1 / 37

Metabola syndromet 2009 bakgrund och behandling

Malmö den 12 november 2009. Metabola syndromet 2009 bakgrund och behandling. Peter M Nilsson Avdelningen för medicin Institutionen för kliniska vetenskaper Universitetssjukhuset MAS, Malmö. Structure of Inferno. There are nine concentric circles in Hell

sylvester-duffy
Download Presentation

Metabola syndromet 2009 bakgrund och behandling

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Malmö den 12 november 2009 Metabola syndromet 2009 bakgrund och behandling Peter M Nilsson Avdelningen för medicin Institutionen för kliniska vetenskaper Universitetssjukhuset MAS, Malmö

  2. Structure of Inferno • There are nine concentric circles in Hell • Hell is geographically divided into Upper Hell and the Lower Hell by the Walls of the Dis Dante: Divine Comedy

  3. Circle 3: Gluttony • Sin: to give into one’s physical desires to eat and drink regardless of consequences • Punishment: To be bloated and mired in filth, while filth rains down from the sky Dante: Divine Comedy

  4. Metabola syndromet Livsstil Arv Ökad risk för: Hjärtkärlsjukdomar diabetes typ 2, kognitiv dysfunktion

  5. Kliniska kardiovaskulära händelser som måltavla för prevention Hjärtinfarkt, ACS Stroke/TIA Är det Metabola syndromet mer användbart för prediktion av kardiovaskulära händelser än dess ingående delkomponenter?

  6. Gerald Reaven, Banting Lecture 1988

  7. Karl Hitzenberger, Wien, Österrike Beskrev Metabola syndromet 1921 på basen av studier gjorda 1915/16

  8. (1886 – 1975)

  9. Cornerstones in the Insulin Resistance Syndrome (IRS) Glucose visceral obesity hypertension endothelial dysfunction liver steatosis (NASH) Insulin resistance chronic inflammation dyslipidemia Free Fatty Acids Insulin heredity lifestyle (genes)

  10. Fetal tillväxt hämning - HT? - DM2? - CVD? - IRS? - MetS? The Barker hypothesis vs. The ”Mis-Match” hypothesis

  11. Patofysiologi Insulinresistens med kompensatorisk hyperinsulinemi Glukosintolerans Dyslipidemi Bukfetma; adipokiner Defekt fibrinolys SNS aktivering Störd hemoreologi Neuroendokrina rubbningar Inflammatorisk aktivering Adiponektin (lågt) Endoteldysfunktion Epidemiologi Olika utbredning i förhållande till kön, ålder, social och etnisk bakgrund Koppling till lägre social klass Avhängigt mindre hälsosam livsstil Påverkas av kronisk stress och sömnbrist Kan influeras av läkemedelseffekter Metabola syndromet 2009

  12. Patient med Metabolt syndrom - när misstänka detta? • Status:Bukfetma (jfr. IDF-definition 2005), BT  • Dålig livsstil: inaktivitet, dålig kost, rökning • Anamnes: ex. graviditetsdiabetes, PCO, acantosis nigricans(mörka pigmenteringar i axiller och runt mammiller) • Familjehistoria: för DM2 och HT samt CVD • Läkemedel: BB +TD i högdos, oselektiva BB, atypiska neuroleptika, m.fl. • Lab: IFG, IGT, ALAT , GT , urat , dyslipidemi

  13. Metabolic factors associated with CVD in the postprandial state Endothelial Dysfunction  Platelet activation  Fibrinolytic resistance  Coagulability  Postprandial Glycemia  Postprandial lipemia

  14. Inflammationens betydelse • Inflammation är en evolutionärt selekterad mekanism för vävnadsreparation • Markörer för inflammation är akuta fasreaktanter i plasma (C-reaktivt protein, fibrinogen, PAI-1 m.fl.) • Dessa syntetiseras i levern och kan triggas av cytokiner, fr.a. interleukin 6 (IL-6) • Samband föreligger mellan (buk)fetma, insulinresistens och ökade nivåer av cytokiner (IL-1, IL-6, TNF-) • Rökning och kroniska infektioner (H. Pylori, C. pneumoniae, CMV, parodontiter?) kan förstärka inflammatoriska svar • Vulnerabla aterosklerotiska plack har en ökad inflammatorisk aktivitet - detta kan inducera apoptos

  15. X Potential contribution of expanded visceral adipose tissue to the athero-thrombotic proinflammatory profile of abdominally obese patients . Thin fibrous cap . Unstable plaque . Impaired fibrinolysis . Increased collagen . Endothelial dysfunction Glucose Insulin Apo B Insulin resistance (IR) syndrome of atherogenic dyslipidaemia Triglycerides ↓ Adiponectin HL Liver PAI-1 IR? NEFAs IL-6 TNF- Subcutaneous AT Adiponectin Expanded Visceral AT Glucose IR LPL NEFAs Skeletal Muscle Després et al. Ann Endocrinol 2001; 61:31-38

  16. Olika definitioner av MetS • WHO 1998 • EGIR 1999 • NCEP-ATPIII 2001 (reviderad 2005) • IDF 2005

  17. NCEP ATPIII CRITERIA Metabolic Syndrome (2001) >3 of the following: • FPG > 6.1 mmol/L • Abdominal obesity: waist circumference > 88 cm (women) or >102 cm (men) • Triglycerides ≥ 1.7 mmol/L • HDL-chol < 1.16 mmol/L (women) or < 0.91 mmol/L (men) • Blood Pressure > 130/85 mm Hg

  18. 45 40 Men (n=4265) Women (n=4559) 35 30 25 20 15 10 5 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 ? Metabolic Syndrome NCEP-ATPIII: Prevalence Increases With Age 47 million or 23% of US Adults Have Metabolic Syndrome Prevalence, % Age, yr Adapted from: Ford ES, et al. JAMA. 2002;287:356-359.

  19. 20 20 20 15 15 15 10 10 10 5 5 5 0 0 0 0 0 0 2 2 2 4 4 4 6 6 6 8 8 8 10 10 10 12 12 12 No. at risk metabolic syndrome Yes 866 852 834 292 866 852 834 292 866 852 834 292 No 288 279 234 100 288 279 234 100 288 279 234 100 Adverse Prognostic Implications of Cardiovascular Metabolic Syndrome Population-based observational study in 1209 men Metabolic syndrome present Metabolic syndrome absent Coronary heart disease mortality Cardiovascular disease mortality All-cause mortality RR (95% CI): 3.77 (1.74-8.17) RR (95% CI): 3.55 (1.96-6.43) RR (95% CI): 2.43 (1.64-3.61) Cumulative Hazard (%) Follow-up (years) Follow-up (years) Follow-up (years) Lakka H-M et al. JAMA. 2002;288:2709-2716.

  20. Kritik mot det Metabola syndromet • Bristande precision i begreppet • Prediktion av kardiovaskulära händelser kan göras med hjälp av delkomponenter av syndromet – helheten behövs ej! • Ej inklusion av variabler som är associerade med insulinresistens, t.ex. markörer för kronisk inflammation • Risk för medikalisering av stora befolkningsgrupper med för vida definitioner • Avsaknad av riktad medikamentell terapi – men nu finns glitazoner och rimonabant Kahn R, Ferrannini E et al. Diabetes Care 2005;28:2289-2304. Nilsson PM, et al. Diabetic Medicine 2007

  21. Genes and environment in the development of type 2 diabetes and atherosclerosis - CVD Charles Darwin

  22. Key Neurochemical Systems Comprising Brain Reward Circuitry

  23. Brain Reward System triggered…

  24. …but also by other things!

  25. Prevention och behandling av Metabola syndromet Behandlingspyramiden Farmaka Livsstils- intervention Motion rökstopp- viktstabilitet/viktreduktion måttligt med alkohol

  26. Effekter av motion HDL Lipider LDL/HDL Tg LDL-K Blodtryck Fysisk aktivitet Glukos/Insulin Övervikt, bukfetma Trombogenes Direkta effekter på hjärtat Direkta effekter på perifer cirkulation

  27. Hjärtkärl dödlighet Total dödlighet 3 7,5 2,5 6 2 4,5 Vältränad Relativ risk Relativ risk 1,5 Otränad 3 1 Smal Normal Övervikt 1,5 0,5 Smal Normal Övervikt 0 0 Vältränade överviktiga män löper mindre risk att dö i hjärtkärlsjukdomar än otränade normalviktiga män Lee CD, Blair ST, Jackson AS. Clin Nutr 1999;69:372-80.

  28. Mål för behandlingen • Minska den absoluta kardiovaskulära risken associerad med det Metabola syndromet, samt risken för att utveckla typ 2 diabetes hos individer med nedsatt glukostolerans • Förbättra livsstil samt livskvalitet • Tillämpa svenska riktlinjer från Läkemedelverket samt Socialstyrelsen (Nationella riktlinjer för diabetes och för kranskärlssjukdom), på basen av evidens (bl.a. SBU) LMV. Behandling av typ 2 diabetes, 2003. LMV. Behandling av ateroskleros och hyperlipidemi, 2004 LMV. Prevention av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom 2006

  29. SCORE

  30. Sammanfattning Hypertoni 2009 • Korrekt diagnos - upprepade mätningar • Graden av organskada? • Kartlägg riskfaktorerna (blodfetter, glukos, rökning, albuminuri) • Börja behandla med livsstilsåtgärder, sedan med läkemedel • ACE-hämmare, lågdostiazider, kalciumantagonist (amlodipin) är förstahandsmedel - ofta i kombination • Andrahandsmedel (?): beta-1 receptor blockerare, angiotensin-2 blockerare PN 2009

  31. Blodtrycksläkemedel 2009 EFFEKTER PROBLEM SUBSTANS • ACE-hämmare RAS blockad hosta 15% • Lågdos tiazider diures, relaxation gikt, DM2 • Kalciumantagonister relaxation ödem • Beta-blockerare minskar CO, puls bradykardi, astma • Angiotensin-2 blockerare RAS blockad dyra (ännu) • CNS medel minskar sympatikus oprövade Läkemedelsboken, Läkartidningen 2008, ESH Guidelines

  32. Pros Riktad behandling mot metabol rubbning (IR) Multipla effekter med DM2 prevention (DREAM) Sänker blodtryck något, fr.a. hos IGT patienter Cons Begränsad långtids-dokumentation Hög dygnskostnad Potentiellt allvarliga biverkningar (lever) - dock oftast sällsynta! CAVE! Risk för hjärtsvikt Glitazoner - pros and consrosiglitazon & pioglitazon Ridderstråle M, Groop L, Läkartidningen 2002;99:407-10 NEJM 2007, Lancet 2007, N Engl J Med 2007, Lancet 2009

  33. Telomeres at the end of the DNA helix

  34. Early Vascular Ageing (EVA):MetS, atherosclerosis and arterial stiffening Foam Cells Fatty Streak Intermediate Lesion Fibrous Plaque Complicated Lesion/Rupture Atheroma Endothelial Dysfunction From Fourth Decade From First Decade From Third Decade SmoothMuscle and Collagen Thrombosis Growth of the Lipid Core Nilsson P, Fyhrqvist F, Läkartidningen 2007 Butler R, et al. Eur Heart J 1998;19:1617-1627.

  35. Konklusioner • Det Metabola syndromet är ett koncept som vuxit fram under de senaste 20 åren, men har rötter tillbaka i observationer från tidigt 1900-tal • Insulinresistens förefaller vara en central komponent i detta syndrom • En aktuell debatt med kritiska förtecken förs just nu inom vetenskapen gällande definitioner, avgränsningar och behandlingsaspekter på det Metabola syndromet • Skattning av absolut kardiovaskulär risk via SCORE och HEARTSCORE bör användas mera PN 2009

More Related