NVGE 6 oktober 2010

1. NVGE 6 oktober 2010 Medicamenteuze behandeling van ileus Ad Masclee, MDL ziekten, MUMC+ Maastricht

2. Ileus: medicamenteuze interventies literatuur: • Post operatieve ileus • Motiliteit-stoornis -acute pseudo-obstructie -chronische intestinale pseudo-obstructie

3. Ileus: medicamenteuze interventies

5. Evaluation of risk factors associated with development of postoperative ileus in horses. [J Am Vet Med Assoc. 1994] Blikslager AT, Bowman KF, Levine JF, Bristol DG, Roberts MC. J Am Vet Med Assoc. 1994 Dec 15; 205(12):1748-52. Pubmed-hits : horses and colic n=1500 horses and ileus n=300

6. Evaluation of risk factors associated with development of postoperative ileus in horses. [J Am Vet Med Assoc. 1994] Blikslager AT, Bowman KF, Levine JF, Bristol DG, Roberts MC. J Am Vet Med Assoc. 1994 Dec 15; 205(12):1748-52. Pubmed-hits : horses and colic n=1500 horses and ileus n=300

7. Post-operative ileus

8. Ileus: medicamenteuze interventie • Neurogeen: sympaticus parasympaticus serotonerg • Inflammatie • Medicamenteus: opioiden adequate pijnstiling • POI parameters: tijd tot eerste flatus tijd tot eerste stoelgang hervatten orale voeding

9. Ileus: medicamenteuze interventies • Cholinerge agonisten (neostigmine) • Adrenerge antagonisten (beta blokkers) • Serotonerge modulatoren • Perifere opioid antagonisten • Peptide hormonen: CCK, somatostatine, motiline agonisten ( erytromycine) • Lokale anesthetica systemisch (lidocaine) • Inflammatie remmers

10. Neostigmine en B blokkers bij POI

11. Neostigmine en acute colon pseudo-obstructie • Ponec et al , NEJM 1999 • RCT N=22, neostigmine 2 mg iv • Colondistensie > 10 cm • Acute response: 90% < 4 min • Van der Spoel, 2001 continue toediening 0.4-0.8 mg/uur, 24 uur

12. Serotonine: enterochromaffine cellen Trp 5-HTP 5-HT

13. Serotonerge modulatie • Cisapride ( 5HT-4 agonist), prucalopride geen data • Cisapride: pooled data studies post-op n=7 • Tijd tot orale tolerantie , tot eerste flatus: NS • Tijd tot eerste defecatie:

14. Ileus: medicamenteuze interventies • Cholinerge agonisten (neostigmine) • Adrenerge antagonisten (beta blokkers) • Serotonerge modulatoren • Perifere opioid antagonisten • Peptide hormonen (CCK) • Macrolide antibiotica ( erytromycine) • Lokale anesthetica systemisch (lidocaine) • Inflammatie remmers

15. u-opioid antagonist bij Post Op Ileus Recovery of GI function Wolff et al Ann Surg 2004 days

16. Alvimopan bij Post Op IleusBuchler et al APT 2008 1979-1986

17. Alvimopan • Perifere opioid antagonist • Post operatieve setting • Versneld herstel darmfunctie: hervatten orale voeding eerste flatus, eerste stoelgang • Significant maar ook klinisch relevant ? • Geen negatief effect t.a.v. pijn stilling

18. Ileus: medicamenteuze interventies • Cholinerge agonisten (neostigmine) • Adrenerge antagonisten (beta blokkers) • Serotonerge modulatoren • Perifere opioid antagonisten • Peptide hormonen: CCK, somatostatine, motiline agonisten ( erytromycine) • Dopamine antagonisten • Lokale anesthetica systemisch (lidocaine) • Inflammatie remmers

19. POI: peptide hormonen : CCK • CCK en motoriek: gevoed patroon, versnelt dundarm transit, remt maaglediging • 4 tal studies post-op-ileus: - tijd tot 1e flatus: ns - tijd tot tolerantie orale voeding ns - tijd tot eerste stoelgang:

20. Erytromycine en POI • Ery: motinine agonist, stimuleert antroduodenale motiliteit • 4 tal studies post operative situatie - tijd tot eerste flatus = - tijd tot eerste defecatie = - tijd tot tolerantie orale voeding = • Bewezen niet effectief

21. Dopamine antagonisten en POI • Metoclopramide, domperidon • 4 tal studies post operative situatie - tijd tot eerste flatus = - tijd tot eerste defecatie = - tijd tot tolerantie orale voeding : sign korter

22. Ileus: medicamenteuze interventies • Cholinerge agonisten (neostigmine) • Adrenerge antagonisten (beta blokkers) • Serotonerge modulatoren • Perifere opioid antagonisten • Peptide hormonen: CCK, somatostatine, motiline agonisten ( erytromycine) • Lokale anesthetica systemisch (lidocaine) • Inflammatie remmers

23. Post operative ileus: lidocaine • Mechanismen van werking analgesie, opioid sparend, anti-inflammatoir • Pijn spinale reflexen sympatische activiteit motility

24. Post operatieve ileus: lidocaine • Mechanismen van werking analgesie, opioid sparend, anti-inflammatoir • Pijn spinale reflexen sympatische activiteit • Lidocaine i.v. : bolus, 1.5-3 mg/kg/h 24-48 hrs • Trials n=9 ( McCarthy, Drugs 2010 ) • Parameters: opioid gebruik, pijn scores, tijd tot eerste flatus, ontlasting motility

25. Post operatieve ileus: lidocaine • Tijd tot eerste flatus: 8-12 uur eerder • Tijd tot eerste stoelgang: 14-17 uur eerder • Duur post op ileus: - 8.4 hrs ( 95% CI : -13, -3) • Pijn scores : 10-50 % afname • Opioid gebruik: range 0 to 60% afname • Cytokine release • Cochrane review : significant effect !

26. Ileus: medicamenteuze interventies • Cholinerge agonisten (neostigmine) • Adrenerge antagonisten (beta blokkers) • Serotonerge modulatoren • Perifere opioid antagonisten • Peptide hormonen (CCK) • Macrolide antibiotica ( erytromycine) • Lokale anesthetica systemisch (lidocaine) • Inflammatie remmers

27. POI: inflammatoire events

28. Mast cell stabilisation in POI The et al Am J Gastroenterol 2009 1979-1986

29. Post operatieve beloop: Reinier de Graaf ZH, 2e dag post operatief

31. Post operatieve beloop: • eerste flatus +++ Reinier de Graaf ZH, 2e dag post operatief

32. Post operatieve beloop: • eerste flatus +++ • Adrenerg nog uit balans …. Reinier de Graaf ZH, 2e dag post operatief

33. Post operatieve beloop: • eerste flatus +++ • Adrenerg nog uit balans …. • Na MDL consult dr Bolwerka Reinier de Graaf ZH, 2e dag post operatief

34. Post operatieve beloop: • eerste flatus +++ • Adrenerg nog uit balans …. • Na MDL consult dr Bolwerka • a Reinier de Graaf ZH, 2e dag post operatief

35. Post op ileus: kauwgom • Meta analyse: n=9 trials kauwgom vs placebo • Mechanisme: cefaal-vagale stimulatie van GI functie • Tijd tot eerst flatus: -14 uur ( 95% CI -19, -8) • Tijd tot eerste stoelgang: -19 uur (95% CI -23,-14) a Aa A A A A Aa A a

36. Sham feeding en GI function sham feeding Control Stress sham feeding placebo atropine motility secretion

37. Medicamenteuze behandeling PO ileus • Conclusies: • Post chirurgie: adequate pijnstilling • Evidence : beta blokkers ± lidocaine systemisch + opioid antagonisten + prokinetica ± • Effecten beperkt, klinische relevant ? Toepasbaar ?a

38. Medicamenteuze behandeling ileus • Conclusies: • Post chirurgie: adequate pijnstilling • Evidence : beta blokkers ± lidocaine systemisch + opioid antagonisten + prokinetica ± • a ++

39. Medicamenteuze behandeling ileus • Conclusies: • Post chirurgie: adequate pijnstilling • Evidence : beta blokkers ± lidocaine systemisch + opioid antagonisten + prokinetica ± • a ++

40. Medicamenteuze behandeling ileus • Conclusies: • Post chirurgie: adequate pijnstilling • Evidence : beta blokkers ± lidocaine systemisch + opioid antagonisten + prokinetica ± • a ++