ESTUDIOS DE COHORTES

1. ESTUDIOS DE COHORTES W CASTILLO B.

2. Aspectos generales de los diseños de investigación Definición: Por diseño de un estudio se entienden los procedimientos, métodos y técnicasmediante los cuales el investigador selecciona a la población en estudio, recoge los datos, los analiza e interpreta los resultados. 

3. TIPOS DE DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS NO INTERVENCIÓN EN EL DISEÑO INTERVENCIÓN EN EL DISEÑO Analíticos Descriptivos Caso control Cohortes NO asignación aleatoria Asignación aleatoria E. Observacionales E. Experimentales Población Individuos

4. COHORTE • Conjunto de personas que tienen una o más características en común y que son sometidas a observación (seguimiento) a lo largo de un periodo de tiempo

5. ESTUDIO DE COHORTES • Es un diseño observacional, longitudinal, analítico, con sentido hacia delante que se basa en la comparación de la aparición de un fenómeno o evento (generalmente una enfermedad) en el seguimiento de dos o mas cohortes de sujetos, definidos en función de su nivel de exposición a un potencial factor de riesgo o de prevención.

6. Objetivos • Observacional: • NO manipula variables • Longitudinal : De seguimiento • Obtención de los datos R P • Analítico: • Relación entre exposición y desenlace • Establece Riesgos • Causalidad? • Incidencia

7. Elementos • Formulación clara de la hipótesis • Sujetos expuestos o no expuestos SANOS • Definición de la exposición y la forma en que será medida • Variables • Evento en estudio (enfermedad, muerte..) • Análisis e interpretación de los datos

8. Esquema Basico de Estudios de cohortes

9. La población elegible debe de cumplir dos requisitos • Tener algún riesgo de presentar el fenómeno bajo estudio durante el periodo de seguimiento (Población a riesgo) • No presentar el fenómeno bajo estudio al inicio del periodo de seguimiento

10. Tipos de Estudios de Cohortes • Según el momento de inclusión de los sujetos en la cohorte • Cohorte Fija • Cohorte Dinámica • Según la selección de las cohortes • Cohorte de la población general • Cohorte de exposiciones especiales • Según la posición temporal del observador • Prospectivo (concurrentes) • Retrospectivo • Ambispectivos

11. Tipos de Estudios de Cohortes • Según el momento de inclusión de los sujetos en la cohorte • Cohorte Fija Todos los sujetos entran a formar parte de la cohorte en el mismo momento del tiempo • Cohorte Dinámica los sujetos entran a formar parte de la cohorte en diferentes momentos. Tienen tiempos de exposición heterogéneos (2) • Estables El tamaño de la cohorte permanece constante (se equilibra el número de entradas con el de salidas) • Inestables Cuando el tamaño de la cohorte varía a lo largo del tiempo

12. Tipos de Estudios de Cohortes • Según la selección de las cohortes • Cohorte de la población general • Cuando la exposición objeto del estudio es relativamente frecuente dentro de la población general • Se define la cohorte a partir de una fracción de dicha población • Luego se clasifica a los miembros de la cohorte según su nivel de exposición, para permitir la comparación al final del seguimiento (Comparación Interna) • La selección de los sujetos participantes siempre es antes a la definición de los niveles de exposición • Ej. Estudio Framingham

13. Tipos de Estudios de Cohortes • Según la selección de las cohortes • Cohorte de exposiciones especiales • Cuando la exposición de interés es rara en la población General. • Primero se identifica a los sujetos que por su profesión o alguna característica estan expuestos a la exposición de interés (cohorte expuesta) • La selección de los sujetos participantes es posterior a la identificación de la exposición, condicionada por ella.

14. Tipos de Estudios de Cohortes • Según la selección de las cohortes • Cohorte de exposiciones especiales • Para definir la cohorte no expuesta (2) • Se toma a la población en general a la que pertenece la cohorte expuesta • Sujetos pertenecientes a otras subpoblaciones donde se prevee que el factor de interes va a ser raro • Si se relaciona con algun tipo de profesión se llama Cohorte ocupacional • Se comparan incidencias de subcohortes independientes por ello se habla de Comparación externa

15. Tipos de Estudios de Cohortes • Según la posición temporal del observador • Prospectivo (concurrentes) En el momento de inicio del estudio aún no se ha producido el efecto en ninguno de los sujetos sometidos a observación • Retrospectivo (No concurrente) La formación de las cohortes ocurrió en el pasado, pero es suceptible de ser seguida en el tiempo. Estudio de cohortes Histórico • Ambispectivos Al momento del inicio del estudio, el periodo de seguimiento ya se había iniciado para algunos de los sujetos incluidos en las cohortes

16. Estudios Concurrentes y No concurrentes

17. ESQUEMA DEL ESTUDIO PROSPECTIVO DE CAUSA A EFECTO • PASADO PRESENTE FUTURO • FACTOR CAUSALEFECTO • EXPUESTOS • NO EXPUESTOS • INICIO DEL ESTUDIO

18. ESQUEMA DEL ESTUDIO RETROSPECTIVO DE CAUSA A EFECTO • PASADO PRESENTE FUTURO • FACTOR CAUSAL EFECTO • EXPUESTOS • NO EXPUESTOS • INICIO DEL ESTUDIO

19. Estudio de Cohortes Fases del diseño

20. Esquema básico del estudio de cohortes. afectados expuestos sanos No expuestos afectados sanos

21. Estructura de una cohorte. (descriptivo) Pasado Presente Futuro P1 Seguimiento P1 P1 m1 m1 m1 Estado inicial Mediciones Eval. final Captación de la Información.

22. Estudio de varias cohortes. (comparativo) Pasado Presente Futuro P1 Seguimiento P1 P1 m1 m1 m1 Mediciones Eval. final P2 Captación de la información P2 P2 m2 m2 m2 Estado inicial Mediciones Eval. final

23. Estructura de los estudios de cohortes • Cohorte única. • Dos cohortes. • Cohortes múltiples. • Casos y Controles anidados

24. Estudio de Cohorte hipotético, concurrente y retrospectivo. Estudio se inicia el 2004. Concurrente Población definida Retrospectivo 2004 1980 No Randomizado Expuestos No expuestos 1990 2010 Enfermos No enfermos Enfermos No enfermos 2004 2020

25. Elementos básicos de un estudio de cohortes • Formulación clara de un hipótesis (causalidad/riesgo). • Identificación de los grupos de estudio. • Definición de la exposición y de la forma que será medida. • Definición y medición de las posibles variables confundentes involucradas. • Definición de variable (s) dependiente (s) y de su medición. • Análisis de datos. • Interpretación de resultados.

26. Formulación clara de un hipótesis (causalidad/riesgo). Identificación de los grupos de estudio. Definición de la exposición y de la forma que será medida. Definición y medición de las posibles variables confundentes involucradas. Definición de variable(s) dependiente(s)y de su medición.

27. Formulación clara de un hipótesis (causalidad/riesgo). Identificación de los grupos de estudio. Definición de la exposición y de la forma que será medida. Definición y medición de las posibles variables confundentes involucradas. Definición de variable(s) dependiente(s)y de su medición.

28. Formulación clara de un hipótesis (causalidad/riesgo). Identificación de los grupos de estudio. Definición de la exposición y de la forma que será medida. Definición y medición de las posibles variables confundentes involucradas. Definición de variable(s) dependiente(s)y de su medición.

29. Cohortes múltiples

30. Diferentes tipos de cohortes • Aquellas de las que se espera alta colaboración (v. g.: universitarios, sociedades, voluntarios, etc.). • Cohortes históricas (v. g: sobrevivientes). • Antiguas cohortes (inicialmente diseñadas para un grupo determinado).

31. De la muestra, se debe considerar: • Obtención de consentimiento informado. • Tamaño de la muestra. • Representatividad de la muestra.

32. Criterios de selección de unidades: • Criterios de inclusión: La presencia de características que deben estar presentes para que el sujeto sea parte de la cohorte o cohortes. • Criterios de exclusión: Características que de estar presentes excluyen a la unidad como parte de la (s) cohorte (s). • Criterios de eliminación: Características que de desarrollarse durante el estudio provocan su eliminación de la investigación.

33. Muestreo • Cuando......?: poblaciones grandes, y criterios muy generales. Costos. • Como........?: muestras y submuestras. • Comparabilidad de muestras (se contrasta la hipótesis).

34. Seguimiento, qué valorar ? • Presencia o ausencia del efecto. • Variación del nivel o características de la exposición. • Variación en el nivel o características de otros factores que pueden influir en la relación entre la exposición y el efecto.

35. Cómo hacer el seguimiento ? • Con sistemas ya diseñados para otros fines. • Con sistemas diseñados expresamente para el estudio en cuestión.

36. Información al inicio del estudio • Sobre la enfermedad • Sobre los factores de riesgo • Fuentes de información • Informes existentes • Entrevistas • Exámenes sanitarios • Mediciones ambientales • Seguimiento • Uniforme • Completo • Valoración adecuada de las enfermedades que se produzcan. • Uso de criterios normalizados. • Modificación de la exposición.

37. Selección de los grupos de expuestos • Grupos sometidos a riesgos especiales • Grupos con recursos especiales • Cohortes geográficas • Selección de la referencia • Una sola cohorte • Población general. • No expuestos • Varias de las anteriores.

38. Unapersona puede estar expuesta a un factor durante un tiempo determinado y dejar de estarlo durante otro período. Esto se resuelve con el siguiente análisis: dividir el tiempo de esa persona durante su permanencia en el estudio, asignando parte del tiempo a la cohorte de expuestos y el resto a la de no expuestos. Esto introduce el concepto de “persona/tiempo”.

39. Análisis

40. 2° 3° 1° RR (4°) RR >1 exposición peligrosa RR = 1 (valor nulo) RR < 1 exposición benefica

41. EJEMPLO 1: cohorte prospectivo de 8000 personas: 3000 fumadores y 5000 no fumadores. Inicialmente libres de enfermedad coronaria. a) Incidencia b)  Existe un riesgo de 1.6 veces mas para enfermedad coronaria en los fumadores que en los no fumadores.

42. c) Riesgo atribuible (RA) ó diferencia del riesgo ó riesgo en exceso RR = R (expuesto) – R (no expuesto) RR = 0.028 – 0.0174 = 0.0106  El riesgo de enfermedad coronaria aumenta por 0.0106 para los fumadores comparado con los no fumadores. d) % riesgo atribuible (% RA) (impacto de la exposición en salud pública)  El 37.85% de las cardiopatias coronarias están relacionadas con los fumadores.

43. EJEMPLO 2: cohorte prospectivo 467 niños (122 niños con Apgar 0-3, 345 niños con Apgar 4-6 a los 10’). Inicialmente sobrevivieron a) Incidencia b)  Los RN con Apgar 0-3 tienen una probabilidad casi 3 veces mayor de fallecer en su primer año de vida que los RN con Apgar 4-6

44. c) Riesgo Atribuible (RA) RA = R (expuesto) – R(no expuesto) RA = 0.344 – 0.125 = 0.219  El riesgo de muerte en el 1er año de vida aumenta por 0.219 para RN con Apgar 0-3 a los 10´comparados con Apgar 4-6 d) % Riesgo Atribuible (% RA)  Casi 2/3 del riesgo total de mortalidad infan til para lactantes con Apgar 0-3 se relaciona con un Apgar < 4-6. La asfixia al nacer es un contribuyente mayor, pero no la causa unica de mortalidad infantil entre RN con asfixia grave.

45. e) Proporción de Índices (PI) PI >1 PI = 1 PI < 1

46. EJEMPLO. CUADRO N.°8 • Relación entre concentración sérica basal de colesterol e índice de mortalidad por coronariopatia subsiguiente en varones de raza blanca de 25 a 39 años en su entrada al Chicago Heart Association Study  El índice de mortalidad por coronoriopatia con valores basales altos de colesterol fue 3.5 veces mas elevado que con valores basales bajos.

47. Ventajas de los Estudios de Cohortes • Calculo de incidencias. • Conocimiento de los fenómenos bajo estudio • Estudio de la multiefectividad • Control de sesgos o errores sistemáticos

48. Ventajas de los Estudios de Cohortes • Calculo de Incidencias. • Podemos conocer la incidencia del efecto en la población expuesta y no expuesta a lo largo de un periodo de tiempo. Permite estimar Riesgos Relativos. • Conocimiento de los fenómenos bajo estudio • Es muy bueno en las cohortes prospectivas, conocimiento de Factor de riesgo y sus variaciones temporales y el efecto de producirse.

49. Ventajas de los Estudios de Cohortes • Estudio de la multiefectividad • Conocimiento de varios efectos a la vez. • Control de sesgos o errores sistemáticos • Control con relativa facilidad, en la comparabilidad de los grupos de expuesto y no expuestos

50. Inconvenientes de los Estudios de Cohortes • Coste • Duración • Reproducibilidad • Estudio de efectos infrecuentes • Perdidas • Efecto Hawthorne