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水 肿. 龙华医院肾病科. 金亚明. 龙华医院肾病科 T ： 64385700-1201 ， 1202( 病房 ) 3404 （专科门诊） 3405 （专家门诊）. 本课教学重点. 掌握 1 辨证要点 2 分型论治 熟悉 1 病因病机 2 诊断过程. 概 述. 一 、 定义. 指体内水液潴留，泛滥肌肤，引 起眼睑、头面、四肢、腹背甚至 全身浮肿，严重者还可伴有胸水 、腹水。. 二、 历史沿革. 《 内经 》 ： 肾为水脏，在水肿证中起关键作用。
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水 肿 龙华医院肾病科
金亚明 龙华医院肾病科 T：64385700-1201，1202(病房) 3404（专科门诊） 3405（专家门诊）
本课教学重点 掌握 1 辨证要点 2 分型论治 熟悉 1 病因病机 2 诊断过程
一 、定义 指体内水液潴留，泛滥肌肤，引 起眼睑、头面、四肢、腹背甚至 全身浮肿，严重者还可伴有胸水 、腹水。
二、历史沿革 《内经》： 肾为水脏，在水肿证中起关键作用。 基本治则：去菀陈莝……开鬼门，洁 净府。
《金匮要略》 制定临床有效方剂： 越脾加术汤、越脾加术汤、 防己黄芪汤、防己茯苓汤、 甘草麻黄汤等。
《千金方》提出 水肿忌盐。 《丹溪心法》提出水肿以阴阳分之。 《景岳全书》提出水肿与肺脾肾三脏相关。
《景岳全书·肿胀篇》所论精彩，指出水肿之主要病机。《景岳全书·肿胀篇》所论精彩，指出水肿之主要病机。 “凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。” 以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。
三、范围 ——1 全身性水肿 心源性：右心衰、渗出性或缩窄性心包炎。 肾源性：急性肾小球肾炎、慢性肾炎肾病型、肾病综合症。 肝源性：肝硬化（先腹水再水肿）。 营养性：慢性消耗性疾病、营养障碍性疾病、重度烧伤。 其它：粘液性水肿、经前期紧张综合症、药物影响。
2 局限性水肿 栓塞性静脉炎、 丝虫病的橡皮肿、 偏瘫的一侧肢体。 。 局部炎症、 过敏。
一．正常生理 肺通调水道，下输膀胱，若肺气不降，通调失利，可导致水液潴留，而发为小便不利，水肿。 脾主运化，输布水谷精微，若脾虚失运，生湿聚水，泛滥肌肤。 肾主水液，司开合之权，蒸腾气化，升清降浊，肾虚则气化无权，开合失司，水无所主，泛滥为害 。
二．病因影响 或外邪侵犯，或脏腑亏损，或它病影响，均可导致肺不通调，脾失转输，肾失开合，终致膀胱气化无权，三焦水道失畅，水液潴留，泛滥肌肤而成水肿。 单一脏器病变 多脏器病变
三．病机演变 病因病邪 部位脏腑 功能失调 临床症候 1寒热风邪 肺卫体表 肺失宣降，不能 头面先肿 通调水道下输膀胱 2痈疡疮毒 内归肺脾 肺失通调，脾失转输 水肿 3湿热内盛 脾胃三焦 脾失转输，不能升清降浊 下肢先肿 三焦气滞，水道不通 4瘀血内停脉络瘀阻 血瘀则水行不畅 下肢水肿
病因病邪 部位脏腑 功能失调 临床症候 4 外感内伤 脾胃中焦 脾失健运，聚湿为水 水肿 水湿之邪 5 饮食劳倦 中焦脾胃 脾阳不振，失于转输， 水肿 禀赋薄弱 无以治水 房劳过度 下焦肾元 肾阳衰微，不能化气行水 水肿 它病影响开合不利。
四．互相影响 肺 脾肾
类证鉴别诊断 臌胀 水肿 部位先腹部胀大,再延及下肢先下肢水肿,再出现腹水 病因 酒食不节，情志内伤 风邪，疮毒，水湿 血吸虫，它病影响 饮食，劳倦 主症 腹胀如鼓,腹部皮色苍黄 四肢浮肿,有腹水者亦无 青筋暴露 皮色苍黄，青筋暴露 脏腑 肝脾肾 肺脾肾 病机 气滞,血瘀,水停腹中 水湿壅盛,泛滥肌肤
一．辨证要点——辨阴水阳水 临床治疗以阴阳为纲，即首先区分阴水阳水。 阳水，起病较快，病程较短，病因多为风邪、湿毒、水气、湿热，病人一般情况可，无正气大亏之象。 阴水，起病较慢，病程较长，病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损，病人一般情况较差，脏腑功能明显受损。
——辨寒热虚实 阳水：多为热证实证 阴水：多为寒证虚证 实证：年轻，新感，病程短，正气无虚 虚证：年老，久病，病程长，正气已亏 往往寒热夹杂，虚实互见
——辨外感内伤 一．水肿的病因 由外感引起的水肿，初起为实证。 脏腑亏损引起的水肿，初起即为虚证。 二．病程中某一阶段兼有外感。 兼恶寒发热头痛身疼等表症，多为本虚标实。 二者关系：多次外感，损伤正气，加重病情。 正虚之体，容易外感。
——辨病位病势 病位在肺：头面水肿，迅及全身。恶风发热，肢节 酸楚，或见咳喘。 病位在脾：全身水肿，腰以下甚。身体困重，脘腹 满闷食少。 病位在肾：面浮身肿，腰以下甚。腰膝酸软。 心 肝
——辨病之兼夹 水肿兼喘证， 鼓胀兼水肿 兼心悸， 消渴兼水肿 兼感冒， 中风兼水肿 兼癃闭， ……兼水肿 兼……
临床检查 一般检查：血常规、尿常规、肝肾功能、EKG。 心性水肿：心超、胸片、24小时心电图、24小时血压。 肾性水肿：24小时尿蛋白总量、血浆蛋白电泳、尿蛋白 电泳、各项免疫指标、肾穿刺。 女性患者需查血沉、抗核抗体、双链DNA等。 其 它：怀疑粘液性水肿可查T3、T4、FT3、FT4。 怀疑营养不良性水肿可查肝功能。 怀疑药物性水肿测药物血溶度、停药试验
二．治疗要点 基本治则：发汗、利尿、攻下逐水。 几点注意：宣肺开窍，提壶揭盖。 水阻气滞，气行水行。 水瘀相兼，活血利水。 攻逐为权，稍佐气药。
阳水，祛邪为主，结合发汗、利尿、攻逐等法。阳水，祛邪为主，结合发汗、利尿、攻逐等法。 阴水，健脾温肾为主，结合利尿、降浊等法。 近年重视活血化瘀法，《血证论》讲到：“ 淤血 化水，亦发水肿，是血病而兼水也。” 所以认为 血行水亦行，血不利则为水，临床上，治疗水肿 时，灵活的结合活血化瘀法，确能增加疗效。
五． 分型治疗 重点在于通过水肿各种类型临床症状的分析，使同 学学会这样两点：一．平时自学或上课时，能正确的把 临床症状分为主症及其特点，伴随证以及舌苔脉象三部 分，而这三部分均与病机密切相关。二．考试或实习时 ，能正确的根据病机推理出临床症状或根据临床症状推 理病机，这样就能避免死记硬背的学习方法，学会寻找 规律的学习方法。
阳水 ——1 风水泛滥 病机：风水袭表，肺失宣降，不能通调水道。 主症：眼睑浮肿，迅则四肢及全身浮肿，小便不利，来 势迅速。 注意：小便短少，小便不利应为主症之一，各型水肿皆 如此。 伴随症：风寒或风热表症。 苔脉：与风寒、风热表症有关。 治法：散风清热，宣肺利水，或疏散风寒，宣肺利水。 处方：越脾加术汤。
2 湿毒浸淫 病机： 湿毒之邪，内归肺脾。（肺失宣降，不能通调 水道，脾失健运，不能运化水湿） 主症： 眼睑浮肿，延及全身（由四肢延及全身）， 小便不利。 伴随症: 常先有身发疮痍，甚则溃烂，或最近有类似病 史，或伴恶风发热。 苔脉： 舌红，苔薄黄或腻，脉浮数或滑数。 治法： 宣肺解毒，利湿消肿。 处方： 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮 加减： 若脓毒内陷者，重用生黄芪托毒排脓。
3 水湿浸渍 病机： 水湿内聚，湿胜脾弱，以湿胜为主，无明显脾虚及热象。 主症： 全身水肿，按之没指，小便短少。 伴随症：即湿困之症，身体困重，纳呆泛恶。 苔脉： 苔白腻，脉沉缓。 治法： 健脾化湿，通阳利水。 处方： 五皮饮合胃苓汤。 五皮饮，化湿行水；五苓散，通阳利水；平胃散，燥湿健 脾。此三方无大剂补益药，治疗重点在于化湿燥湿利水。 注意： 水肿发展，可以先起于颜面，再波及四肢，再出现腹水、 胸水。也可无颜面浮肿，先起于四肢，再腹水、胸水。
4 湿热壅盛 病机： 湿热壅盛三焦。湿热内盛，湿胜脾弱。无明显 脾虚，但热象明显。 主症： 应该说与⑶型无大差别，皮肤绷急光亮与水肿 程度有关。 伴随症：湿热中阻之象，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短 赤，大便干结。 苔脉： 苔黄腻，脉濡数。 治法： 分利湿热。 处方： 疏凿饮子。
阴水——气虚水泛 病机： 肺脾肾气虚，脾虚为主。 主症： 浮肿，下肢为甚。 伴随症：较易外感，咳嗽气急。纳少便溏，倦态乏 力。腰膝酸软，动则气急。 苔脉： 舌淡，边有齿印，苔薄白，脉濡细。 治法： 补脾益肺，利水消肿。 处方： 防己黄芪汤合参苓白术散。
阴水——血瘀水肿 病机： 淤血阻络，水行不畅。 主症： 身体浮肿，下肢为甚。 伴随症：肤色晦暗，肢体麻木疼痛，腰部刺痛， 或经 色黯红紫块，或肿势严重，它药效差。 苔脉： 舌紫暗或瘀斑瘀点，脉涩。 治法： 活血利水。 处方： 桂枝茯苓丸合桃红四物汤。 加减： 宜与温阳药同用，效真武汤意。
阴水——脾阳虚衰、肾阳衰微 主症：较轻者为脾阳虚衰，较重者为肾气衰微，主症相似， 水肿，小便不利，区别脾虚还是肾虚应结合水肿轻 重以及伴随症。 伴随症：脾阳不振，脘腹胀闷，纳减便溏，面黄神疲肢冷。 肾阳亏损，心悸气促，腰膝冷痛酸重，四肢厥冷， 怯寒神疲。 苔脉：舌淡或淡胖，苔白或白腻，脉沉或沉细。 治法：温运脾阳，化气行水。 温肾助阳，化气行水。 处方：实脾饮。济生肾气丸合真武汤。
1 阴水难治，阳水可逾。 2 心性水肿易消，肾性水肿难治，肝性水肿无望 3 向逾条件：年轻、体质尚可、病程短、病情属 轻中度、自我调节保养得当、医治无误。反之 难逾。 4 发展：关格、癃闭、喘证。
1 慎起居，避外邪，劳逸结合。 2 调整饮食，注意营养：区别对待三种水肿。 3 如何限盐：根据水肿程度，肝肾功能。 4 合理用药，尤肾性水肿。
一．首先要明确诊断 分清肾性水肿、肝性水肿、心性水肿。 二．中医中药治疗水肿，主要是肾性水肿。 三．其他：特发性水肿、粘液性水肿等。
肾性水肿 一．原发性肾病所致水肿 肾病综合征、慢性肾炎肾病型、急性肾小球 肾炎。 二．继发性肾病所致水肿 狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等。 三．急、慢性肾功能减退所致水肿
肾性水肿的治疗 益肾汤 当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、益母草、板兰根、银 花、白茅根、紫花地丁。 治慢性肾小球肾炎，消除蛋白尿，恢复肾功能。 清热解毒利湿方 蛇舌草、蒲公英、荠菜花、米仁根、蚕豆花、白茅根、 遍地香、竹节草、见肿消。 治慢性肾小球肾炎，血尿为主，湿热壅盛。
肾性水肿的治疗 蛋白尿方 蝉衣、益母草、小蓟、首乌、杜仲、核桃肉、补骨脂、 细辛、复盆子。 蛋白尿为主，水肿不甚，轻度肾功能减退。 蛋白尿血尿方 地榆、鹿衔草、益母草、马鞭草、海金沙、贯众、菟丝 子、天葵子、蝉衣、红枣。 蛋白尿血尿，无明显水肿，肾功能轻度减退。
肾性水肿的治疗 肾病综合征方 黄芪、熟附子、防己、葶苈子、麻黄、苍术、大腹皮、 川朴、赤小豆、鲜茅根、茶树根、防风。 用于肾病综合征，但血压正常。 清利方 蝉衣、舌蛇草、七叶一枝花、大蓟、蒲公英、益母草、 石苇、玄参、防己、知柏、复盆子。 用于肾炎蛋白尿伴有上呼吸道感染者。
心性水肿的治疗 一．利水消肿 猪苓、茯苓、泽泻、车前子、大腹皮、大腹子等。 真武汤、五苓散、实脾饮等。 二．活血化瘀 桃红四物汤、血府逐瘀汤等。 三．益气强心 附子、黄芪、党参、太子参、万年青（9-15克）。
病例一 叶××，女，46，1043床，病例号172464，2003.8入院 87年出现颜面浮肿，尿蛋白++，予强的松20mg/d，口服，辅以中药 调理。89年停强的松，90年尿蛋白转为阴性。03.7面目浮肿又作，伴双 下肢浮肿、少尿、泡沫尿，门诊查尿常规示蛋白尿++++，以慢性肾炎收 入病房。 入院检查： 尿常规：PRO ≥300mg, RBC 14个/UL。 血常规：RBC 2.78 ×1012/L，WBC1.7 ×109/L，BPC100×109/L。 血液生化：Cr 109umol/L，ALB 23.1g/L，TG 1.2mmol/L，Tch 3.7 mmol/L。 免疫指标：ANA 1:100阳性，ds-DNA 91.0IU/DL。 肾功能：24hPRO 2.92g，Ccr 26.8ml/min。 B超示两肾无异常。 肾穿刺病理：狼疮性肾炎，弥漫增生型。
病例二 沈××，男，77，1021床，病例号172871，2003.8入院 03.5.22因咳嗽、高热至市二医院就诊，予百服宁、头胞拉丁等治疗。 5.27面部出现皮疹，潮红，伴瘙痒，又因发热咳嗽未控制，再至市二医院就 诊，予磷霉素静滴二天，皮疹渐延及躯干、四肢，出现大片红斑、丘疹，瘙 痒严重，遂疑为药疹，停用磷霉素，并以“慢支急发，中毒性红斑，高血压， 脑梗后” 收治入院。患者原有高血压20余年，控制不理想。10年前脑溢血史 一次，今年初有脑梗病史一次，遗留左下肢麻木症候。 入院后予甲强龙、开瑞坦治疗，剂量不详，检查时发现血Cr 169，BUN 20 ，治疗一周后因疗效不佳，面部、背部皮疹稍减轻后反加重，再往瑞金医院住 院治疗，予地塞米松5mg，qd×2天，甲强龙40mg, qd ×10天, 强的松10 mg, Bid ×8天后渐减量，至出院时强的松 10mg, Bid。住院期间查 SCr 196,24h 尿蛋白 0.18g，尿常规（—）。住院后三天出现双下肢浮肿，尿少，予速尿 治疗无明显疗效，遂来我院门诊，以慢性肾功能不全收治入院。
病例二 入院检查： 肾脏：Cr 123，24h尿蛋白 0.64g，双肾B超无异常。 心脏：EKG无异常，心超示主动脉瓣增厚，左室舒 张功能降低。Holter示房性早搏。 体检：双下肢水肿至膝部。
病例三 徐××，男，68，1023床，病例号172934，2003.8入院 高血压史十余年，最高时达160/80mmHg，以降压药维持治疗。今年三月 行疝气修补术，术前测血压为200/90mmHg，予拜心同、可乐定等控制，术后 查肾功能示 SCr 150umol/L，予尼群地平、拜心同等控制。两个月前开始出现 双下肢浮肿，瑞金医院考虑为钙通道阻滞剂所致水肿，改用一平苏、科素亚、 可乐定降压，但双下肢水肿无明显好转。为进一步诊治而入院。 既往无糖尿病、心脏病病史。 入院检查： 尿常规：无异常。 血常规：RBC 3.7 ×1012/L，WBC 4.8×109/L，BPC 178 ×109/L。 血液生化：Cr 124umol/L，白蛋白 26.6g/L，TG1.0mmol/L， Tch4.2mmol/L。 B超：两肾无异常。双下肢深静脉血流通畅，深静脉瓣功能未见异常。 ABP：最高收缩压197mmHg，最高舒张压65mmHg， 最低收缩压109mmHg，最低舒张压47mmHg。 EKG：无异常。
