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Fisiología del Metabolismo fosfocalcico Calcificación vascular

Fisiología del Metabolismo fosfocalcico Calcificación vascular. Relación entre nutrientes y hormonas involucrados en el metabolismo óseo. Calcio. Vitamina D. Fósforo. FGF 23. Paratormona. Metabolismo Normal. Cálcio. Distribución.

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Fisiología del Metabolismo fosfocalcico Calcificación vascular

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Presentation Transcript

  1. Fisiología del Metabolismo fosfocalcico • Calcificación vascular

  2. Relación entre nutrientes y hormonas involucrados en el metabolismo óseo Calcio Vitamina D Fósforo FGF 23 Paratormona

  3. Metabolismo Normal

  4. Cálcio Distribución 99% - Hueso, unido a fosfatos: Cristales de hidroxiapatita 1% - Dientes, tejidos blandos y espacio extracelular Representa 1Kg de peso en un individuo de 70 Kg Funciones Manutención de la estructura ósea y de los dientes Transmisión de impulsos nerviosos Manutención de la presión sanguínea Contracción muscular Coagulación sanguínea Valores séricos en individuos sanos Calcio total =8,8 a 10,6mg/dl Calcio iónico =1,11 a 1,40mmol/l

  5. Ingesta de calcio 1000 mg/día Incorporación 500 mg/día Absorción 300 mg/día Secreción 100 mg/día Reabsorción 300 mg/día Reabsorción 9.800 mg/dia Heces 800 mg/día Orina 200 mg/día Balance de Calcio CALCIO EXTRACELULAR Filtración 10.000 mg/día

  6. INGESTA TOTAL PASIVO Flujotransepitelial ACTIVO [Ca2+] intraluminal ABSORCIÓN (20-70%) HECES ENTEROCITO Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Calbindina Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Vitamina D Na + Ca2+ Ca 2+ Ca 2+ Na + PASIVO ACTIVO

  7. Ca 2+ 8-10% Ca 2+ 60% PTH Ca 2+ 25% Ca 2+ 1-3%

  8. Absorción de Calcio Renal TCP 60% 90% en forma paracelular 10% transcelular Asas henle 25% 50% transcelular 50% en forma paracelular.La fuerza impulsora es el voltaje positivo q tiene la luz a traves de la salida del potasio secundario a la bomba Na K 2 cl. TCD 8% 100% de la absorción es transcelular, por transportes Na-Ca y por canales de Ca voltaje dependientes (parecido al intestino) ENTEROCITO Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Calbindina Na + Na + Na-Cl

  9. Fósforo Distribución 85% - Esqueleto y dientes14% - Intracelular (tejidos blandos) 1% - Fluido extracelular Representa 700g del peso corporal Funciones Manutención de la estructura ósea y de los dientes Equilibrio ácido básico DNA y RNA Energía Membrana celular El Fósforo inorgánico tiene importancia clínica Valores séricos Valores séricos en ayunas = 3,0 a 4,5 mg/dl

  10. Ingesta de Fósforo 800 a 1400 mg/día Secreción 200 mg/día Reabsorción 350 mg/día Balance de Fósforo FÓSFORO EXTRACELULAR Absorción 1100 mg/día Incorporación 350 mg/día Filtración 7.000 mg/día Absorción 6.200 mg/día Heces 300 mg/día Orina 800 mg/día

  11. Absorción intestinal de fósforo + + + + + + 2 Na+ + Vitamina D + HPO42- + + HPO42- + HPO42- + + + + + + HPO42- + MECANISMO PASIVO PARACELULAR + + MECANISMO ACTIVO TRANSCELULAR

  12. PTH HPO42- 75% HPO42- HPO42- HPO42- 20%

  13. Vitamina D: 1,25 dihidroxi D3 Función principal Mantener las concentraciones intra y extracelulares de calcio y fósforo Acciones Intestino Absorción intestinal de Ca y P Hueso Provisión de Ca y P para la mineralización Otras funciones Inmunológica y antiproliferativa en varios tejidos, y células

  14. Vitamina D A través del sol: es la principal fuente Piel Dietética - aceite de hígado de pescado - grasa de pescado - alimentos fortificados pocos alimentos

  15. Vitamina D 7-dehidrocolesterol (piel) Pre colecalciferol fotonesultravioletas Colecalciferol (vitamina D3) hígado (25 hidroxilasa) 25-hidroxivitamina D (calcidiol) riñon (1-hidroxilasa) 1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol)

  16. Sobre el hueso: • 1,25(OH)2D3 estimula la mineralización ósea. • Sobre los osteoblastos actúa favoreciendo la síntesis de osteoclastina e incrementando la actividad de los recetores para factores de crecimiento. • Induce la liberación de osteoclastos un factor estimulador producido por los osteoblastos. • Estimulador de la reabsorción ósea. Sobre Riñón: • Autorregulación, a través de la 25(OH)D3-1-hidroxilasa

  17. Sobre el Intestino: Estimula la absorción intestinal de calcio y fosfato. Acción mediada por una proteína ligadora de calcio, calbindina D. Calcitriol y PTH Células principales de la paratiriodes posee receptores para 1,25 (OH)2D3, los niveles elevados inhibe síntesis PTH • Otras acciones: • Diferenciaciones de los células hematopoyeticas. • Estimula maduración células de la epidermis. • Inhibe crecimiento de algunos tumores.

  18. Distribución del receptor de Vitamina D Andress DL KI , 69:33, 2006

  19. Proteínas Reguladas por la Vitamina D Andress DL KI , 69:33, 2006

  20. Acciones extraoseas de la VIT D NEJM 2008

  21. Kidney Int 72, 1004–1013;2007

  22. Kidney Int 72, 1004–1013;2007

  23. PTH • La PTH (hormona paratiroidea activa) es un péptido constituído por 84 AA

  24. Paratormona(PTH) Paratiroides Función principal Manutención de la calcemia normal • Reabsorción de calcio, disminuye su excreción urinaria • Incrementa excreción de fosfatos • Síntesis de 1,25 dihidroxivitamina D calcio • Estimula reabsorción Valores séricos normales de PTH: 10 a 65 (70) pg/ml

  25. Receptor de Cálcio EN LA CELULA PARATIROIDEA

  26. ADN ARNm ATP PTH PreProPTH PTH PTH PTH ProPTH GRÁNULOS SECRETORES NÚCLEO MITOCONDRIA LISOSOMA RETÍCULO ENDOPLÁSMICO RUGOSO GOLGI

  27. Mecanismos de Acción • La PTH se une a receptores de en las células efectoras. Se producen dos tipos de acciones: • Estimulación de la adenilciclasa con aumento del AMPc en la célula • Modificación de la permeabilidad en la membrana que determina el ingreso de calcio.

  28. Regulación - PTH • [ ] Ca +2 en el liquido extracelular • El descenso de calcemia (fracción iónica) elevación de lo niveles plasmáticos. • Controlar la homeostasis del calcio, sobre el hueso y riñon e indirecta sobre el intestino. • Evita a Hipocalcemia.

  29. Sobre el hueso: • Posee acciones contrapuestas sobre el tejido óseo • Tiene efecto anabólico, favoreciendo la formaciones de hueso nuevo (ppalmente la estimulación intermitente estimula la formación ósea) • Predominante acción estimuladora (estimulación continua) de la absorción ósea • La PTH incrementa la diferenciación de las células precursoras hacia osteoclastos, aumentando su numero • La PTH estimula la actividad de los osteoclastos. • No existen receptores en estas células, si en osteoblasto Primero solubilizan el mineral y luego digieren la matriz orgánica

  30. Sobre el riñón: La PTH  estimula la reabsorción tubular de calcio disminuyendo su excreción por orina. Potencia la resorción de magnesio en la rama ascendente del asa de Henle. Estimula sintesis de 25-OH-vitamina D-1-hidroxilasa. (mitocondrias) Cataliza formaciones del metabolito de Vit D Inhibe la reabsorción de fosfato. El incremento de la fosfaturia tiende a prevenir la formación de fosfato de calcio que se depositarían en los tejidos blandos, reduciendo el efecto hipercalcemiante.

  31. Sobre el intestino: • Actúa indirectamente al estimular la síntesis renal de la 1,25-dihidroxi-vitamina D3 • Favorece la absorción intestinal de calcio y fosfato en forma indirecta

  32. FGF 23 (Fibroblast Growth Factor)

  33. Fibroblast Growth Factor 23 FGF23 • Hormona circulante • Fosfatonina • Promueve a la fosfaturia • Regulado por: • Fósforo dieta • Vitamina D (directo) • PTH (indirecto) • Cálcio (?)

  34. FGF 23 • Disminuye P sérico • Down-regulation do co-transportador Na-P • Aumenta excrecion de P • Mecanismos similares a la PTH • Disminuye calcitriol • Inhibe 1a-hidroxilase • Mecanismo opuesto a la PTH Calcitriol P PTH FGF23

  35. PROXIMAL TUBULE ↑1α(OH)2D3 ↑P LUMEN P NPT2a,c FGF23 FGFR NPT2a,c P KLOTHO ↓1α(OH)asa mRNA ↓1α(OH)2D3 ↓P

  36. FGF 23 Calcitriol e PTH Llach F & Velasquez Forero F. (2001) AJKD 38:1-17)

  37. 177 pacientes não DM; • 53 meses • progressores (diálise ou 2x creat)

  38. FGF 23 y Mortalidad Gutierrez, NEJM, 2008

  39. Gutierrez et al NEJM, 2008

  40. HIPERCALCEMIANTE Absorción intestinal Resorción ósea HORMONAS TIROIDEAS HIPOCALCEMIANTE Absorción intestinal HIPERFOSFATÚRICA FORMACIÓN HUESO GLUCOCORTICOIDES HIPERCALCEMIANTE Síntesis vitamina D Proteínas plasmáticas RESORCIÓN ÓSEA ESTRÓGENOS HORMONA DEL CRECIMIENTO HIPERCALCEMIANTE Absorción intestinal SÍNTESIS HUESO

  41. Fósforo Calcio Vitamina D PTH FGF 23

  42. Metabolismo en la Insuficiencia Renal Crónica

  43. 1,25 (OH)2 Vit D

  44.  Absorción Secreción 1,25 (OH)2 Vit D

  45.  CÁLCIO EXTRACELULAR  Absorción Secreción 1,25 (OH)2 Vit D

  46.  PTH  CÁLCIO EXTRACELULAR  Absorción Secreción 1,25 (OH)2 Vit D

  47.  PTH  absorcion  CÁLCIO EXTRACELULAR  Absorción  Resorción Secreción 1,25 (OH)2 Vit D

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