ELEMENTI DI ASSISTENZA AL PAZIENTE CON CARCINOMA PROSTATICO PROSTATECTOMIA RADICALE

1. ELEMENTI DI ASSISTENZA AL PAZIENTE CON CARCINOMA PROSTATICOPROSTATECTOMIA RADICALE • PROSTATA • CARCINOMA PROSTATICO • DIAGNOSI • PROSTATECTOMIA RADICALE • Milena ROSATO • INFERMIERA B.O. DI VASTO

2. PROSTATA • E’ UNA GHIANDOLA MASCHILE • E’ GRANDE QUANTO UNA CASTAGNA • PESA CIRCA 20-40 gr • E’ SOTTO LA VESCICA • E’ DAVANTI AL RETTO • CIRCONDA L’URETRA • PRODUCE UN LIQUIDO CHE TRASPORTA GLI SPERMATOZOI • PRODUCE UN ORMONE IL DIIDROTESTOSTERONE • PRODUCE IL PSA (ANTIGENE SPECIFICO PROSTATICO)‏ • E’ FORMATA DA UNA PARTE ADENOMATOSA INTERNA E DA UNA PARTE CAPSULARE ESTERNA

3. TUMORE DELLA PROSTATA • E’ LA SECONDA CAUSA DI MORTALITA’ PER TUMORE NEGLI UOMINI, DOPO IL TUMORE DEI POLMONI • IN ITALIA COLPISCE CIRCA 11.000 INDIVIDUI/ANNO • ATTUALMENTE OGNI ITALIANO >65 ANNI HA CIRCA IL 3% DI PROBABILITA’ DI MORIRE PER QUESTO TUMORE

4. AUMENTA IN MANIERA ESPONENZIALE CON L’AUMENTARE DELL’ETA’ Il 60% a 60 anni Il 70% a 70 anni L’ 80% a 80 anni OGNI UOMO CHE ABBIA COMPIUTO I 45 ANNI DI ETA’ E’ CONSIDERATO A RISCHIO.

5. IPB L’IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA o IPB NON E’ DA CONFONDERE CON LA NEOPLASIA. DAI 40-45 ANNI DI ETA’, PER AZIONE DI UN ORMONE, IL DIIDROTESTOSTERONE, LA PROSTATA TENDE AD AUMENTARE DI VOLUME. LA NEOPLASIA E’ CARATTERIZZATA DALLA CRESCITA INCONTROLLATA DI CELLULE ANOMALE.

6. PREVENZIONE CI SONO SICURAMENTE MECCANISMI INTERATTIVI FRA GENETICA, FATTORI AMBIENTALI, E DI COMPORTAMENTO, MA IL PRECISO RUOLO DI CIASCUNO DI ESSI NON E’ AL MOMENTO CHIARO NE’ SCIENTIFICAMENTE DIMOSTRATO.

7. LA NEOPLASIA SI SVILUPPA, INIZIALMENTE, NELLA PARTE CAPSULARE DELLA PROSTATA, INVADE SUCCESSIVAMENTE GLI ORGANI CIRCOSTANTI FINO AD AGGREDIRE IN ALCUNI CASI ANCHE L’APPARATO OSSEO. ESISTE UNA VALUTAZIONE MONDIALE CHE DIFFERENZIA IL GRADO DI ESTENSIONE DELLA NEOPLASIA ED E’ IL SISTEMA: TNM

8. CLASSIFICAZIONE TNM • T1-T2 neoplasia intracapsulare • T3-T4 neoplasia con estensione extracapsulare “N” : COINVOLGIMENTO LINFONODALE “M” :COINVOLGIMENTO METASTATICO

9. ISTOTIPO • IL PIU FREQUENTE E’ L’ADENOCARCINOMA • RAPPRESENTA CIRCA IL 95% DEGLI ISTOTIPI

10. DIAGNOSI • VISITA UROLOGICA • PSA IL CUI VALORE NORMALE E’ DI 4 ng/ml • ESPLORAZIONE RETTALE • BIOPSIA PROSTATICA TAC-ECOGRAFIA TRANSRETTALE-RNM NON AIUTANO NELLA VALUTAZIONE DELL’ESTENSIONE TUMORALE.

11. LA BIOPSIA PROSTATICA • DA’ CONFERMA DI TUMORE • INDICA IL GRADO DI GLEASON: CHE RAPPRESENTA IL SISTEMA INTERNAZIONALE PER LA VALUTAZIONE DEL GRADING TUMORALE PROSTATICO. ESSO SI BASA SULLA VALUTAZIONE DELLE CARATTERISTICHE ARCHITETTURALI DELLA NEOPLASIA E SULLA PROPENSIONE AD INFILTRARE IL PARENCHIMA CIRCOSTANTE.

12. PROSTATECTOMIA RADICALE IL CANDIDATO IDEALE: • ASPETTATIVA DI VITA > A 10 ANNI • ETA’ LIMITE = 72-73 ANNI • MALATTIA CLINICAMENTE CONFINATA ALLA GHIANDOLA PROSTATICA: “N0-M0” • ASSENZA DI CO-MORBILITA’ SIGNIFICATIVE

13. QUANDO NON E’ POSSIBILE ESEGUIRE L’INTERVENTO CHIRURGICO LE TERAPIE ALTERNATIVE SONO: • L’ORMONOSOPPRESSIONE • L’ORCHIECTOMIA CHIRURGICA • LA RTE IL TESTOSTERONE HA LO STESSO EFFETTO SUL TUMORE DELLA BENZINA SUL FUOCO, FINO A QUANDO L’ORGANISMO PRODUCE TESTOSTERONE IL TUMORE CRESCE E SI DIFFONDE.

14. LO SCOPO CHE SI PREFIGGE L’INTERVENTO E’ QUELLO DI RIMUOVERE TUTTO IL TUMORE CONSENTENDO LA GUARIGIONE DEL PAZIENTE. • TUTTAVIA OCCORRE SPECIFICARE CHE ALL’ANALISI ISTOLOGICA CIRCA IL 40% DEI TUMORI NON RISULTA ESSERE LOCALIZZATO ED IN QUESTI CASI PUO’ ESSERE NECESSARIA UNA RADIOTERAPIA O UN ORMONO SOPPRESSIONE COMPLEMENTARE. • L’IMPIEGO DELLA RADIOTERAPIA ESTERNA (RTE) IN ADIUVANTE ALLA PR SEMBREREBBE VANTAGGIOSA IN TERMINI DI SOPRAVVIVENZA SIA BIOCHIMICA CHE CLINICA IN PZ CON STADIO”T3”

15. INTERVENTO • L’INTERVENTO DI PROSTATECTOMIA RADICALE PREVEDE L’ASPORTAZIONE COMPLETA DELLA GHIANDOLA PROSTATICA A DELLE VESCICOLE SEMINALI CON LA SUCCESSIVA ANASTOMOSI VESCICO-URETRALE

16. TECNICHE CHIRURGICHE • ACCESSO PERINEALE • LAPAROSCOPICA • RETROPUBICA L’ACCESSO RETROPUBICO E’ CONSIDERATO IL “GOLD STANDARD” TRA TUTTE LE TECNICHE SOPRACITATE

17. CENNI STORICI LA PR RETROPUBICA VENNE MESSA A PUNTO NEL 1983 DA PATRICK WALSH. NEGLI ULTIMI 20 ANNI, IN SEGUITO AI PRIMI LAVORI DI WALSH, SI SONO REGISTRATI PROGRESSI IN MERITO ALLA TECNICA OPERATORIA CHE SI PREFIGGE ATTUALMENTE 2 OBBIETTIVI: • ONCOLOGICO (RIDURRE IL PIU’ POSSIBILE I LIMITI DI EXERESI CHIRURGICA POSITIVI)‏ • FUNZIONALE (MIGLIORARE LA CONTINENZA URINARIA E LA FUNZIONALITA’ ERETTILE POSTOPERATORIA)

18. TECNICA CHIRURGICA • CATETERE VESCICALE TIPO FOLEY DA CH 18-20 • INCISIONE SULLA LINEA MEDIANA OMBELICO-PUBICA • LINFOADENECTOMIA ILIACO-OTTURATORIO* • SEZIONE DEI LEGAMENTI PUBO-PROSTATICI • LEGATURA DEL COMPLESSO VENOSO DORSALE • SEZIONE DELL’URETRA • MOBILIZZAZIONE DELLA PROSTATA,DELLE VESCICOLE SEMINALI E DEI VASI DEFERENTI • SEZIONE DELLA GIUNZIONE PROSTATO-VESCICALE

19. RICOSTRUZIONE DEL COLLO VESCICALE • REISERIMENTO DEL CATETERE VESCICALE • ANASTOMOSI VESCICO-URETRALE • COLLOCAZIONE DI DRENAGGIO TUBULARE IN LOGGIA RETROPUBICA • CHIUSURA A STRATI:MUSCOLO-FASCIA-SOTTOCUTE-CUTE LA LAD PELVICA SARA’ ESEGUITA SOLO CON UN VALORE DEL PSA >20ng/ml E CON UN GRADO DI GLEASON SUPERIORE A 7

20. PROSTATECTOMIA CON TECNICA “NERVE SPARING” • QUESTA TECNICA CONSISTE NELL’ASPORTAZIONE DELLA GHIANDOLA PROSTATICA ORGANO-CONFINATA, RISPARMIANDO I FASCI NEUROVASCOLARI RESPONSABILI DELLA FUNZIONE ERETTILE.

21. CORRETTO POSIZIONAMENTO DEL PZ SUL TAVOLO OPERATORIO OTTIMA ANESTESIA GENERALE PROFONDA PRESENZA DI ALMENO DUE OPERATORI STRUMENTI SPECIFICI E ADATTI ALLE ESIGENZE DEL CAMPO OPERATORIO EQUIPE PREPARATA, CON LOSTRUMENTISTA CHE, ESSENDO PRIVO DI CAMPO VISIVO, CONOSCA PERFETTAMENTE LA TECNICA CHIRURGICA, ED UN INFERMIERE DI SALA VIGILE E PRONTO AD INTERVENIRE NEI MOMENTI DI BISOGNO IL SUCCESSO DELL’INTERVENTO CHIRURGICO E’ DETERMINATO DA DIVERSI FATTORI

22. ASSISTENZA INFERMIERISTICA SONO TRE I TEMPI ASSISTENZIALI PERI-OPERATORI: • PRE-OPERATORIA • INTRA-OPERATORIA • POST-OPERATORIO SONO PRESENTI IN SALA OPERATORIA TRE FIGURE INFERMIERISTICHE: • INFERMIERE DI ANESTESIA • INFERMIERE DI SALA O CIRCOLANTE • INFERMIERE STRUMENTISTA

23. L’INFERMIERE DI ANESTESIA • CONTROLLO DELLE APPARECCHIATURE • PREPARAZIONE DEI FARMACI • ACCOGLIENZA DEL PAZIENTE NEL B.O. • RACCOLTA DATI • POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE • MONITORIZZAZIONE • ASSISTENZA E COLLABORAZIONE CON IL MEDICO ANESTESISTA DURANTE : L’INDUZIONE, L’INTUBAZIONE E IL MANTENIMENTO DELL’ANESTESIA

24. CONTROLLO DI TUTTI I PARAMETRI VITALI INTRAOPERATORI • ASSISTENZA POST-OPERATORIA • ANALGESIA POST-OPERATORIA • DIMISSIONE DAL B.O.ED AFFIDO AGLI INFERMIERI DEL REPARTO DI PROVENIENZA

25. ACCOGLIENZA NEL B.O. • NEL PERIODO DELICATO CHE PRECEDE L’INTERVENTO, L’INFERMIERE DEVE GARANTIRE UN’ADEGUATA ASSISTENZA PSICOLOGICA ALL’OPERANDO MEDIANTE UNA PRESENZA RASSICURANTE E TRANQUILLIZZANTE. • STUDI HANNO DIMOSTRATO CHE LO STRESS PRE-OPERATORIO HA UN IMPATTO BIOLOGICO SUL PROCESSO DI GUARIGIONE, IN QUANTO AUMENTA LA CONCENTRAZIONE EMATICA DI GLICOCORTICOIDI, CHE INIBISCONO LA SINTESI DI COLLAGENE E QUINDI AIUTANO LA RIPARAZIONETISSUTALE. • UN PZ RIPOSATO, TRANQUILLO E FIDUCIOSO RICHIEDE UNA MINOR DOSE DI FARMACI ANESTETICI E CONSENTE UN MIGLIOR CONTROLLO DELLA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA NEL PERIODO POST-OPERATORIO.

26. L’INFERMIEREDI SALA • COLLABORA CON L’INFERMIERE STRUMENTISTA NELL’ALLESTIMENTO DEI SERVITORI • POSIZIONA IL PZ SUL TAVOLO OPERATORIO CON L’AIUTO DELL’INF. DI ANESTESIA • CONTROLLA E DISPONE GLI ELETTROMEDICALI NECESSARI ALL’INTERVENTO • COLLABORA CON L’EQUIPE CHIRURGICA • PROVVEDE AL RECUPERO,CONSERVAZIONE ED EVENTUALE INVIO IN ANATOMIA PATOLOGICA DI PARTI ANATOMICHE ASPORTATE • ESEGUE IL CONTEGGIO DELLE GARZE LAPAROTOMICHE USATE E MESSE NEL FUORI CAMPO • COLLABORA CON LO STRUMENTISTA AL CONFEZIONAMENTO DELLA MEDICAZIONE, RISPETTANDO I TEMPI STERILI • COLLABORA CON L’ INFERMIERE DI ANESTESIA ALLONTANANDO IL PZ DALLA S.O. A FINE INTERVENTO

27. L’INFERMIERE STRUMENTISTA • PREPARA I SERVITORI CON LO STRUMENTARIO NECESSARIO • COLLABORA NELLA PREPARAZIONE DEL CAMPO OPERATORIO STERILE • SORVEGLIA COSTANTEMENTE LA STERILITA’ DEL CAMPO OPERATORIO • COLLABORA CON L’EQUIPE MEDICA CHIRURGICA • ESEGUE LA CONTA DI GARZE, STRUMENTARIO E AGHI, PRIMA-DURANTE-FINE INTERVENTO • ESEGUE LA MEDICAZIONE STERILMENTE • INVIA LO STRUMENTARIO AL LAVAGGIO E RICONFEZIONAMENTO

28. ASSISTENZA IN REPARTO UROLOGICO • IL GIORNO PRIMA DELL’INTERVENTO: RICHIESTA SANGUE DIGIUNO DALLE ORE 24:00 PREPARAZIONE INTESTINALE CON CLISTERE TRICOTOMIA* TERAPIA DOMICILIARE TERAPIA ANTITROMBOTICA

29. RITORNO DAL B.O.: • CONTROLLO DEI PARAMETRI VITALI • CONTROLLO PERVIETA’-QUANTITA’-CARATTERISTICHE DEI LIQUIDI DRENATI • TERAPIA ANTALGICA AL BISOGNO • TERAPIA INFUSIONALE • TERAPIA ANTICOAGULANTE • CONTROLLO EMOCROMO DOPO 3 ORE DALL’INTERVENTO • DIGIUNO NELL’IMMEDIATO PREOPERATORIO: • TERAPIA ANTIBIOTICA • RIMOZIONE MONILI E/O PROTESI • PREPARAZIONE ADEGUATA PER IL TRASPORTO IN SALA OPERATORIA

30. NEI GIORNI SUCCESSIVI: • DOPO 24-48 ORE 1° MEDICAZIONE FERITA CHIRURGICA • RIMOZIONE DRENAGGIO IN 3° GIORNATA • SOSPENSIONE INFUSIONI IN 4° GIORNATA • SOMMINISTRAZIONE TERAPIA ANTICOAGULANTE FINO A DIVERSA PRESCRIZIONE MEDICA • DIMISSIONE, PREVIA RIMOZIONE CATETERE VESCICALE, IN 7°- 8° GIORNATA

31. COMPLICANZE PERI-OPERATORIE POST-OPERATORIE PRECOCI POST-OPERATORIE TARDIVE

32. LE COMPLICANZE PERI-OPERATORIE • LA MORTALITA’ ASSOCIATA ALLA PR E’< ALLO 0,4% • LA TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) E L’EMBOLIA POLMONARE POSSONO PRESENTARSI RISPETTIVAMENTE NELLO 0,8% E NELL’1-7% DEI CASI • SI E’ DIMOSTRATO CHE LA PROFILASSI DELLE COMPLICANZE TROMBO-EMBOLICHE, ATTUATA CON LA SOMMINISTRAZIONE DI EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE E’ IN GRADO DI RIDURRE NOTEVOLMENTE L’INCIDENZA DI TVP NEL POST-OPERATORIO.

33. COMPLICANZE POST-OPERATORIE PRECOCI: • LESIONE INTRA-OPERATORIA DEL RETTO O DEL NERVO OTTURATORIO (0,5% ) • EMORRAGIE ( DAL 2 ALL’11% ) • FISTOLE URINOSE (1-2% ) • LINFOCELE IN CASO DI LAD PELVICA (1-3%) • STENOSI DELL’ANASTOMOSI VESCICO-URETRALE (TRA LO 0,6 ED IL 30% DEI CASI)

34. COMPLICANZE POST-OPERATORIE TARDIVE • DISFUNZIONE ERETTILE TRA IL 44 ED L’85% DEI CASI IL RECUPERO POST-OPERATORIO VARIA ANCHE IN RELAZIONE DELLA TECNICA UTILIZZATA : • TRA IL 44 ED L’85% CON LA PR RETROPUBICA • TRA IL 22 ED IL 77% SE ESEGUITA PER VIA PERINEALE • TRA IL 5 ED IL 59% SE PER VIA LAPAROSCOPICA COMUNQUE E’ DA TENERE IN CONSIDERAZIONE: L’ETA’, L’ASSENZA DI MALATTIE CARDIOVASCOLARI, L’ESPERIENZA DEL CHIRURGO E L’ESECUZIONE QUANDO E’ POSSIBILE DELLA TECNICA “NERVE SPARING” • L’INCONTINENZA URINARIA CHE VARIA DAL 32 AL 95% DEI CASI PER QUESTA COMPLICANZA SONO DA CONSIDERARE NEL PRE-OPERATORIO: • STATO DI CONTINENZA • LUNGHEZZA DELL’URETRA MEMBRANOSA • PREGRESSA CHIRURGIA PROSTATICA

35. QUALITA’ DI VITA POST-OPERATORIA ATTUALMENTE I SISTEMI DI VALUTAZIONE DI QUALITA’ DI VITA SONO PIUTTOSTO IMPRECISI ED ASPECIFICI. SOLO UNA MINIMA PARTE DEI PZ SOTTOPOSTI A PR RIFERISCE PROBLEMI FISICI CORRELATI ALL’INTERVENTO CHIRURGICO TALI DA SENTIRSI LIMITATI NELLE ATTIVITA’ QUOTIDIANE.

36. FOLLOW-UP • DOPO PR IL VALORE DEL PSA DOVREBBE TEORICAMENTE SCENDERE A LIVELLI DI INDOSABILITA’ (<0,1 ng/ml) ENTRO UN MESE. • IL PRIMO DOSAGGIO VERRA’ ESEGUITO DOPO CIRCA 3 MESI DALL’INTERVENTO. • QUESTO DATO RISULTA PARTICOLARMENTE IMPORTANTE IN CASO DI NEOPLASIA IN STATO LOCALMENTE AVANZATO, PER DECIDERE IL POSSIBILE IMPIEGO DI UNA TERAPIA ADIUVANTE. • SUCCESSIVAMENTE IL PSA VA DOSATO OGNI 6 MESI PER I PRIMI 5 ANNI E QUINDI OGNI ANNO. • L’ESPLORAZIONE RETTALE VA’ ESEGUITA ANNUALMENTE. • ULTERIORI ESAMI SARANNO DECISI SULLA BASE DELLA SITUAZIONE CLINICA.

37. GRAZIE L’ACQUA DEL FIUME SI ADATTA AL CAMMINO POSSIBILE, SENZA DIMENTICARE IL PROPRIO OBIETTIVO : IL MARE ( P. COHELO)