采集双份是否导致献血者血小板减少? • 不会 – 并不是每个人都适合采集双份 • 机器采集双份的算法收到献血者体重、血容量、血小板计数的制约。 对于90分钟机采而言，170磅男性血小板计数要达到220，120磅男性要达到290 • 献血者计数下降30% • 下降的数值与产量无关，而与脾脏的动员有关 • Heyns et al. 输血杂志 1985;25:215-218 • 4天后计数回到基线水平 • Dettke et al. 输血杂志 1998;38:449-453 • 血小板计数在150-180,000的单份献血者即便献血后血小板下降至69,000也没有显示临床不良反应 • Rogers et al. J Clin Aph 1995;10:194-197

  23. 机采对献血者血小板计数的长期影响 • Katz - 高频率献血者，平均每年24次，每次捐献1.8单位产品，在一年中血小板计数无显著改变 • 与1－10年前的前3次捐献相比，计数无明显差异 • 相对于低频率献血者而言，高频率献血者的计数下降较少 • 献血前计数的差异与献血间期有关，与产量无关 • 1周的间期显著降低了计数， • 2和3周的间期则无统计学差异 • 高频多份献血者和全血献血者在血浆白蛋白和总蛋白上没有显示统计学差异 • Katz et al. 输血杂志 2007;47:1601-1606

  24. 机采对献血者白细胞计数的长期影响 • 早期机器采集5x10e9淋巴细胞 • 献血后8个月总淋巴细胞、T淋巴细胞和IgG水平均有下降 • Strauss J Clin Aph 1994;9:130-134 • Amicus与Trima无需过滤，即可采集少白细胞产品。 • 与以前的技术相比，得到3-4logs 去白效果。与全血献血者相比，机采献血者在白细胞或IgG上无明显改变 • Lewis et al. Transfus Sci 1999;18:205-213 • 无需过滤的去白机采血小板更有利于患者和献血者。

  25. 献血者特征 • 找出实际的捐献者而不是整个区域的人群。 • 献血次数、血小板数、体重、ABO血型。 • 柱图表示血液中心的平均数。 • 曲线表示各地点数目。 • 每一地点都有各自特征。

  26. 2003年连续12个月献血者捐献次数

  27. 献血次数 • 献血者往往倾向于某种捐献方式。 • 大部分每年献3-6次。 • 每一地点有自己的频率特征。 • 成熟的地区有更高的献血频率。 • 不成熟的地区有更多新献血者。

  28. 2003年捐献者血小板计数分布

  29. 献血者血小板计数与体重 • 并非所有地点都相同。 • 其变异较频率更小。 • 如果存在异常情况，则需要技术上的调整。

  30. 2003年献血者体重分布

  31. 关键数据点 (重要性依次下降): 血小板计数 体重 血型 献血次数 血红蛋白 献血者意愿 日常程序 提取图表 回顾关键献血者统计数据 保存献血者技术资料 使用当天血小板采前计数 根据我们的需求说服献血者 分类原理

  32. 假定前提 所有献血者捐献血小板与其它多种成分 强调血小板 在无法采集更多血小板的情况下，才采集红细胞和血浆 两个ABO血型组 组 1: O’s, A-, B’s 组 2: A+, AB’s 组1，如果献血次数少，则采集红细胞，如果献血次数多，则除O型外采集血浆 组2仅采集血浆，不采红细胞 分类策略与常规

  33. 血小板产品占采集程序百分比 2004

  34. 采集双份尝试 • 按照程序类型尝试 • 三份10 周 平均 25%, • 双份 10周 平均 45 - 50% • 单份 10周 平均 25 - 30% • 尝试更多的双份采集以获得更多实际双份采集程序 70 – 75%. • 设定适当的目标: • 4.0 单份 • 7.0 双份 • 9.6 三份 • 说服献血者进入下一级别采集 • 也通过技术来衡量

  35. 三份与双份采集的成功率

  36. 结果 • 使尝试变为现实 • 三份 10 周平均变化范围 45 – 62% • 双份 10周平均变化范围 70 – 80% • 也通过技术来衡量 • 低于这些比例意味着您需重新查看流程或进行校正 • 高于则可能是您未进行足够的分离。

  37. 同时采集血浆与红细胞 • 测算每周产量 • 红细胞 10周平均低于20%，通常15% • 血浆 10周平均低于30% ，通常25% • 更高比例意味着您将缺少血小板产品 • 通过ABO血型查看产品组合 • 匹配同步采集血浆，在要求的特定时间内运输并冻存

  38. 始终保持警惕 • 每周回顾流水单 • 是否选择了合适的仪器和程序? • 偏差是否能够解释? • 查找失误原因和技术上的问题 • 双份采集率是否下降? • 实验室条件是否有所改变? • 上次产量估算器校准是何时进行的? • 与员工交流

  39. 机采献血者招募－使每人参与其中 • 由全血献血者开始 – 他们往往能够理解这种需求。 • 不同的、 新的技术需要更年轻的献血者 • 一次捐献可以帮助更多的人- 采集多份产品，与患者更多地人性化接触，呼吁年长的献血者 • 血液中心工作人员应当鼓励献血者并提出要求 • 宣传册仅能够告知献血者，并未能够人性化地要求献血者

  40. 改变献血者人群以取得最佳效果 • 由招募每位献血者转向招募高血小板计数献血者 • 对所有全血献血者进行血小板计数 • TRALI（输血相关急性肺损伤）风险的减低策略包括选择男性血浆献血者且血小板计数240,000 • 散发招募信和宣传手册 • 机采招募者电话随访 • 机采招募者进行前3次预约

  41. 如何使献血者接受多份采集 • 向现在的献血者说明我们的期望，说明多份采集是我们希望他们做的 • 解释由于患者人数增加而增加了需求和需要 • 建立按性别和产品类型的识别项目，而不是按照献血过程 • 识别多份产品献血者，给予表彰和奖励 • 对于新的献血者，将机器设定为多份采集而不是单份采集，建立期望值 • 识别新的三份献血者，给予小额代币和感谢信

  42. 如何提高献血频率 • 使用竞赛激励献血者 • 每季度奖励，3个月内3次捐献 – 给予小额代币和兑奖票，可兑换大奖 • 6次以上捐献可采用计算机调度，不需要电话预约 • 建立计算机调度系统以使每年6次增加为12次 • 我的哲学 － 最好是能够有一大群每年献12次的献血者而不是一小群每年24次的献血者

  43. 医院方面问题 • 美国 – 按输血剂量收费 • 新的产品代码需输入计算机系统 • 未达到双份要求的高容量高产量单份产品，如500ml中产量5.0， 有利于心血管病患者使用，但不适于住院肿瘤患者，增加输血相关循环过负荷（TACO）风险 • 低产量 2.5-3.0，有利于儿科患者使用

  44. 血小板指征的历史 • 最初 20k 指征 1962文献报告 • 新英格兰医学 1962;266:905-9 • 接下来的文献降低了这一值 • 1991 无出血或发热 5k，如果有上述1项 10k，如果存在出血损伤 20k • 柳叶刀 1991;338:1223-6 • 两篇关于急性粒细胞白血病文献显示自由度<20k vs. 限制性<10k 前提是无出血，如果有出血 20k。两者在生存和出血情况上无显著性差异 • 新英格兰医学 1997;337:1870-5 • 血液 1998;91:3601-6 • 1 单位机采血小板 = 6 随机供者血小板 • 大治疗量采集延长了两次献血间隔，小治疗量增加输血不良反应，但总体而言采用小治疗量患者使用更少的血小板 • 输血杂志 1998;38:637-44

  45. 血小板输注指征 • 10,000 指征，无出血，患者稳定 • 20,000 指征，轻度出血，如口腔或鼻腔粘膜 • 30,000至50,000 指征，中度出血，消化道出血，血红蛋白损失大于2克 • 70,000至100,000， 重度出血，颅内出血、大量输血、术中出血、血小板功能低下症 • 50,000 一般手术术前 • 70,000至100,000 神经科手术术前

  46. 输注无效患者 • 输注无效 = 两次连续输注，1小时后血小板计数没有显示足够的增加 • Slichter J Clin Aph 1997;12:4-9 • 期望增加值：1单位机采或6单位混合30,000-60,000 • TRAP研究 – 2次ABO血型同型输注校正计数增加（CCI）低于 5000 • N Engl J Med 1997;337:1861-9 • 潜在疾病也许是原因，治疗原发病 • 感染、脾大、发热、脓毒血症、DIC、出血、GVHD • Bishop et al. Blood 1988;71:383-7

  47. HLA抗体与配型 • 最常见是HLA抗体，但ABO血型不相容也可能是一个原因，长期输血小板患者应使用ABO血型匹配血小板 • 42%患者在最初8周内产生LCT抗体，在8周之后发生机会较小 • Dutcher Blood 1981;58:1007-1011 • 最高90%患者能够从HLA配型机采中看到效果 • Yankee et al N Engl J Med 1969;281:1208-12

  48. HLA抗体与配型 • 最佳的效果见于A、 B1U、和B2U • Shiffer et al. Blood 1989;74:1172-6 • 如果PRA <60%将会从C匹配中获益 • Hussein et al. Blood 1996;87:3959-62

  49. 另一视角看HLA • 筛选缺乏抗原的供者与血小板用于有抗体的患者，抗体特异性预测（ASP） • 供者可以有对部分或全部来自的患者I类抗原的不匹配 • 研究显示HLA匹配，ASP匹配和血小板交叉匹配对于输注无效患者有相似的治疗效果 • Petz et al. Transfusion 2000;40:1446-56 • ASP增加了单个患者的供者数

  50. 血小板交叉配型 • 8%患者产生血小板抗原抗体 • Kickler et al. Transfusion 1990;30:622-5 • 20-25%患者不对HLA发生反应 • 尝试进行血小板交叉配型 • 简单快捷但是需要大量血小板来交叉配型 • 1小时在HLA与血小板交叉配型间无统计学差异， HLA在24小时有更好的反应，但仅在最高匹配级别中出现 • Moroff et al Transfusion 1992;32:633-40 • 如果患者PRA>70%那么两种模式都会失败 • Immunohematology 1998;14:117-23

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