Psychiatrie Vor 19

1. PsychiatrieVor 19

2. Therapie Definition:Inhalt und Ziel der psychiatrischen Therapie sind die Besserung, Heilung und Rückfallverhütung von psychischen Störungen. Sie basiert auf drei Säulen: -biologisch-somatische Therapieverfahren (v.a. Psychopharmakotherapie) -Psychotherapie -Soziotherapie. Basis der psychiatrischen Therapie ist das ärztliche, personenzentrierte, zeitaufwändige (!) Gespräch. Aufgrund der multifaktoriellen Ätiopathogenese besteht die Behandlung meist in einer Kombination der 3 Säulen.

4. Besonderheiten der psychiatrischenTherapie: DerKrankheitsbegriffist bei leichteren Störungen nicht immer scharf von der Spielbreite des Normalen abzugrenzen. Die Indikationsstellung für eine psychiatrische Behandlungan Hand von Diagnosekriterien ist daher sorgfältig zu stellen. „Psychagogische Maßnahmen"werden z.T. bei leichten Verhaltens- und Anpassungsstörungen angewandt. Da psychiatrische Erkrankungen z.T. zur Chronifizierung neigen bzw. mit Funktionseinbußen einhergehen, bedarf die Versorgungpsychisch Kranker besonderer Rehabilitationseinrichtungen. Durch die Rezidivneigungmancher Erkrankungen sind Prophylaxe und Nachsorge besonders wichtig. Fehlende Krankheitseinsichtkann die Unterbringung und Behandlung gegen den Willen des Patienten erforderlich machen. Für einzelne Krankengruppen existieren Spezialeinrichtungen (z.B. Fachkrankenhäuser für Suchtkranke oder psychisch kranke Rechtsbrecher). Die Behandlung erfolgt v. a. im stationären Sektor durch ein multiprofessionelles Team.Dies verdeutlicht die Notwendigkeit, einen individuumzentrierten Gesamtbehandlungsplanaufzustellen.

5. Psychopharmakotherapie Definition:Jede Substanz, die in die Regulation zentralnervöser Funktionen eingreift und seelische Abläufe modifiziert („psychotroper Effekt"), ist ein Psychopharmakon, Dank der modernen Psychopharmaka ist es heute möglich, dass z.B. Psychosekranke beruflich und sozial wieder rehabilitiert und integriert und viele psychische Störungen ambulant behandelt werden können. Basis für eine sachgerechte Psychopharmakotherapie ist eine psychotherapeutische Grundeinstellung mit Herstellung einer tragfähigen Arzt-PatientenBeziehung(„Droge Arzt"). Von großer Bedeutung ist eine individuelle persönliche, patientenzentrierte Einstellung bei der Therapie mit Psychopharmaka.Ein unsachgemäßer Einsatz von Neuroleptika ist eine pure Ruhigstellung oder eine „verordnete Anpassung", ebenso die Verordnung von Tranquilizern als „medikamentöse Konfliktloser". An die Möglichkeit einer Plazebowirkungmuss gedacht werden.

6. Einteilung Psychopharmaka können eingeteilt werden nach: -biochemischem Wirkmechanismus -chemischer Struktur (hat sich nicht durchgesetzt) Übliche Einteilung:Tranquilizer, Hypnotika, Antidepressiva, Phasenprophylaktika, Stimmungsstabilisierer, Neuroleptika/Antipsychotika, Antidementiva, sonstige Psychopharmaka. StellenwertIn der Behandlung organischer und endogener Psychosen sind Psychopharmaka unverzichtbar. Hier haben sie einen Beitrag zur Humanisierung der Psychiatriegeleistet, indem sie diese Erkrankungen behandelbar machten. Hohen Stellenwert besitzen Psychopharmaka bei der Behandlung von depressiven Syndromen, Panikerkrankungen, Erregungszuständen, kurzfristig auch bei Schlafstörungen,schweren Neurosen sowie akuten Krisen mit Suizidalität (Tab. 6.1).

8. Probleme der Verordnung Die Gefahr der unkritischen Verordnung und Einnahme besteht v. a. bei Tranquilizern (z.B. zur „Ruhigstellung" oder zur Korrektur physiologischer Verstimmungen). Indem sie Konflikte zudecken, können Tranquilizer den für eine Psychotherapie erforderlichen Leidensdruck reduzieren. Ihr unkontrollierter Gebrauch kann zum Missbrauch führen. Darreichungsformen und Dosierung Psychopharmaka liegen in allen Applikationsformen vor. Besondere Bedeutung hat die parenterale Applikation von Depot-Neuroleptikain der Langzeitbehandlung schizophrener Psychosen. Die Dosierung erfolgt grundsätzlich individuell, im Akutstadium der Erkrankung ist meist eine höhere Dosierung notwendig. Bei vielen Psychopharmaka ist aufgrund langer Halbwertszeiten eine täglicheEinmaldosierungmöglich (z. B. Retard-Präparate). Eine hohe Einnahmezuverlässigkeit (Compliance)ist von eminenter Bedeutung, da Neuroleptika, Lithium und Antidepressiva zur Stabilisierung des Zustandes und zur Rezidivprophylaxe häufig über längere Zeiträume eingenommen werden müssen.

9. Wichtige Nebenwirkungen Psychopharmaka können das Reaktionsvermögen, die Vigilanz und psychomotorische Funktionen (Bedienung von Maschinen, Straßenverkehr) beeinträchtigen. Besonders bedeutsam ist die Wechselwirkung mit Alkohol (potenzierende Wirkung). Weitere wichtige Psychopharmaka-Nebenwirkungen s. Tab. 6.2. Kontrolluntersuchungen Keine Einnahme ohne regelmäßige ärztliche Kontrolle. Notwendige Untersuchungen sind in Abb. 6.2 wiedergegeben. Besondere Vorschriften sind bei einer Lithiumprophylaxezu beachten (u.a. Nieren- und Schilddrüsenwerte, Plasmaspiegelkontrollen, s.S. 489).

10. Missbrauch und Abhängigkeit Der Missbrauch und die Abhängigkeit von psychotropen Medikamenten stellen ein beträchtliches medizinisches, volkswirtschaftliches und sozialhygienisches Problem dar. Bei Benzodiazepin-Tranquilizern und -Hypnotika überwiegt die Niedrigdosis-Abhängigkeit (langfristige Einnahme therapeutischer Dosen). Missbrauchspotenzialbesteht bei Tranquilizern, Hypnotika, Psychostimulanzien und Clomethiazol (Distraneurin). Kein Abhängigkeitspotenzialbesitzen Neuroleptika, Antidepressiva, Lithium, Carbamazepin.

11. Psychopharmaka bei Kindern und Jugendlichen Die Therapie im Kindes- und Jugendalter weist einige Besonderheiten auf. Wichtig ist eine enge Kooperation(„therapeutisches Bündnis") mit den Bezugspersonen. Für eine medikamentöse Behandlung ist das Vorliegen einer entsprechenden Indikation von zentraler Bedeutung. Grundsätzlich zu beachten ist die adäquate Dosierung, die nach mg/kg Körpergewicht oder nach der Körperoberfläche erfolgen sollte. Indikationen:v.a.psychotische Störungen, hyperkinetische Syndrome, depressive Erkrankungen, minimale zerebrale Dysfunktion. Der (zeitweilige) kombinierte Einsatz nicht medikamentöser und medikamentöser Therapien ist häufig die beste Behandlung

12. Psychopharmaka im höheren Lebensalter Etwa 25% der über 65-jährigen ist psychisch krank. Am häufigsten liegen Demenzen, depressive Erkrankungen und paranoide Psychosen vor. Die „Geronto-Psychopharmakotherapie" zeigt einige Besonderheiten. Neben psychosozialen sind körperliche Faktorenfürdie veränderte Wirkungsweise von Psychopharmaka beim alten Menschen von entscheidender Bedeutung (z.B. reduzierte Organperfusion). Die veränderte Pharmakokinetikerfordert i.d.R. eine niedrigere Dosierung. Mit verzögertem Wirkeintritt und erhöhter Nebenwirkungsempfindlichkeit muss gerechnet werden. Auch die Darreichungsformen müssen auf den Patienten abgestimmt sein (z.B. Tropfen o. Saft bei Schluckstörung). Hauptindikationensind v. a.:Schlafstörungen, organischePsychosyndrome, Altersdepressionen, paranoide Psychosen, Erregungs- und Verwirrtheitszustände. Wichtig sind die Behandlung körperlicher Grundkrankheiten, die Gestaltung des Tagesablaufessowie psychosoziale Maßnahmen.

13. Kombinierte Psychopharmakotherapie Definition:Der Begriff „kombinierte Psychopharmakotherapie" beinhaltet die Kombination verschiedener Psychopharmaka untereinander sowie die Kombination von Psychopharmaka mit anderen Therapieverfahren. Oft müssen Psychopharmaka aus gleichen oder verschiedenen Substanzgruppen gleichzeitig verordnet werden. Hierbei ist auf Wechselwirkungen (Interaktionen)zu achten. Die Wirklatenzder Antidepressiva macht angesichts der rasch zu behandelnden Symptome Schlafstörungen, Unruhe, Angst, Suizidalität oft die initiale Kombinationmit einem Benzodiazepin-Tranquilizer oder einem niederpotenten Neuroleptikum erforderlich. In der Initialphase einer Psychosebehandlung ist nicht selten die Kombination eines hochpotentenmit einem niederpotenten Neuroleptikumnotwendig. Bei rezidivierenden Depressionen und bipolaren affektiven Psychosen werden rezidivprophylaktische Medikamente(Lithium, Carbamazepin) zusammen mit für die Akutbehandlung notwendigen Antidepressiva bzw. Neuroleptika verordnet. Erforderlich ist in jedem Fall ein Gesamtbehandlungsplan.Kernpunkt jeder Therapie ist eine psychotherapeutische Grundhaltung. Neben psychotherapeutischen Maßnahmen kommen auch Beschäftigungs- und Kunsttherapie, Musik- und Sporttherapie sowie Physiotherapie zum Einsatz.

14. „10 Gebote" für den richtigen Umgang mit Psychopharmaka Psychopharmaka nur dann verordnen, wenn eine gezielte Indikation besteht. Medikamentöse Vorbehandlungen eruieren, Suchtanamnese abklären. Adäquate Wahl des Psychopharmakons nach Wirkprofil unter Berücksichtigung möglicher Interaktionen und Nebenwirkungen sowie Kontraindikationen. Dosierung in der Regel einschleichend und individuell. Dosisanpassung bei Alterspatienten. Bei Tranquilizern und Hypnotika Dosierung möglichst niedrig, aber ausreichend; frühestmögliche, langsame Dosisreduktion mit Übergang auf diskontinuierliche Gabe (Bedarfsmedikation). Exakte Aufklärung und Information des Patienten über Wirkungen und mögliche Nebenwirkungen sowie Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Längerfristige Kombination mehrerer Psychopharmaka möglichst vermeiden. Persönliche Verordnung mit Verlaufskontrollen (Dosisanpassung). Aufbau einer tragfähigen Arzt-Patient-Beziehung (Compliance). Gesamtbehandlungsplan erstellen, der auch andere Therapieformen umfasst (ärztliches Gespräch, Psychotherapie, physikalische Maßnahmen). Bei Langzeitmedikation Kooperation mit Facharzt, gesonderte Aufklärung über mögliche Nebenwirkungen bei Langzeitmedikation, „Pass" für Lithium- und Depot-Neuroleptika führen. Beendigung der Behandlung grundsätzlich durch langsam ausschleichende Dosisreduktion.

15. Spezieller Teil Tranquilizer Definition:Unter dem Begriff Tranquillanzien (Tranquilizer) werden Psychopharmaka zusammgenfasst, die zur Behandlung von Angst- und Spannungszuständen verwendet werden (lat.: tranquillare = beruhigen). Klinisch wirken Tranquilizer angstlösend, beruhigendund emotional entspannend.Diese Effekte zeigen auch andere Mittel (z.B. niedrig dosierte Neuroleptika, sedierende Antidepressiva, und z.T. auch Phytopharmaka). Charakteristisch für Tranquilizer im engeren Sinne ist, dass sie eine anxiolytische, aber keine antipsychotische Wirkungbesitzen. Der alte Begriff Psychosedativum basiert darauf, dass Hypnotika in niedriger Dosis ähnlich wie Tranqilizer wirken. Es bestehen dosisabhängig fließende Übergänge zwischen Tranquilizern und Hypnotika.

16. Historisches:Vor der Entdeckung der modernen Psychopharmaka standen als Beruhigungsmittel bestimmte psychotrope Substanzen (z.B. Opium, Bromide) zur Verfügung. Heute sind Benzodiazepine diebei weitem wichtigste und am meisten verbreitete Gruppeder Tranquilizer. Einteilung:Nach der chemischen Struktur: Benzodiazepin-Tranquilizer, niedrig dosierte Neuroleptika, Non-Benzodiazepin-Tranquilizer, pflanzliche Sedativa, sonstige anxiolytisch wirksame Substanzen (z.B. Opipramol, Hydroxyzin). Bei niedrig dosierten Neuroleptika sind das fehlende Abhängigkeitspotenzialund die Möglichkeit der Verabreichung als Depot-Injektion von Vorteil, Nebenwirkungen sind allerdings häufig. Betablocker:bei situativer und vorwiegend körperlicher Angstsymptomatik. Bei leichteren Symptomen kann initial ein Versuch mit pflanzlichen Sedativagestartet werden (cave Alkoholgehalt!). Zu den chemisch neuartigen Non-Benzodiazepin-Tranquilizern zählt Buspiron.

18. Benzodiazepin-Tranquilizer: Klinisches Wirkprofil:angstlösend, sedierend, muskelrelaxierend, antiepileptisch. Zum Teil besteht ein fließender Übergang zu Benzodiazepin-Hypnotika Da bei einigen Benzodiazepinen die antikonvulsive Wirkungstark ausgeprägt ist (z.B. Diazepam, Clonazepam), finden sie (auch) Anwendung in der Behandlung von Epilepsien. Einteilung der Benzodiazepine nach pharmakokinetischen Eigenschaften(Eliminationshalbwertszeit):kurz, mittellang und lang wirkend. Viele Benzodiazepine besitzen den gemeinsamen aktiven MetabolitenDesmethyldiazepam (Nordazepam) und stellen somit eigentlich nur „Prodrugs" dar. Das Entstehen aktiver Metaboliten ist mit einer überlangen Wirkdauer verknüpft.

19. Pharmakologie und Biochemie der Benzodiazepine: Sie sollen die hemmende Funktion GABAerger Neurone verstärken, indem sie mit spezifischen Benzodiazepin-Rezeptoren in Interaktion treten (Abb. 6.5). Praktische Anwendung:Hauptindikationsgebiete der Benzodiazepin-Tranquilizer sind psychogene, Psychoreaktive, psychosomatische, funktionelle Störungen, (z. B. muskuläre Verspannungen) sowie abnorme Konflikt- und Erlebnisreaktionen. Wichtigste Zielsymptome sind Angst­und/oder Erregungszustände. Tranquilizer bieten die Möglichkeit, psychovegetative Krisen, den „psychovegetativen Störkreis", zu durchbrechen. Benzodiazepine werden als Zusatzmedikationbeidepressiven Erkrankungen, zur symptomatischen Dämpfung bei Erregungszuständen sowie zur Behandlung von Entzugssyndromen und als Antiepileptika eingesetzt. Tranquilizer können dazu führen, dass die Auseinandersetzung mit den Problemen nicht stattfindet („medikamentöse Abschirmung der Seele").

21. Die Verordnung sollte in der Regel nur kurzfristig (nicht länger als 3 Monate)erfolgen. Patienten mit einer Suchtanamnese sollten keine Benzodiazepin-Tranquilizer erhalten. In vielen Fällen sind psychotherapeutische Behandlungund/oder Entspannungsverfahren notwendig. Die Verordnung sollte in niedrigst möglicher, aber ausreichender Dosierung erfolgen. Benzodiazepine sollten grundsätzlichlangsam ausschleichend abgesetzt werden. Vor allem zu Beginn der Behandlung kann es zu Müdigkeit, Schläfrigkeit und Konzentrationsminderung und Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit kommen. Benommenheit, Koordinationsstörungen, Schwindel und Ataxie treten vor allem bei älteren Menschen auf und sind Zeichen relativer Überdosierung. Wegen der muskelrelaxierenden Wirkung sind Benzodiazepine beiMyasthenie kontraindiziert, ebenso bei Alkohol-, Analgetika- und Psychopharmaka-Intoxikationen.Benzodiazepine sollten bei Schlafapnoe,im ersten Trimenon, präpartal sowie in der Stillzeit nicht verordnet werden.

22. Hypnotika Definition:Jedes Arzneimittel, das Schlaf erzeugt, wird Hypnotikum genannt. Es handelt sich um keine scharf abgegrenzte Arzneimittelgruppe. Wann ein Sedativum zum Hypnotikum, ein Hypnotikum zum Sedativum oder auch zum Narkotikum wird, ist eine Frage der Dosierung. Historisches:Anfang des 19. Jahrhunderts entdeckte man die sedative Wirkung der Bromide, Mitte des Jahrhunderts folgten als erste organisch-synthetische Schlafmittel Chloralhydrat und Paraldehyd. Anfang des 20. Jahrhunderts folgte die Ära der Barbiturate (z. B. Veronal). Anfang und Mitte der 60er Jahre begann dann mit Diazepam (Valium) und Nitrazepam (Mogadan) das Zeitalter der Benzodiazepin-Hypnotika, die bis heute die meistverordnete Substanzgruppe darstellen (Tab. 6.7, Abb. 6.7) Einteilung:Benzodiazepine, Non-Benzodiazepin-Hypnotika (Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon), Chloralhydrat, pflanzliche Sedativa, andere bei Schlafstörungen wirksame Substanzen (z. B. sedierende Antidepressiva, Antihistaminika).

23. Pharmakologie und Biochemie: Abb. 6.8 zeigt den günstigen Effekt eines Benzodiazepin-Hypnotikums auf den gestörten Schlaf (Schlafprofil). Zu den chemisch neuartigen Nicht-Benzodiazepin-Hypnotika zählen Zaleplon, Zopiclon und Zolpidem. Diese wirken ähnlich wie die Benzodiazepine. Barbiturate reduzieren den Tiefschlaf und die Dauer des REM-Schlafes. Chloralhydratzeigt günstige Effekte auf das Schlafprofil, jedoch bestehen Kumulationsgefahr, Wirkverlust und eine geringe therapeutische Breite. Praktische Anwendung:Die möglichen Ursachen von Schlafstörungen sind äußerst vielfältig. Bei jüngeren sind es eher psychosoziale Stressoren, bei Älteren eher Körperkrankheiten. Manchmal ist gar keine eigentliche Behandlung notwendig, sondern nur die Korrektur falscher Vorstellungen bezüglich des Schlafbedarfs oder die Herstellung einer „natürlichen Erschöpfung". Empfehlungen zur „Psychohygiene", Entspannungsverfahrensowie verhaltenstherapeutischen Maßnahmenhaben deshalb große Bedeutung.

25. Zunächst kann ein Versuch mit einemPhytotherapeutikumbei leichteren Schlafstörungen gemacht werden (Hopfen, Baldrian). Erste Wahl sind Benzodiazepin-Hypnotika.Benzodiazepine mit kurzer Halbwertszeitsind v. a. bei Einschlafstörungen wirksam (Vorteil fehlender Hangover, Nachteil vermehrte Reboundsymptome). Substanzen mit langer Halbwertszeitsollten wegen Kumulationsgefahr und Hangover zurückhaltend eingesetzt werden. Zur Therapie von Schlafstörungen bei Depressionen sollten primär sedierende Antidepressivaeingesetzt werden. Schwach potente Neuroleptikakönnen bei suchtgefährdeten Patienten, psychomotorischen Erregungszuständen und Schlafstörungen im Rahmen von Psychosen verordnet werden. Nebenwirkungen und Gegenanzeigen: Das Reaktionsvermögen kann beeinträchtigt sein. Die Langzeiteinnahme kann zu Antriebsverminderung und emotionaler Abstumpfung mit Gleichgültigkeit führen. Das Abusus-Potenzial der Benzodiazepin-Hypnotika muss beachtet werden (sog. Niedrigdosis-Abhängigkeit).Beachtet werden muss allerdings der Alkoholgehalt.

26. Antidepressiva (Thymoleptika) Definition:Als Antidepressiva wird eine Klasse von chemisch unterschiedlichen Medikamenten bezeichnet, die vorwiegend zur Behandlung von depressiven Störungen eingesetzt wird und zum Teil recht unterschiedliche Wirkprofile aufweist. Allen gemeinsam ist die stimmungsaufhellende und antriebsnormalisierende Wirkung mit der auch ein Abklingen der körperlichen Depressionssymptome einhergeht. Historisches:1957 entdeckte der Schweizer Psychiater R. Kuhndie Substanz Imipramin. Seitdem sind zahlreiche weitere trizyklische, tetrazyklische und schließlich chemisch neuartige Antidepressiva hinzugekommen (Abb. 6.9). Einteilung:„klassische" trizyklische Antidepressiva, tetrazyklische und modifizierte trizyklische Antidepressiva, serotoninselektive Antidepressiva, noradrenalinselektive Antidepressiva, serotonin-noradrenalinselektive Antidepressiva, Monoaminoxidasehemmer,atypische Antidepressiva, pflanzliches Antidepressivum (Johanniskraut).

28. Pharmakologie und Biochemie: Antidepressiva erhöhen die Konzentration der Neurotransmitter Noradrenalin und/oder Serotonin im synaptischen Spalt. Bei Depressiven sind z.T. die Neurotransmitter Noradrenalin und Serotonin ungleich verteilt („Dysbalance") oder erniedrigt. Bei längerfristiger Applikation von Antidepressiva kommt es zu Veränderungen der Rezeptorempfindlichkeit. Die präsynaptische Wiederaufnahmehemmung (z.B. von Serotonin) führt zu adaptiven Veränderungen auf Rezeptorebene. So könnte die Wirklatenz erklärt werden (Abb. 6.10). Praktische Anwendung: Für die praktische Handhabung genügt es, die Antidepressiva nach ihrer Wirkung einzuteilen (Tab. 6.9). Antidepressiva wirken umso deutlicher und verlässlicher je stärker das depressive Syndrom ausgeprägt ist. Die Dosierung sollte einschleichend erfolgen, die Behandlungsdauer muss mind. 3 Wochen betragen, mit dem Einsetzen des antidepressiven Effekts ist erst nach ca. 1-2 Wochen zu rechnen.

30. Bei leichteren Depressionen kann Johanniskraut in ausreichender Dosierung eingesetzt werden. Grundsätzlich sollte nur ein Antidepressivum verordnet werden. Bei agitiert-ängstliehen Depressionen oder Suizidalität sollten bevorzugt sedierende Antidepressiva angewandt werden Depressionen erfordern von allen an der Behandlung Beteiligten ein hohes Maß an Geduld. Stellt sich trotz mehrwöchiger Behandlung in adäquater Dosierung keine ausreichende Besserung ein, sollte - nach Überprüfung der Diagnose - auf ein anderes Antidepressivum mit anderem Wirkmechanismus/-schwerpunkt umgestellt werden. Ist eine Langzeitbehandlung nicht indiziert, kann das Medikament nach 6 Monaten „ausgeschlichen" werden. Ansonsten ist insbesondere bei bipolaren Erkrankungen die Indikation einer Lithium-Prophylaxe,bei unipolarer Depression eine Prophylaxe mit Antidepressiva zu prüfen. Bleiben Depressionen bei Behandlung mit zwei richtig gewählten und richtig dosierten Antidepressiva, die während jeweils 3 Wochen eingenommen wurden, unbeeinflusst (therapieresistente Depression) kann eineInfusionstherapieversucht werden.

31. Nebenwirkungen und Gegenanzeigen: Im Vordergrund stehen bei den älteren trizyklischen Antidepressivavegetativ-anticholinerge Nebenwirkungen. Seltene Nebenwirkungen sind Harnsperre, paralytischer Ileus, Cholestase, Blutbildschäden, orthostatische Hypotonie (Tab. 6.10). SSRI verursachen vor allem gastrointestinale Störungen (Übelkeit) und innere Unruhe. Nebenwirkungen treten v. a. in den ersten Behandlungstagen auf (u.a. deshalb einschleichende Dosierung) und klingen im Lauf der Therapie ab. Zu Beginn einer Behandlung sollte kein Kraftfahrzeug geführt werden. Behandlung der Nebenwirkungen: Dihydroergotaminbei Blutdrucksenkung, Betablockerbei Tremor, Cholinergikum :gegen Harnsperre, Physostigminals Antidot bei Intoxikation Kontraindikationensind u.a. akute Alkohol- und, Delir, Harnverhalt. Keine Kombination von SSRI mit irreversiblen MAO-Hemmern. Als Begleitmedikation bzw. zur Überbrückung der Wirklatenz können Benzodiazepine oder schwachpotente Neuroleptika eingesetzt werden. Arzneimittelinteraktionen s. Tab. 6.11.

33. Phasenprophylaktika/ Stimmungsstabilisierer Definition:Phasenprophylaktika (neuerdings auch Stimmungsstabilisierer [Mood Stabilizer] genannt) ermöglichen es, das Wiederauftreten zukünftiger Krankheitsphasen affektiver Psychosen zu verhindern oder zumindest in Ausmaß und/oder Dauer zu reduzieren. Historisches:Als Meilenstein in der Geschichte der Langzeitbehandlung affektiver Psychosen kann die Entdeckung der rezidivprophylaktischen Wirkung von Lithium gelten. In den letzten Jahren ließ sich auch für bestimmte Antiepileptika eine rezidivprophylaktische Wirkung bei affektiven und schizoaffektiven Psychosen nachweisen (Carbamezepin, Valproat). Einteilung: s. Tab. 6.12.

35. Pharmakologie und Biochemie:Lithium hat u.a. eine serotoninagonistische Wirkung und beeinflusst das zirkadiane System. Es wird renal ausgeschieden (cave Interaktionen mit Diuretika!). Es besteht nur eine geringe therapeutische Breite(regelmäßige Kontrollen des Serumspiegels). Der neuronale Wirkmechanismus von Carbamazepin ist noch unbekannt. Regelmäßige Blutspiegelkontrollensind empfehlenswert. Praktische Anwendung:Bei der Indikationsstellung muss das individuelle Rückfallrisiko abgeschätzt werden. In etwa 65-80% der behandelten Fälle hat die Lithium-Gabe Erfolg. Dieser zeigt sich in völliger Rezidivfreiheit oder in einer Verminderung der Häufigkeit, des Schweregrades bzw. der Dauer der Rezidive (Abb. 6.12).

36. Die Kontrolle der Lithium- und Carbamazepin-Serumspiegelsollte 12 Stunden nach der letzten Tabletteneinnahme erfolgen. EinLithium-bzw. Carbamazepin-Passhat sich als Kooperationshilfe bewährt. Therapeutischer Bereich: 0,5-0,8 mmol/l. Zusätzliche Kontrollen: bei körperlichen Erkrankungen, Diäten, nach Salz- und Flüssigkeitsverlusten, bei Behandlung mit Diuretika. Die praktische Durchführung der Behandlung mit Carbamazepin folgt den gleichen Grundsätzen. Therapeutischer Bereich: Plasmaspiegel 6-12 ug/ml.

37. Nebenwirkungen, Intoxikation und Gegenanzeigen: Häufige Nebenwirkungen unter Lithium sind Durst, Tremor, Struma, Gewichtszunähme, Diarrhö (Tab. 6.13). Einer Strumaentwicklung kann mit L-Thyroxin vorgebeugt werden. Wichtigste Ursachen einer Lithium-Intoxikation sind Dehydratation und Kochsalzmangel. Ab einem Lithium-Spiegel von 2,0 mmol/1 kommt es zum Auftreten von Intoxikationssymptomen (Tab. 6.14). Bei Lithium-lntoxikation erfolgt die Therapie durch parenterale Kochsalzzufuhr und forcierte Diurese, evtl. Hämodialyse. Absolute Kontraindikationenfür Lithium sind akutes Nierenversagen, Myokardinfarkt sowie das erste Schwangerschaftsdrittel,Lithium sollte ca. 48 Stunden vor Narkosen und Operationen abgesetzt werden. Mögliche Nebenwirkungen und Kontraindikationen von Carbamazepins. Tab. 6.15.

40. Neuroleptika/Antipsychotika Definition:Unter dem Begriff Neuroleptika werden Psychopharmaka zusammengefasst, die sich durch ein charakteristisches Wirkspektrum auf die Symptome psychotischer Erkrankungen auszeichnen. Ihr klinisch-therapeutischer Effekt beruht auf ihrer dämpfenden Wirkung auf psychomotorische Erregtheit, Aggressivität, affektive Spannung, psychotische Sinnestäuschungen, psychotisches Wahndenken, katatone Verhaltensstörungen und schizophrene Ich-Störungen. Das Risiko einer Abhängigkeit besteht nicht. Historisches:Nach dem Zweiten Weltkrieg wurden pharmazeutische Entwicklungsprogramme für Antihistaminika aufgenommen und u.a. das Phenothiazinderivat Chlorpromazin entwickelt. Die französischen Psychiater Delayund Denikerteilten 1952 mit, dass durch die alleinige Verabreichung von Chlorpromazin schizophrene Psychosen nachhaltig therapeutisch zu beeinflussen waren. 1958 wurde die Gruppe der Butyrophenone mit dem Hauptvertreter Haloperidol durch Janssenentdeckt.

41. Einteilung: Nach der chemischen Struktur lassen sich unterscheiden: trizyklische Neuroleptika (Phenothiazine, Thioxanthene), Butyrophenone, Dibenzoepine, Benzamide, chemisch neuartige Antipsychotika: z. B. Olanzapin, Risperidon. Im klinischen Bereich setzt sich zunehmend die Einteilung in: -typische (traditionelle, „klassische")und -atypische („neuere") Neuroleptika bzw. Antipsychotikadurch. Die klinische Einteilung typischer Neuroleptika berücksichtigt die neuroleptische Potenz:Schwachpotente Neuroleptikawirken eher sedierend, hochpotente Neuroleptikav. a. antipsychotisch (Tab. 6.16). Pharmakologie und Biochemie: Neuroleptika rufen eine Dopamin-Rezeptorblockade hervor (Abb. 6.13). Hauptangriffspunkte sind die mesolimbisch-mesokortikalen Bahnen. Neuroleptika besitzen außerdem antihistaminische, antiemetische, antiadrenerge, anticholinerge und antiserotonerge Wirkungen.

43. Praktische Anwendung:Indikationen s. Tab. 6.17. Hochpotente Neuroleptika werden v. a. bei psychotischen Zustandsbildern eingesetzt, schwachpotente Neuroleptika mit dämpfender und schlafanstoßender Wirkung v. a. bei psychomotorischen Erregungszuständen. Die praktische Durchführung einer Therapie mit Neuroleptika ist oft problematisch, da ein Teil der Psychosekranken mangelnde bis fehlende Krankheitseinsicht aufweist. Die Dosierung erfolgt individuell (Abb. 6.15). Wegen der oft besseren Compliance haben sich Depot-Injektionen bewährt. Der primäre Effekt der Rezidivprophylaxe beruht auf einer Verminderung der Reizüberempfindlichkeit sowie der erhöhten Vulnerabilität psychisch Kranker gegenüber Stress. So früh wie möglich sollte die niedrigste erforderliche Erhaltungsdosis herausgefunden werden. Nach einem ersten Rezidiv sollte eine Langzeitmedikation über mindestens ein Jahr erfolgen, bei drei und mehr Rückfällen ist eine langjährige Neuroleptika-Medikation zu erwägen (s.a.S. 153, Tab. 4.29).

45. Nebenwirkungen und Gegenanzeigen:s. Tab. 6.18. Mögliche Blutbildveränderungen machen regelmäßige Blutbildkontrollenerforderlich (s. Abb. 6.2, S. 470). Schwachpotente Neuroleptika: Blutdrucksenkung, vegetative Symptome. Hochpotente Neuroleptika: Extrapyramidal-motorische Symptome: -Frühdyskinesien(Blickkrämpfe, Zungen-Schlundkrämpfe), akut auftretend, durch Biperiden kupierbar. -Parkinson-Syndrom (Parkinsonoid):Tremor, Rigor, Akinese nach Tagen/ Wochen auftretend, Rückbildung unter Biperiden. Eine prophylaktische Gabe von Parkinsonmitteln sollte nicht erfolgen (Wirkungsabschwächung). -Akathisie bzw. Tasikinesie(Sitz- oder Bewegungsunruhe) zwingen zur Dosisreduktion oder zum Umsetzen.

47. -Spätdyskinesien (tardive Dyskinesien):Treten als irreversible Komplikationen einer Langzeitbehandlungmit hochpotenten Neuroleptika auf und umfassen Tics im Gesichtsbereich, Schaukelbewegungen des Körpers und verschiedenste Formen von Bewegungsstörungen. Es kann versucht werden, auf ein anderes Neuroleptikum umzusetzen, vorübergehend hilft manchmal eine Dosiserhöhung. Eine sehr seltene, aber gravierende Nebenwirkung ist das maligne neuroleptische Syndrom(Rigor, Stupor, Fieber, hohe CK-Werte). Unbehandelt kann es zum Tod führen. Die neuen, sogenannten atypischen Neuroleptikabewirken kaum noch extrapyramidal-motorische Nebenwirkungenund zeigen auch Wirkung auf die sogenannte Minussymptomatik. Kontraindikationen sind akute Intoxikationen mit zentral dämpfenden Pharmaka und Alkohol. Bei Patienten mit Leukopeniein der Anamnese sollten trizyklische Neuroleptika und v. a. Clozapin nicht verabreicht werden. Mögliche Interaktionen s. Tab. 6.19.

48. Antidementiva (Nootropika) Definition:Es handelt sich um zentralnervös wirksame Arzneimittel, die bestimmte Hirnfunktionen wie Gedächtnis, Konzentrations-, Lern- und Denkfähigkeit verbessern sollen. Wichtigste Zielgruppe sind geriatrische Patienten, bei denen im Rahmen eines zerebralen Abbauprozesses psychopathologische und neurologische Störungen im Sinne eines chronischen hirnorganischen Psychosyndroms (Demenz) vorliegen. Man versucht heute eine Stoffwechselverbesserung der noch nicht degenerierten Zellen zu erreichen und Einfluss auf die gestörte Mikrozirkulation und Kalzium-homöostase zu nehmen (Tab. 6.20). Zur Behandlung der Alzheimer-Demenz liegen die Acetylcholinesterasehemmer Donepezil, Galantamin und Rivastigmin vor. Die Substanzen müssen einschleichend aufdosiert werden Ein Behandlungsversuch mit Antidementiva ist durchaus gerechtfertigt und sollte über mindestens 3 Monate durchgeführt werden. Erfolge sind nur beim hirnorganischen Psychosyndrom leichtgradiger bis mittlerer Ausprägung zu erwarten. Schwere Demenzen sind einer Therapie mit Antidementiva/Nootropika nicht zugänglich.

50. Weitere Psychopharmaka Psychostimulanzien (Psychotonika,Psychoenergetika)Definition:Psychostimulanzien wirken vorwiegend psychisch anregend und antriebsstimulierend sowie kurzzeitig leistungs- und konzentrationssteigernd. Einige Substanzen unterdrücken das Hungergefühl. In höheren Dosen erzeugen sie Euphorie. Sie führen rasch zur Gewöhnung und Abhängigkeit. Einteilung:Die heterogene Gruppe der Psychostimulanzien umfasst u.a. Koffein, Nikotin, Kokain und Weckamine (Amphetamine). Stimulanzien vom Amphetamin-Typ setzen Katecholamine aus ihren Depots frei und wirken auf dopaminerge und noradrenerge Rezeptoren Indikationen:Narkolepsie, ADHS bei Kindern. Bei psychomotorisch exzessiv unruhigen Kindern konnte in 70-80% der Fälle die Symptomatik durch Methylphenidat deutlich gebessert werden. Nebenwirkungen und Gegenanzeigen:Tachykardie, Schlafstörungen, Inappetenz, Tremor, Ängstlichkeit, Aggressivität, Psychosen. Bei minderwüchsigen Kindern sind Psychostimulanzien kontraindiziert, da sie das Längenwachstum verzögern. Wegen der Missbrauchs- und Abhängigkeitsgefährdungmuss die Verordnung auf die angegebenen Indikationen begrenzt bleiben.