Sus Derechos y Protecciones Medicare

Módulo 2 Sus Derechos y Protecciones Medicare

Temas de la Sesión • Resumen general • Sus derechos en Medicare • Hospital, Centro de Enfermería Especializada (SNF), y servicios de salud en el hogar • Prácticas de privacidad de Medicare • Medicare Advantage • Cobertura de Recetas Médicas de Medicare • Más información

Temas de la Sesión • Resumen general • Sus derechos de Medicare • Hospital, Centro de Enfermería Especializada (SNF), y servicios de salud en el hogar • Prácticas de privacidad de Medicare • Medicare Advantage • Plan de Recetas Médicas de Medicare • Más información

Sus Derechos en Medicare • Usted tiene derechos garantizados en el • Medicare • Plan Medicare Advantage • Plan de Recetas Médicas de Medicare • Estos derechos • Lo protegen cuando recibe atención médica • Le garantizan que reciba los servicios médicos que la ley le otorga • Lo protegen contra prácticas no éticas • Protegen su privacidad

Usted Tiene Derecho a … • Ser tratado con dignidad y respeto • Estar protegido contra la discriminación • Obtener información que pueda entender • Obtener respuestas a sus preguntas sobre el Programa Medicare • Obtener servicios culturalmente competentes • Obtener cuidado de emergencia • En el momento que lo necesite • En el lugar donde lo necesite

Usted Tiene Derecho a … • Conocer sus opciones de tratamiento • En lenguaje claro y fácil de comprender • Presentar una queja formal • Apelar por tratamiento o pago denegados • Que su información personal se mantenga privada • Conocer sus derechos de privacidad

Derecho a Cuidadode Emergencia • Usted piensa que su salud está en peligro grave • Cuando cada segundo cuenta • En el momento y lugar en que lo necesite • Sin autorización de su plan • En cualquier lugar de los Estados Unidos

Cuidado Urgente • Para una enfermedad o accidente inesperadamente • Requiere cuidado médico inmediato • Sin amenaza seria para su estado de salud • En un Plan Medicare Advantage • En el área de servicio • Generalmente los proveedores de la red del plan proveen la atención medica • Fuera del área de servicio • El plan debe pagar

Derecho a no ser Discriminado • No puede ser tratado de un modo injusto por su • Raza, color, origen nacional • Discapacidad • Edad • Religión • Sexo • Generalmente limitado a quejas contra proveedores • Llame a la Oficina de Derechos Civiles de su estado

Quejas • Dos tipos de quejas • Apelaciones • Agravios • Usted puede presentar una queja si piensa que • Medicare debería haber pagado y no pagó • Medicare no pagó lo suficiente • Se le negó un servicio que necesitaba • En un Plan Medicare Advantage

Quejas • Quejas por insatisfacción • Servicios del plan • Servicios de los proveedores • Cualquier problema con los proveedores del plan • Ejemplos • Problemas por tiempo de espera en las citas • Cómo se comportan su doctor y otras personas • Limpieza o condiciones del consultorio del doctor • Calidad del cuidado médico

Temas de la Sesión • Perspectiva general • Sus derechos de Medicare • Hospital, Centro de Enfermería Especializada (SNF), y servicios de salud en el hogar • Confidencialidad de Medicare • Medicare Advantage • Plan de Recetas Médicas de Medicare • Más información

Derechos en Medicare • Derechos y protecciones adicionales • Acceso a doctores, especialistas, hospitales • Información oportuna sobre pagos hechos por Medicare • Procesos de apelación eficientes y justos • Derechos generales de apelación • Derechos a comprar una póliza Medigap • Notificaciones sobre prácticas de privacidad en Medicare

Apelaciones en Medicare • Pregunte a su doctor o proveedor sobre información que pudiera ayudar a su caso • Los derechos de apelación se encuentran en el reverso del aviso • El aviso le indicará • Por qué Medicare no pagó • Cómo apelar • Cuánto tiempo tiene para apelar

Niveles de apelación en Medicare • Redeterminación • Reconsideración • Juez de Derecho Administrativo • Consejo de apelaciones Medicare • Revisión por Corte Federal

Protección contra facturas imprevistas • Si Medicare no pagara por un servicio • El proveedor le notifica por escrito • Avisos al beneficiario por adelantado • Utilizado en Medicare • No es necesario para servicios no cubiertos • Excluido bajo la ley de Medicare • Le pedirán que firme un acuerdo de pago

Notificación de Responsabilidad del Beneficiario • Notificación al Beneficiario por Adelantado –General (ABN-G) • Notificación al Beneficiario por Adelantado –Laboratorio (ABN-L) • Notificación al Beneficiario por Adelantado del Centro de Enfermería Especializada (SNFABN) ● O carta de denegación

Notificación de Responsabilidad del Beneficiario • Notificación al Beneficiario por Adelantado del Cuidado de Salud en el Hogar (HHABN) • Notificación de no Cobertura del Hospital (HINN)

Derechos y protecciones Medigap • Derecho a comprar una póliza Medigap • Período abierto de inscripción Medigap • Derechos de emisión garantizada • No le puede negar su cobertura Medigap o imponer condiciones de cobertura • Debe cubrir todas sus condiciones preexistentes • No puede cobrarle más por la póliza debido a sus problemas de salud

Temas de la Sesión • Perspectiva general • Sus derechos en Medicare • Hospital, Centro de Enfermería Especializada SNF, servicios de salud en el hogar • Prácticas de privacidad de Medicare • Medicare Advantage • Plan de Recetas Médicas de Medicare • Más información

Derecho al Cuidado en el Hospital • Usted tiene derecho a recibir los servicios del hospital que necesite • Sus derechos en todos los planes de salud Medicare • Explicado en el Aviso Importante de Medicare

Aviso Importante de Medicare • Le hace saber acerca de • Su derecho a recibir todos los servicios del hospital que necesite • Su derecho a recibir cuidado de seguimiento • Qué hacer si cree que el hospital le está dando de alta antes de tiempo • Sus derechos de apelación • Lo que puede tener que pagar

Derecho al Cuidado en el Hospital • Aviso del Hospital de No Cobertura (HINN) • Aviso de Alta y Derechos de Apelación Medicare (NODMAR) • Si el hospital le está dando de alta antes de tiempo • Llame al QIO de su estado • Revisiones del QIO para todas las personas con Medicare • El Hospital no le puede forzar a irse antes que el QIO tome su decisión

Derechos en un Centro de Enfermería Especializada (SNF) • Debería recibir un aviso por escrito • Si el centro piensa que Medicare no pagará • Usted tendrá que pagar por el resto de su estadía • El aviso le informará sobre sus derechos • La cobertura termina al día siguiente de recibir el aviso

Notificación de Denegación • Los SNF podrían usar una carta de denegación para informarle que • Su estadía ya no está cubierta • Algunos servicios ya no están cubiertos • Usted será responsable por los pagos cuando termine la cobertura • Su derecho a presentar reclamaciones a Medicare • Usted puede pedir una apelación rápida

Derechos al cuidado de la salud en el hogar • Su Plan de salud • Sólo puede ser cambiado por su doctor • Le deben informar por escrito de los cambios • La agencia debe entregarle un Aviso al Beneficiario por Adelantado de Cuidado de Salud en el Hogar • Cuando deniega o reduce el cuidado • Usted puede recibir un aviso de apelación rápida • En algunos casos cuando termina el cuidado de salud en el hogar

Apelación rápida de Medicare • A partir del 1 de julio de 2005 • Los beneficiarios atendidos en ciertos centros tienen derecho a solicitar apelaciones rápidas • El proveedor debe informarle sobre sus derechos • Explica su derecho a un revisor independiente (QIO)

Apelación rápida de Medicare • Deben avisarle por anticipado • Usualmente 2 días antes que termine la cobertura de servicios • Si está en desacuerdo • Presente una petición al QIO de su estado • Antes del mediodía del día siguiente tras recibir el aviso

Apelación rápida de Medicare • QIO debe notificar al proveedor inmediatamente • El proveedor debe darle un aviso detallado • Generalmente al final de la jornada laboral del mismo día en que la QIO notificó al proveedor • Determinación por QIO • A más tardar a las 72 horas de recibir la solicitud de determinación acelerada

Proceso de apelación rápido Medicare Advantage (Fast-Track) • Sus derechos cuando los servicios terminan demasiado rápido • Centro de Enfermería Especializada • Agencia de Cuidado de la Salud en el Hogar • Centro Ambulatorio de Rehabilitación General • El proveedor o el plan deben darle un Aviso Detallado de No Cobertura (NOMNC) • Al menos 2 días antes que termine el servicio • El plan debe darle una Explicación Detallada de No Cobertura • Decisión de la QIO en 2 días

Temas de la Sesión • Perspectiva general • Medicare • Hospital, SNF, y Cuidado de Salud en el Hogar • Prácticas de privacidad de Medicare • Medicare Advantage • Plan de Recetas Médicas de Medicare • Más información

Aviso sobre prácticas de privacidad • Reglas sobre información médica personal • Cuándo Medicare debe divulgarla • Cuándo Medicare tiene derecho a divulgarla • Cuándo Medicare puede divulgarla • Para más información • 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) • 1-877-486-2048 para los usuarios de TTY

Requerimientos de Información • Medicare debe suministrar información médica personal • A usted • A otra persona que actúe como su representante legal • Al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) • Cuando sea necesario por ley

Divulgación Permitida • Medicare suministra su información médica personal • A empresas de seguro Medicare para procesar reclamaciones • Para garantizar calidad en el cuidado de salud • Para dar buen servicio al cliente • Para resolver sus quejas

Otras Divulgaciones Permitidas • Medicare tiene el derecho a suministrar información médica personal • Al estado y agencias federales • Para actividades de salud pública • Para las actividades de supervisión del sistema de salud del gobierno • Para procedimientos judiciales y administrativos • Para cualquier propósito que contribuya con los agentes del orden • Para estudios de investigación • Para evitar una amenaza inminente para la seguridad o la salud

Derechos de Privacidad y Protecciones Adicionales • Medicaredebe obtener su permiso por escrito (autorización) • Por cualquier información que no sea requerida o permitida • Usted puede revocar (“retirar”) su autorización en cualquier momento

Usted Tiene el Derecho a… • Que le muestre o entregue una copia de su información médica personal • Que corrija su información médica si cree que está equivocada o incompleta • Saber a quien su información médica fue enviada • Que se comunique con usted de otro modo • Pedirle a Medicare que limite el uso de su información médica solamente para pagar las facturas y administrar el programa • Pedir una copia escrita de las prácticas de privacidad.

Si Cree que Sus Derechos de Privacidad Han Sido Violados • Usted puede presentar una queja • Sus beneficios de Medicare no se verán afectados • Para presentar una queja • Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) • Visite www.hhs.gov/ocr/hipaa para presentar una queja al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos • Llame a la Oficina de Derechos Civiles • 1-866-627-7748

Temas de la Sesión • Perspectiva general • Sus derechos de Medicare • Hospital, SNF, y Cuidado de Salud en el Hogar • Prácticas de privacidad de Medicare • Medicare Advantage • Plan de Recetas Médicas de Medicare • Más información

Derechos en un MA u Otro Plan de Medicare • Derechos y protecciones adicionales • Elección de proveedores de cuidado de la salud • Acceso a proveedores de cuidado de la salud • Sepa cómo se paga a sus médicos • Proceso de apelaciones justo, eficiente y oportuno • Apelaciones rápidas en ciertos medios de cuidado de la salud

Derechos en un MA u Otro Plan de Medicare • Derechos y protecciones adicionales • Presentar un agravio/queja • Respecto a otras preocupaciones • Respecto a problemas • Apelaciones rápidas • Llame a su plan para conseguir información • Privacidad sobre su información médica personal

Apelaciones en Medicare Advantage • El plan • No paga por un servicio • No autoriza un servicio • Pone fin a un servicio • Puede pedir una decisión rápida (acelerada) • El plan debe decidir en un plazo de 72 horas • Vea publicaciones para miembros del plan Debe informarle por escrito cómo apelar

Proceso de apelación MA • Reconsideración del Plan • Entidad de Revisión Independiente • Juez de Derecho Administrativo • Consejo de Apelaciones de Medicare • Revisión de una Corte Federal

Derechos Especiales • Si usted presenta una apelación • Tiene derecho a tener acceso a una copia del archivo que contiene su información • El archivo de su caso • El plan puede cobrarle una tarifa razonable • Por hacer copias y enviárselas por correo

Cómo Conseguir una Copia del Archivo de su Caso • Llame o escriba a su plan • Si su archivo se envió a una Entidad de Revisión Independiente (IRE) • Comuníquese con el Centro para Resolución de Litigios sobre Salud • Llame al 585-586-1770 • Escriba a Center for Health Dispute Resolution One Fishers Road, Second Floor Pittsford, NY 14534-9597

Temas de la sesión • Perspectiva general • Sus derechos de Medicare • Hospital, SNF, y Cuidado de Salud en el Hogar • Prácticas de privacidad de Medicare • Medicare Advantage • Plan de Recetas Médicas de Medicare • Más información

Patrocinadores de Planes de Recetas Médicas • Deben tener procedimientos estándar y rápidos de • Determinación de cobertura • Apelaciones • Quejas

Patrocinadores de Planes de Recetas Médicas • Deben darle información por escrito sobre • Procedimientos de quejas • Determinación y apelaciones sobre cobertura • Incluyendo el derecho a una revisión rápida • Procedimiento de quejas sobre calidad del cuidado

Acceso a Medicamentos Cubiertos • Los planes • Tal vez no cubran todos los medicamentos cubiertos por Medicare • Deben asegurarse que las personas inscritas tengan acceso a los medicamentos que necesitan • Deben incluir más de un medicamento en cada clasificación • Deben pagar por medicamentos de marcas comerciales así como genéricos • Deben tener reglas para administrar el acceso

“Todos o Casi Todos” • Los planes deben cubrir casi todos los medicamentos para tratar ciertas condiciones • Medicamentos para cáncer • Tratamientos para HIV/AIDS • Antidepresivos • Medicamentos antipsicóticos • Tratamientos anticonvulsivos • Para epilepsia y otras condiciones • Inmunosupresores

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