Download
1 / 55
910 likes | 1.82k Views
فلج مغزی. از حضرت امام حسین (ع) پرسيدند فضيلت چيست؟ فرمودند: "مالك زبان بودن و بذل نيكی". اهداف اختصاصی: در پایان دانشجو قادر باشد. اتیولوژی، پاتوفیزیولوژی طبقه بندی تظاهرات بالینی ارزشیابی تشخیصی تدابیر درمانی و پرستاری فلج مغزی را به طور خلاصه توضیح دهید.
E N D
از حضرت امام حسین (ع) پرسيدند فضيلت چيست؟ فرمودند: "مالك زبان بودن و بذل نيكی".
اهداف اختصاصی: در پایان دانشجو قادر باشد • اتیولوژی، پاتوفیزیولوژی • طبقه بندی • تظاهرات بالینی • ارزشیابی تشخیصی • تدابیر درمانی و پرستاری فلج مغزی را به طور خلاصه توضیح دهید.
شایعترین ناتوانی دوره کودکی است . • شروع زودرس • اختلال در حرکت و وضعیت قرار گیری مختل • پیشرونده نبوده • همراه با مشکلات درکی ، نقایص تکلمی و درگیری هوشی
اتیولوژی، مشخصات بالینی و سیر بیماری متغییر است • اختلال در تونیسیته و هماهنگی عضلات • شیوع فلج مغزی به میزان 20 درصد افزایش یافته • این احتمالاً حاصل از افزایش شانس بقای شیرخواران شدیداً کم وزن می باشد. • Extremely- Birth- Weigh. ELBW
اتیولوژی فلج مغزی • عوامل متعدد دوران بارداری • حین زایمان • پس از تولد به طور منفرد یا گروهی در ایجاد فلج مغزی دخالت دارند. • فرضیه رایج معتقد است که فلج مغزی حاصل مشکلات حین تولد خصوصاً آسیفکسی است
اتیولوژی فلج مغزی • ولی امروز مسجعل شده است که فلج مغزی عمدتاً در اثر بروز عیوب مغزی در مرحله پری ناتال یا آسیب های پس از تولد است. • لکومالاسی اطراف بطن مهمترین عامل خطر در بروز فلج مغزی می باشد. • نوزادان نارس و نوزادان با وزن کم به عنوان مهمترین و تنها مشخصه مطرح می باشد.
پاتوفیزیولوژی فلج مغزی • انسداد عروق • آتروفی یا از دست دادن نرون ها
مهمترین عامل در پاتولوژی آسیب مغزی آنوکسی است. • در برخی موارد تظاهرات بالینی یا اتیولوژی می تواند به منطقه آناتومیک وابسته باشد. • مثلاً در نوزاد زودرس فلج مغزی ناشی از هیپوکسی یا خونریزی اطراف بطن های طرفی می باشد.
نوع آتتوئید • حرکات غیرارادی و کرمی شکل آهسته معمولاً در اثر کرنیکتروس و بیماری های همولیتیک شدید نوزاد ایجاد شده • رسوب پیگمانته در گانگلیون بازال و برخی هسته های اعصاب مغزی وجود دارد. • ترومای مکانیکی یا صدمه شریان میانی مغز باعث بروز همی پارزی یا فلج یک سمت بدن با درگیری حرکتی قسمت فوقانی همراه است.
هیپوگلیسمی معمولاً سبب بروز حرکات آتاکسی (حرکات تکراری سریع و بیشتر در اندام فوقانی ) می گردد. • آترزی عمومی کورتکس و نیمکره های مغز بیانگر یک کوادری پارزی توام با عقب ماندگی ذهنی و میکروسفالی است.
طبقه بندی فلج مغزی • تقسیم بندی بر اساس ماهیت و توزیع اختلال عملکرد عصبی – عضلانی است. • شایعترین حالت بالینی فلج مغزی اسپاستیک نشان دهنده ضعف عضلانی در نرون حرکتی فوقانی است و همراه با افزایش تونیسیته عضلانی و ضعف می باشد. • ولی تظاهرات اولیه به صورت هیپوتونی ژنرالیزه به مدت چند هفته و حتی یک سال می باشد.
امام حسین (ع): كسانی كه رضايت مخلوق را به بهای غضب خالق بخرند، رستگار نخواهند شد.
تظاهرات بالینی وجود فلج مغزی در کودک علائم رفتاری : • گریه زیاد • فقدان تبسم در سه ماهگی • مشکلات تغذیه ای مثل چوکینگ • علائم اولیه شامل مشخص شدن دست غالب در شش ماهگی است که در حالت معمول تا خردسالی بارز نیست.
تظاهرات بالینی وجود فلج مغزی در کودک • علائم جسمی: • کنترل ضعیف سر پس از سه ماهگی • سفتی بازوها و ساق و قوسی شدن پشت • وضعیت بدنی سست • عدم توانایی به نشستن بدون حمایت در هشت ماهگی • استفاده از یک سمت بدن یا تنها از بازوها حین سینه خیز رفتن • مشت کردن دست ها بعد از سه ماهگی
سینه خیز رفتن در حالتی که پاها و هیپ بدون حرکت بر روی زمین کشیده می شود • یا سینه خیز رفتن در حالت غیر متقارن که در دی پلژی دیده می شود.
راه رفتن ناهماهنگ و غیر ارادی از مشخصات فلج مغزی دیسکنیزی است. • حرکات شکلک در آوردن در صورت و حرکات پیچ و تاب در زبان و انگشتان – دست و پا از نشانه های آتتوز می باشد. • لرزش هنگام دسترسی به شیء و آتاکسی تنه نیز ممکن است مشاهده گردد. • به علت قوس کمری شدید در وضعیت اپیستوتونوس در هنگام لباس پوشیدن تمامی بدن دچار سفتی گردد.
به دلیل اسپاسیته عضلات نزدیک کننده ران و اندام های تحتانی بستن دیاپر مشکل است • مواقع نشستن تمام بدن را کش داده و مفاصل زانو و ران را سفت و خم نمی نمایند این علامت اولیه اسپاسیته است . • شیرخوار در حالت طاق باز اسپاسیته به صورت قیچی بوده ساق متقاطع و زانو، هیپ و قوزک سفت
داشتن وضعیت ثابت شیرخوارگی در حالت استراحت و خواب بعد از 5- 4 ماهگی نشانه ای از اسپاسیته است. • بازوها دورتر از محور بدن، آرنج خمیده و دست ها مشت شده است. • پایداری رفلکس ها ی اولیه ( تونیک نک بعد از شش ماهگی و پایداری رفلکس گرفتن با دست و گرفتن با پا یکی از اولین علائم فلج مغزی است.
ناتوانی و مشکلات توام با فلج مغزی • اختلالات بینایی، شنوایی • مشکلات ارتباطی، گفتاری • حملات تشنجی و مسائل هوش • اشکال در تکلم اغلب به عنوان علامتی از عقب ماندگی ذهنی در نظر گرفته می شود. • بسیاری از افراد مبتلا به فلج مغزی با محدودیت شدید جسمی، کمترین اختلال هوشی را دارند.
کودکان مبتلا به آتتوز و آتاکسی از لحاظ هوشی بهتر از سایر انواع فلج مغزی می باشد • عقب ماندگی شدید در نوع آتونیک و کوادری پلژی بالاتر است. • حملات تشنجی بیشتر در انواع همی پلژی اکتسابی بعد از تولد دیده می شود. • آب ریزش از دهان ممکن است در برخی سبب تحریک پوست گردد. Drooling
یبوست معمولاً به علت اشکال در غذا خوردن حجیم و به دلیل جویدن و بلعیدن ناهماهنگ ایجاد می گردد. • حرکات اسپاسمودیک یا کلونیک می تواند سبب اوغ زدن یا گاز گرفتن مسواک گردد. • هیپوپلازی دندان های اولیه موجب افزایش شیوع پوسیدگی دندان می گردد. • عدم تناسب فک ها التهاب لثه و نیستاگموس و تنبلی چشم و فقدان شنوایی شایع است.
ارزشیابی تشخیص فلج مغزی • نوزادان زودرس با وزن خيلي كم • شیرخواران با سابقه • صدمات زایمانی • حملات تشنجی • خونریزی داخل بطنی • اختلالات متابولیکی • داشتن آبگار پایین دقیقه پنج • در اغلب موارد تشخیص تا نیمه دوم یکسالگی تأیید نمی شود. • آگاهی کامل از نحوه تکامل حرکتی طبیعی جهت تشخیص پیشرفت غیر عادی ضروری است. • باقی ماندن رفلکس ها دارای اهمیت است.
رفلکس متقاطع کشش معمولاً در چهار ماهگی محو می شود که از طریق وارد کردن محرک به کف پا در حالی که زانو تحت کشش است برانگیخته می شود. در حالت طبیعی پای مقابل کشش یافته یا از محور بدن دور شده و سپس نزدیک می شود. وجود رفلکس بعد از چهار ماهگی وجود فلج مغزی را مطرح می کند
درمان سندرم هیپر ونتیلاسیون • درمان اولیه اطمینان بخشی به بیمار • کاهش ارادی عمق و سرعت تنفس • مکانیسم های افزایش CO2 – در مراقبت پیش بیمارستانی توصیه نمی شوند • تنفس با دهان بسته توصیه می شود. • با راهنمایی پالس اکسی متر اکسیژن تجویز کنید .
آزمایشات تشخیصی فلج مغزی • الکتروانسفالوگرام • توموگرافی • غربالگری متابولیکی • الکترولیت های سرم.
تدابیر درمانی در فلج مغزی • تشخیص سریع و شروع هر چه زودتر درمان مهم است. • درمان به طور علامتی و پیشگیری کننده انجام می گردد. • با تشخیص سریع تجربیات حسی- حرکتی را جهت تکامل شناختی کودک فراهم آورند • زیرا ساختار سیستم عصبی مرکزی بستگی به تحریک و به کار گیری جهت دستیابی به فعالیت و حفظ کردن آن می باشد. • اهداف برقراری ارتباط با توجه به ظرفیت • ارتقاء تجارب اجتماعی شدن، درمان برای هر کودک به طور انحصاری انجام می گردد.
وسایل حرکتی در فلج مغزی: آتل های طبی مربوط به قوزک جهت کاهش یا پیشگیری از دفورمیتی و افزایش تأثیر انرژی در برداشتن گام . جراحی های اورتوپدی : بلند کردن تاندون، خصوصاً تاندون پاشنه آزاد سازی عضلات خم کننده اسپاستیک مچ تصحیح هیپ و اسپاسیته یا انقباض عضله نزدیک کننده به منظور توسعه تحرک است .
هدف از جراحی بر روی بهبود عملکرد بیش از مقاصد زیبایی است. • دستیابی به فواید جراحی در گرو فیزیوتراپی ویژه و مشارکت خانواده است. • تا موجب شلی عضلات شده و کودک جهت نشستن، راه رفتن تحت آموزش مجدد قرار گیرد.
داروهای ضد اضطراب جهت کاهش حرکات و تنش خصوصاً در آتتوز استفاده شده است. شل کننده های عضلانی مانند دانترولن – باکلوفن و متوکاربامول ممکن است به طور کوتاه مدت اسپاسیته را کاهش دهد. دیازپام باید محدود به کودکان بزرگتر و نوجوانان گردد.
امام حسین (ع): درباره برادر مؤمنت پشت سر سخنيی بگو كه دوست داری او پشت سر تو بگويد.
بلوک موضعی اعصاب با استفاده از عامل نرولپتیک (فنل) به طورموقت اسپاسیته را کاهش می دهد. • سم بوتولینوم بعد ازیک بی حسی موضعی در عضله کوادریپس یا نعلی یا همسترینگ میانی تزریق می گردد. • 30دقیقه قبل میدازولام تزریق می شود • معمولاً هر 3 ماه یکبار تزریق می گردد. • کودکان دارای اسپاسیته اندام تحتانی کاندیدای اولیه جهت تزریق بوتوکس می باشد.
تزریق مستقیم باکلوفن در فضای طناب نخاعی توسط جایگذاری پمپ بدون ایجاد اثرات جانبی فراوان سبب بهبودی می شود • در حملات تشنجی از فنوباربیتال و فنی توئین استفاده می شود • در کودکان بیش فعال دیسکنیک استفاده از دکسترو آمفتامین سودمند است. • گاباپنتین در بزرگسالان دچار آسیب نخاعی جهت کاهش اسپاسیته با موفقیت همراه بوده است.
تدابیر درمانی در فلج مغزی • اهداف فیزیوتراپی : • کسب وضعیت اسکلتی مناسب در کودک اسپاستیک • آموزش فعالیت های هدفمند در کودک دچار آتتوز • تکامل حداکثر عصبی در آتاکسی • ورزش جهت: • حفظ یا افزایش محدوده حرکات، • افزایش قدرت یا تحمل در گروه های خاص عضلانی یا مفاصل
امام حسین (ع): هرگز با دو كس به گفتگو و مجادله مپرداز: يكی با افراد حليم و بردبار ، ديگرى با افراد نادان و سفيه ، زيرا افراد حليم با حلم و بردباريی بر تو چيره گردند و افراد سفيه آزارت خواهند داد.
هیچگونه روش درمانی قادر به ایجاد تغییرات اساسی در ناتوانی حرکتی نمی باشد. کشش عضله نعلی و تاندون آن از خشکی و اسپاسیته که منجر به راه رفتن روی انگشتان و اکینوکوکوس قوزک می شود پیشگیری می کند جلوگیری از دفورمیتی های ناشی از انقباض غیر عادی عضلات اقدام اولیه درمان فیزیوتراپی محسوب می شود.
کار درمانی • آموزش مهارت های دستی و فعالیت های روزانه باید بر اساس سطح تکاملی و عملکردی کودک انجام شود. • کسب مهارت مطابق سن تقویمی مد نظر نبوده • کودک با تأخیر، مهارت های لازم را خواهد آموخت. • پرستاران می توانند به والدین از نظر تلفیق درمان در فعالیت های بازی به روش های طبیعی کمک کنند. • برنامه تغذیه ای ممکن است توسط کار درمان به همراه یک گفتار درمان طرح ریزی شود.
وضعیت نسبتاً خمیده با جلو آوردن بازوها به منظور کاهش کشش گردن و پشت جهت تغذیه به وسیله شیشه یا قاشق و تشویق بلع فعال مفید است. • در مورد هدایت از جلو، انگشت وسطی دست آزاد زیر چانه و انگشت شست زیر لب و انگشت سبابه روی فک گذاشته می شود.
کنترل دستی فک از پهلو به کنترل سر، تصحیح هیپراکستانسیون گردن و تنه و تثبیت فک کمک می کند. • در این روش انگشت میانی دست آزاد در عقب بخش استخوانی چانه و انگشت سبابه روی چانه زیر لب و انگشت شست به طور مورب در سر تا سر گونه گذاشته می شود. • انجام هر گونه فعالیت خود اتکایی و اعتماد به نفس در تکامل شخصیت سالم اهمیت دارد.
گفتار درمانی • آموزش تکلم باید تحت نظارت شخص و بیش از شکل گیری عادات ، ضعیف ارتباطی شروع شود . • صحبت آرام و شمرده و بهره گیری از تصاویر و اشیاء در ارتباط با موضوع مورد بحث، گفتار را توسعه می دهند. • در صورت اختلال تکلم شدید و طبیعی بودن هوش می توان از ارتباط غیر کلامی مانند زبان اشاره استفاده کرد
آموزش برحسب نیازها و ظرفیت کودک تعیین می گردد. • شدت بیماری • عملکرد غیر طبیعی • اختلالات شناختی بینایی • حملات تشنجی ممکن است میزان همکاری را تحت تأثیر قرار دهد. کودکان با اختلال خفیف تا متوسط غالباً قادر به شرکت در مدارس عمومی می باشند.
فعالیت های تفریحی همچنین بخش ضروری در تکامل می باشد. برخی می توانند در فعالیت های گروهی ورزشی و در تعدیل ناتوانی های آنها کمک می کند سبب بهبود عملکرد و اعتماد به نفس می گردد.
تشخیص های پرستاری • تحرک مختل فیزیکی در ارتباط با اختلال عصبی – عضلانی • نقص در فعالیت های خودیاری حمام ( بهداشت، پوشاک، تغذیه، دفع در ارتباط با ناتوانی فیزیکی
امام حسین (ع): • كسی كه بخواهد از راه گناه به مقصدی برسد • ديرتر به آروزيش می‌رسد • و • زودتر به آنچه می‌ترسد گرفتار می‌شود
امام حسین (ع): آنکس که بخشش تورا بپزيرد، تو را در جوانمردی کمک کرده است
خطر آسیب در ارتباط با ناتوانی فیزیکی ، اختلال عصبی و اختلال شناختی • ارتباط کلامی مختل در ارتباط با ناشنوایی – عصبی – شناختی • خطر تغذیه کمتر از نیاز بدن در ارتباط با مسائل تغذیه و حرکت • خستگی در ارتباط با اتلاف زیاد انرژی • اختلال تصویر ذهنی در ارتباط با درک ناتوانی • خطراختلال جریانات خانوادگی در ارتباط با کودک مبتلا به ناتوانی
کمک در فرایند طبیعی شدن • به والدین باید نحوه سازش مناسب و مراقبت خانگی از کودکان کوچکتر مبتلا به فلج مغزی یاد داده شود. • محیط انگیزشی برای کودک مهیا شود • تلفیق پیشنهادات درمانی در فعالیت های روزانه یک استراتژی مهم در فرایند طبیعی شدن است.
کودکان نیاز به دوره های استراحت • کالری فراوان غذایی دارند. • حفظ ایمنی کودک مهم است • استفاده از کلاه ایمنی • اجتناب از تماس با افراد آلوده • واکسیناسیون در زمان مقتضی • توجه به مشکلات دندانی مهم است. والدین نیاز به کسب اطلاعات و حمایت عاطفی در راستای درک تشخیص و پی آمدهای آن دارند والدین می توانند توسط گروه های والدینی مشابه حمایت شوند.
پرستارانی که هرگز با کودک فلج مغزی مواجه نشده اند ممکن است در برخورد دچار ترس، ناتوانی و ترحم بیش از حد شوند. • فعالیت پرستاران باید حاکی از پذیرش – مهربانی و صمیمیت باشد • قابلیت اطمینان و اعتماد را توسعه دهد. • باید نقطه نظرات والدین احترام گذاشت • جهت جلوگیری از سیر قهقرایی برنامه درمانی در حد مجاز در زمان بستری ادامه یابد.
