Les traumatismes crânio-encéphaliques

1. Les traumatismes crânio-encéphaliques Cours I.F.S.I Saint-Egrève 28 Octobre 2005 Romain CARRON Interne Service de neurochirurgie CHU de Grenoble.

2. Les traumatismes crânio-encéphaliques •  Généralités (épidémiologie, anatomie et physiopathologie) •  Evaluation initiale, diagnostic et prise en charge thérapeutique des principales lésions •  Rôle spécifique de l’infirmier(e)

3. Epidémiologie • Affection la plus fréquente du système nerveux. • Touche particulièrement les sujets jeunes. • Conséquences sociales et économiques désastreuses.

4. Epidémiologie • 1ère cause de mortalité avant 20 ans. • Séquelles neurologiques ou neuro-psychologiques fréquentes. • Impact socio-économique : • 4ème poste des dépenses de santé.

5. Principales causes • Accident de la voie publique (60-70% des cas ). • Chutes diverses ( domiciles, accidents de travail, loisirs 20-30 %).

6. Autres facteurs impliqués • ALCOOL +++. • NON RESPECT des règles de sécurité. • Impact des mesures préventives.

7. Pré-requis anatomiques

8. La boite crânienne • La voûte. • La base du crâne. • Les enveloppes. • Le contenu : l’encéphale.

9. Les espaces méningés intracrâniens • Espace extradural • Espace sous-dural • Espace sous-arachnoïdien

10. Les espaces méningés intracrâniens. Espace extra-dural Espace sous-dural Espace sous-arachnoïdien

11. La voûte du crâne

12. La base du crâne

13. Artère méningée moyenne

14. Les cloisons durales intracrâniennes

15. Le contenu encéphalique

17. Coupe sagittale du tronc cérébral

18. Physiopathologie • Pression intracrânienne • Hypertension intracrânienne • Notion d’engagement • Urgence neurochirurgicale.

19. Définition (PIC) Valeur (adulte) : 10-15 mmHg. Méthodes de mesure. 3 secteurs Volume LCR Volume du tissu nerveux Volume sanguin. La pression intracrânienne

20. La loi de Monro et Kelly  La boite crânienne est inextensible. La somme des volumes des constituants crâniens est constante.Vol. LCR + Vol. tissu nerveux +Vol. Sang = Cte

21. Hypertension intracrânienne • L’augmentation isolée ou associée d’un ou plusieurs des 3 secteurs • Causes : Hématome ,œdème, abcès, tumeurs. • Souffrance cérébrale (ischémie, compression du tronc cérébral).

22. Les signes d’hypertension intracrânienne • Céphalées. • Nausées, vomissements. • Troubles visuels (diplopie,flou visuel) • Agitation • Somnolence, obnubilation • Troubles de conscience. • HTA, bradycardie (Réflexe de Cushing)

23. Notion d’engagement • Phénomène d’engagement. • Exemple : l’engagement temporal • Troubles de conscience. • Signes de focalisation. Hémiplégie, mydriase unilatérale.

24. Le phénomène d’engagement Urgence neuro-chirurgicale extrême Pronostic vital +++ et fonctionnel Temporal Amygdalien (cérébelleux)

25. Physiopathologie des traumatismes crâniens • Lésions primaires : - focales. - diffuses. • Lésions secondaires : expansives.

26. Les éléments du pronostic • Rapidité et la qualité de la prise en charge initiale. • Type de lésions, état clinique initial (gravité). • Transfert rapide en milieu spécialisé pour la prise en charge.

27. Prise en charge initiale du traumatisé crânien Interrogatoire • Age du patient • L'heure exacte et la nature de l' accident. • L‘état initial avant l' accident. • Les circonstances de l' accident. • - Notion de la perte de connaissance initiale. (sa durée). • - Troubles de conscience. • - Intervalle libre et sa durée.

28. Prise en charge initiale du traumatisé cranien. • Antécédents médico-chirurgicaux • Traitement : -Anticoagulant , anti-agrégant plaquettaire. - Anti-épileptique. • Ethylisme chronique.

29. Examen clinique • Examen général initial (Capital) • Fonctions vitales (TA,pouls,température,Fréquence respiratoire). • Examen de l’extrémité céphalique (Plaies, hématomes , enfoncement localisé du crâne). • Ecoulement(s) (LCR (rhinorrhée), otorragie). • Asymétrie faciale (Paralysie faciale). • Pupilles (réactivité, symétrie ,anisocorie, mydriase).

30. Examen clinique • Examen neurologique. • Conscience (Score de Glasgow). • Déficit (face, membre). • Confusion. • Aphasie. • Mouvements anormaux (clonies, crises d’épilepsie).

31. E V M 4- spontanée 5- orientée 6- à la commende 3- à la demande 4- confuse 5- localisée, orientée 2- à la douleur 3- inappropriée 4- réaction d'évitement 1- absente 2-incompréhensible 3- flexion stéréotypée (décortication) 1-absente 2- extension stéréotypée (décérébration) 1-absente Glasgow Coma Scale (GCS) • Tesdale & Jennette. (1974). • Simple, précise. • Largement utilisé. • 3 paramètres: • Réponse verbale (V) motrice (M) ouverture des yeux (E). • GCS compris entre 3-15. • Coma = GCS ≤ 8. • Limites (score de Glasgow -Liège).

32. Examens complémentaires • Scanner cérébral sans injection +++. • Fenêtre parenchymateuse et osseuse. • Examen de première intention. • Visualisation des lésions traumatiques - extra-parenchymateuse (Hématomes extradural,sous-dural …) - intra-parenchymateuse (Contusions hémorragiques, œdème cérébral). • Signes de gravité (Effet de masse, engagement ) • Surveillance.

33. Exemples de scanner

34. Autres examens complémentaires • Radiographies standards: Peu d’intérêt. • Fond d’œil. • Electro-encéphalogramme. • IRM (lésions axonales).

35. Traitement du traumatisme crânien grave. • 2 versants complémentaires. • Traitement chirurgical : adapté à chaque type de lésion. • Traitement médical : Transfert en milieu spécialisé de réanimation neurochirurgicale.

36. Traitement médical : neuro-réanimation But : - Prévenir l’apparition d’agressions cérébrales secondaires. - Limiter la souffrance cérébrale. - Contrôle de la pression intracrânienne. (Monitoring PIC). - Assurer une bonne pression de perfusion cérébrale.

37. Traitement médical :neuro-réanimation. • Moyens : Sédation. • Traitement hémodynamique (TA, volémie) • Luttes contre facteurs aggravants. (ACSOS) • Traitement antiépileptique. • Prévention des complications de décubitus.

38. Les principales lésions primaires et secondaires et leur traitement spécifique.

39. Lésions encéphaliques primaires • Lésions d’impact direct (focales) • Ensemble des constituants anatomiques concernés. • Lésions cutanées, osseuses, méningées (durales) et encéphaliques.

40. Lésions cutanées - Les lésions du cuir chevelu • Plaies ( d'aspect variable ), contusions, ecchymoses, hématomes sous-cutanés. • Potentiel hémorragique +++.

41. Lésions osseuses •  Fracture de la voûte • Topographie (branches de l’artère méningée moyenne, sinus veineux) • Embarrures.

42. Lésions osseuses  Fractures de la base • Etage antérieur • Brèches ostéo-méningées • Ecoulement de LCR (rhinorrhée) • Risques : Méningites, abcèscérébral. • Prévention : Vaccination anti-pneumococcique. • Chirurgie : Colmatage des brèches.

43. Communication anormale des espaces méningés (ESA) avec les fosses nasales et les cavités sinusiennes de la face. • Irruption d’air en position intracranienne (Pneumocéphalie). • Risques

44. Lésions osseuses •  Fractures de la base • Etage moyen (Fr. du rocher) • Otorragie, otorrhée. • Paralysie faciale périphérique.(VII) • Surdité, vertiges (VIII).

45. Lesions expansives • Les hémorragies intracrâniennes: •  Hématome extra-dural (HED) •  Hématome sous-dural aigu (HSDA), ou chronique (HSDC). •  Hématome intra-cérébral. •  Hémorragie sous – arachnoïdienne.

46. Hématome extradural • Collection sanguine entre l’os et la dure-mère (espace extradural) • Saignement d’origine artériel ou veineux (fracture avec déchirure art. méningée moyenne,sinus veineux). • Drame en trois temps : Perte de connaissance, Intervalle libre, aggravation secondaire.

47. Hématome extradural • Urgence neurochirurgicale extrême. • Gravité par augmentation rapide du volume, risque d’engagement. • Diagnostic et traitement sans délai. • Evacuation chirugicale. • Pronostic .

48. Exemples de scanner (HED)

49. Espaceextra-dural

50. Hématome sous-dural aigu • Collection sanguine entre dure-mère et arachnoïde (espace sous-dural ) • Origine veineuse (veine cortico-durale) • Foyers de contusions cérébrales associées. (Pronostic réservé) • Traitement: Evacuation chirurgicale.