Incontinences urinaires de la personne âgée

1. Incontinences urinaires de la personne âgée Prises en charge thérapeutique

2. Pourquoi une prise en charge? • Socialement : IU restreint les activités et provoque des troubles de l’humeur • Complications médicales : escarres, infections • Institutionnalisation - IU est la seconde cause de placement • 80 % peuvent être pris en charge avec succès

3. Incontinences / Moyens Thérapeutiques

4. Différents moyens thérapeutiques • Règles hygiéno-diététiques et comportementales • Traitements médicamenteux • Rééducation périnéale • Chirurgie • Traitements palliatifs

5. Règles hygiéno-diététiques et comportementales • Gestion des boissons • Calendrier mictionnel sur 24 h • Intervalle entre 2 mictions • Sensation du besoin • Survenue de fuites urinaires • Permet d’adapter le traitement • Sondages itératifs • Parfois si rétention vésicale récidivante sans notion de besoin

6. Calendrier mictionnel

7. Traitements médicamenteux • Anticholinergiques • Inhibent les contractions vésicales • Cholinergiques • Renforce la contraction du détrusor • Alpha bloquants • Inhibent le tonus sphinctérien alpha • Alpha mimétiques • Augmentent la tonus du sphincter • oestrogènes

8. Anticholinergiques • Action: • Relaxation du détrusor et diminution de ses contractions • Vessie hyperactive • Contre-indications: • Glaucome, myasthénie, uropathies et colopathies obstructives ou paralytiques • Troubles psychiatriques, affections hépatiques et rénales • Effets secondaires • Effets atropiniques: sécheresse de bouche, peau, rétention urinaire • Trouble de l’accommodation, somnolence, constipation • Peut induire dre Pb psychiatriques chez le vieillard • Noms: • Oxybutynine Ditropan, Driptane • Tolterodine Detrusitol • Flavoxate Urispas • trospium : Ceris

9. Alpha adrénergiques • Action : • Contraction des muscles lisses contenant des récepteurs alpha • Fermeture col vésical et urèthre postérieur • Contre-indications : • HTA, insuffisance cardiaque • Effets secondaires • Frissons, horripilations • Noms : • Midodrine Gutron

10. Alpha bloquants • Action : • Inhibition des contractions des m lisses sensibles aux catécholamines • Action sur les récepteurs alpha • Relaxation du col vésical, augmentation du débit • Contre-indications • Effets secondaires : • Hypotension, lipothymies, céphalées, tr digestifs, éjaculation rétrograde • Noms : • Alfluzosine Xatral • Tamsulosine Josir, Omix • Autres: zoxan

11. Parasympathomimétiques • Action : • Contractions rapides des m lisses à récepteurs muscariniques - stimule le SNC • Augmentation de l’activité et du tonus du détrusor, contractionde l’urèthre postérieur • Contre-indications : • Tr du rythme, hypotension, insuffisance coronarienne, épilepsie, parkinson, diabète, bronchospasme • Effets indésirables : • Bradycardie, hypotension, anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée, bronchospasme… • Noms : • Bethanecol Urecholine • Ambenomium Mytelase • Ptridostigmine Mestinon

12. Oestrogènes • Action : • Effets trophiques sur les m à récepteurs spécifiquement sensibles • Effets trophiques et action sur la pression intra-uréthrale • Contre-indications • Effets secondaires : • Kc ?

13. Rééducation périnéale • Kegel (1950) propose un renforcement musculaire à ses patientes incontinentes • M pubo-coccygiens • Biofeedback et électrostimulation • Principe: • Contractions répétitives des muscles du plancher pelviens • Stop pipi afin de percevoir les m. utilisés • Augmentation progressive du temps de contraction • Utilisation ensuite plusieurs fois par jour et ans les situations à risques • Biofeedback et électrostimulation

14. Rééducation périnéale • Restauration de la fonction périnéale: • Périnée antérieur (Prolapsus, incontinence, dysfonctions sexuelles) • Périnée postérieur (pathologie digestive terminale) • 4 phases: • Information et explication du fonctionnement de la sphère pelvienne – bas appareil urinaire, périnée • Aider à la prise de conscience périnéale • Phase d’éducation du contrôle musculaire • Actif volontaire • Apprentissage du réflexe périnéal à l’effort • Verrouillage périnéal d’effort • Indication réservée à des patients motivés • 2 à 3 séances par semaine

15. Traitement chirurgical • Sténose uréthrale • Chirurgie prostatique • Cervico-cystopexie • Burch • Marschall-marchetti • TVT • Si CI pessaire

16. Traitements palliatifs • Sondages vésicaux (vessie rétentionniste) • Couches de protection • Hommes sans rétention : étui pénien…

17. Sonde à demeure • Infection urinaire systématique au 3° jour • Indications réservées à des patients dont les autres solutions ne peuvent leur être proposées • Sondage urinaire clos

18. Sondage clos • Principes : • Sonde et sac sont posés et enlevés ensemble • Sonde et sac restent solidaires pendant toute la durée du sondage • La vidange du sac s‘effectue de manière aseptique par un robinet inférieur • Fixé la sonde une fois posée • Cuisse femme et homme non alités • Abdomen homme alité • Sonde en silicone • Changement de sonde toutes les 4 semaines

19. Complications des SAD • Infections • Ulcérations de l’urèthre postérieur • Lithiases vésicales • Abcès périrénaux • Cancer de vessie • hypospadias

20. Prises en charge et mode de vie • En ambulatoire • Patients ayant une certaine mobilité • Motivés • Kegel … • Services de soins aigus • SAD souvent privilégiée mais cette solution doit être de courte durée sinon…pérennisation • En institution • Dépendance physique,mentale • Comorbidité • Prise en charge dépend beaucoup des soignants

21. Conditions du traitement en milieu institutionnel • Nécessité de prendre en compte différentes pathologies ou handicaps, de fixer des critères objectifs d’efficacité • Composante fonctionnelle repose sur l’adaptation du patient • Environnement • Connaissance et repérage des lieux • Moyens de communication accessible • Vêtements commodes • Disponibilité et motivation du personnel et de l’entourage

22. En institution • Approche thérapeutique • Multidisciplinaire • Motivation de l’ensemble de l’équipe soignante • Attitude positive… • Toute infection urinaire symptomatique sera traitée • Toute incontinence urinaire d’origine organique sera prise en charge en fonction de l’étiologie

23. Différentes situations d’incontinence • Incontinence par impériosités • Incontinence d’effort • Incontinence par regorgement • Incontinence fonctionnelle

24. Incontinence par impériosités

25. Incontinence par impériosités • IU la plus fréquente >75 ans • Envie subite d’uriner sans pouvoir l’inhiber • Souvent idiopathique • Causes: infection, tumeurs, calculs, atrophie, vaginite ou urethrite, AVC, Parkinson, démence, hydrocéphalie Autres Noms: hyperactivité détrusorienne, instabilité détrusorienne, vessie instable, vessie spastique

26. Approches Comportementales • Réduire la caféine, les liquides • Mictions programmées – aller régulièrement aux WC pour éviter les accidents • Entrainement vésical – allonger le temps de miction en contrôlant graduellement le jet urinaire • Encouragement à la propreté – les aidants positivent et renforcent le comportement de propreté, alors qu’un comportement neutre est réalisé en cas de souillures

27. Traitements • Traitement comportemental : • Mictions programmées, Entrainement vésical, Encouragement à la propreté • Biofeedback & électro-stimulation • Anticholinergiques

28. TT comportemental vs. TT médicamenteux pour l’hyperactivité vésicale • RCT de 197 femmes (55-97ans) avec IUI ou incontinence mixte mais l’impériosité est prédominante • 8 semaines de TT comportemental avec biofeedback, • TT antiCh (oxybutinin 2.5 mg QD - 5 mg TID) • ou placebo 8 semaines Burgio JAMA 1998

29. Résultats

30. Moyenne # d’Accidents/semaine

31. Incontinence urinaire d’effort

32. Incontinence d’effort • Plus fréquent chez la femme < 75 ans • Survient lors des efforts de pression abdominale; toux, mouchage, etc. • (1) Soit liée à une hypermobilité du col et/ou urèthrale; associée avec l’âge, les changements hormonaux, les traumatismes des accouchements ou la chirurgie pelvienne (85% des cas) • (2) Ou bien liée à une insuffisance sphinctérienne; suite à une chirurgie pelvienne/incontinence post-chirurgicale, radiothérapie, traumatisme, causes neurologiques (15% des cas)

33. Traitements possibles IUE • Réduire les apports, caféine, etc. • Mictions programmées • Exercices de Kegel, biofeedback et “cônes vaginaux” • Alpha agonistes • oestrogènes • Pessaires • Chirurgie • Injections de collagènes

34. Oestrogénes et IUE • Méta-analyse de 6 études RCTs: les oestrogènes oraux améliorent IU, Fantl 1994 • RCT récente ne trouve pas amélioration Fantl 1996 • Les oestrogénes topiques sont plus efficaces • Lignes directrices: L’emploi d’oestrogènes topiques en présence d’atrophie est encore soumise à question

35. Alpha agonistes • Pseudo-éphédrine 15-30mg • Contre indications: obstruction, glaucome, insuff coronarienne,HTA, Raynaud • Effets secondaires: hypertension, Trouble du rythme, anxieté, insomnie, AVC, agitation, difficultés respiratoires, sudation

36. Exercices du plancher Pelvien dans IUE • Bo et al. BMJ 1999 • RCT en simple aveugle chez 107 femmes avec une IUE prouvée en BUD • 6 mois d’intervention • Exercices plancher pelvien (N =25) 8-12 contra 3x/j • Stimulation Electrique (N= 25) 30 minutes/jour • Cônes Vaginaux (N=27) utilisés 20 minutes/jour • Groupe Contrôle (N=30)

37. Résultats à 6 mois Bo, BMJ 1999

38. Interventions chirurgicales La chirurgie pense “guérir” 4/5 des patients, mais ces résultats après 10 ans sont < 1/2. • Cervico-cystoptose • Marshall-Marchetti-Kantz • TVT • Insuffisance sphinctérienne • Sphincter artificiel

39. Pessaires

40. Incontinence par regorgement

41. Incontinence par regorgement • Fuites par débordement • (1) Véssie rétentioniste; sténose, adénome prostatique, cystocèle, fécalome • (2) Vessie acontractile (détrusor hypoactif ou vessie atone); diabète, queue de cheval, medicaments, vessie claquée • Peuvent nécessiter une prise en charge rapide pour protéger le haut appareil urinaire

42. HBP • 2 types de pathologies rencontrées • Pollakiurie, impériosités • Vessie rétentionniste • Diagnostic • Clinique, TR • Score IPSS ou AUA

43. Distribution du Score AUA Barry, Fowler, O’Leary 1992

44. Traitements • Patients avec BPH légère (score AUA < 8) peut être simplement suivi • Patients avec score AUA >8 doivent être suivis avec prescription de médications et être informé des possibilités chirurgicales • Chirurgie indiquée si : • Rétention réfractaire • Infections U récidivantes, hématurie, calculs vésicaux, ou répercussion rénale de la BPH AHCPR 1994

45. Médicaments pour BPH • Alpha antagonistes alfuzocine XATRAL° 10 mg LP, 5 mg LP ou 2,5 mg non LP terazocin DYSALFA°1 ou 5 mg tamsulosine OMIX° & JOSIR° LP 0,4mg doxazocine ZOXAN LP 4 ou 8 mg • Finastéride CHIBRO-PROSCAR° • prescription 6-12 mois pour un effet maximal • résultats RCTs Lepor NEJM 1996, McConnell NEJM 1998 • Coeur de palmier – mieux que le placebo et similaire à l’efficacité du finastéride Wilt JAMA 1998

46. RTU, Prostatectomie, et IU • IUE chez 1-2% des hommes post RTU AHCPR BPH Clinical Practice Guidelines, 1994 • IUI parmi 1% des hommes post-RTU AHCPR BPH Clinical Practice Guidelines, 1994 • Post-prostatectomie radicale, prés de 20-25% des hommes ont des incontinences, mais seuls 8% gardent une IU gênante à 2 ans Sanford JAMA 2000

47. Incontinence Post Prostatectomie Sanford J: JAMA 2000; 283: 354-60.

48. La bonne nouvelle ! • 102 patients randomisés avec une incontinence post prostatectomie radicale • des exercices pelviens pendant un an • groupe contrôle • Intervention: contractions des muscles du plancher pelvien 90 X/jour (entrainement avec biofeedback) • Suivi: 1 an • Résultats: Incontinence ou non Van Kempen Lancet January 8, 2000

49. Résultats Van Kampen The Lancet January 8, 2000

50. Autres causes d’obstruction • Sténose uréthrale • Calibrage uréthral • Débitmétrie, RPM • Sclérose du col • Obstructions sans obstacle • Effet pelotte d’un prolapsus • Clapet urèthral • Autres causes uro-gynécologiques • Infections, épines irritaives • Tumeurs, mais aussi fécalome Traitement étiologique