PSİKİYATRİK HASTALIKLAR VE UYKU

1. Dr. Seda Peker 26.03.2010 PSİKİYATRİK HASTALIKLAR VE UYKU

2. SUNUM PLANI • Normal uyku organizasyonu • Duygudurum bozukluklarında uyku • Anksiyete bozukluklarında uyku • Şizofreni ve uyku • Alkol ve uyku

3. NORMAL UYKU ORGANİZASYONU

4. REM-NREM iki temel evre • Evre 1 geçiş evresi, 30 sn-7 dak, teta aktivitesi • Evre 2 uyku iğcikleri ve K kompleksi • Evre 3-4 ; yavaş delta dalgaları dinlendirici uyku • REM ;Tonik bolümler, 1. donem EEG'sine benzer, artmiş teta , göz kasları ve diafragma dışındaki iskelet kaslarinda atoni .Fazik öğeleri ise düzensiz hızlı göz hareketleri ve kas seyirmeleri

6. 7-8 saat süren monofazik uyku • REM – NREM döngüsü 90-100 dakikada bir. • 5-6 siklus • ilk 2 evresi NREM-1-2 hafif uyku evreleri • Gerçekte uykuya geçişi NREM-II’de uyku iğcikleri ve K-kompleksi görünce anlarız. • İkinci uyku siklusunda sonra evre-4 ve 3. uyku siklusundan sonra E-3 görünmez. Sonuç olarak NREM3-4 sadece uyku süresinin ilk yarısında görülür ve dinlendirici uyku NREM III-IV’tedir uykunun 2. yarısında ise REM uykusu hakimdir, bu nedenle sabaha karşı uyanmalar sıktır.

7. TANIMLAR • Uyku latansı, denekte uyku kaydına başlamasından uykuya dalıncaya kadar geçen süre • REM latansi, uykunun baslamasindan ilk REM döneminin ortaya cikmasina kadar geçen süredir. • Toplam uyku süresi, uykuda gecen tüm zamanları toplamı • Uyku etkinliği; uykuda geçen sürenin yatakta geçen süreye oranı • REM dansitesi; bir dakikalık REM uykusu sırasındaki göz hareketlerinin tahmini sayısıdır

8. UYKU BOZUKLUKLARI EPİDEMİJOLOJİ • Genel popülasyonda çok yaygındır. %30 unda her ay en az birkaç gece uyku bozukluğu olduğu bildirilmiştir. (Thorpy 2004) • Uyku bozuklukları medikal ve psikiyatrik bozukluklara neden olabildiği gibi önceden varolan bu hastalıkları da kötüleştirebilir ve yüksek depresyon-anksiyete ve gündelik fonksiyon azalması oranları ile ilişkilidir. (Breslau 1996) • İnsomnia sıklıkla (yaklaşık olarak %40 ) psikiyatrik durumlarla beraberdir. (Roth T 2003)

9. DUYGUDURUM BOZUKLUKLARINDA UYKU

10. DUYGUDURUM BOZUKLUKLARINDA UYKU • Hem klinik hem de epidemiyolojik örneklemlerde depresyon kronik insomnianın en sık görülen nedenidir. (Buysse ve ark 1994, Ohayon ve ark 1998) • Kronik insomni de duygudurum bozukluğu gelişimi için bir risk faktörüdür. (Neckelmann D, 2007)

11. POLİSOMNOGRAFİ ÇALIŞMASI SONUÇLARI • Depresif hastalarda • Uyku latansı uzama • Gece boyunca uyanık kalma süresi artma • Toplam uyku süresi kısalma • Uyku etkinliğinde azalma • Delta uykusunda azalma • REM latensinde kısalma • İlk REM uyku periyodunda uzama • Toplam REM uykusu miktarında artma ve • REM dansitesinde artma gösterilmiştir.

12. POLİSOMNOGRAFİ ÇALIŞMASI SONUÇLARIdelta uykusu • EEG analizlerinde, depresyon hastalarında delta aktivitesinde azalma, alfa ve beta aktivitesinde artma olduğu gözlenmiştir. (Armitage R 1995, Armitage R 2000) • Delta uykusunda azalma gibi anomaliler ilk NREM döneminde ikinciye gore rölatif daha belirgindir (Kupfer1986). • Delta aktivitesindeki azalma erkek major depresyon hastalarında daha belirgin (Armitage R 2000)

13. POLİSOMNOGRAFİ ÇALIŞMASI SONUÇLARIREM uykusu • Major depresyonda daha sık ve spesifik olduğu söylenmektedir. (Benca1992, Kupfer1995) • Depresif hastalarda REM latansı kısalmış, gecenin ilk yarısındaki REM uyku süresi kontrol olgularına göre artmış, REM uyku yüzdesi artmıştır. • REM dansitesi özellikle ilk REM döneminde artmıştır.

14. POLİSOMNOGRAFİ ÇALIŞMASI SONUÇLARI • Depresyon için en fazla ayırdedici özellikler; REM uyku latansının azalması, REM uykusu miktarı ve oranının artması ve REM dansitesinin artmasını içeren REM uykusu bulgularıdır

15. SAĞLIKLI BİREYLERDE;

16. DEPRESYONDA;

17. POLİSOMNOGRAFİ ÇALIŞMASI SONUÇLARI • Hipersomnianın eşlik ettiği depresyon olgularında yapılan çalışmalar da azdır. Bir çalışmada hipersomnianın eşlik ettiği 26 bipolar depresif hastanın normal sınırlarda bir uyku yapısı bildirilmiştir. (Thase ME 1999) • Gündüz uyku latansı çalışmalarında da normallerden farklı olmadığı, ortalama uyku latensinin on dakikanın üzerinde olduğu gösterilmiştir. Bu hastalardaki hipersomnianın narkolepsi gibi organik nedenli hipersomnialardan farklı olduğu, hastalardaki bulguların subjektif nitelikte olduğu bildirilmiştir. (Nofzinger EA 1991)

18. POLİSOMNOGRAFİ ÇALIŞMASI SONUÇLAR • Depresyondaki uyku değişkenleri • Yaş (Yaşlıda belirgin) • Cinsiyet, (E delta uykusunda azalma) • Hastalığın şiddeti gibi birçok faktörden etkilenmektedir. (Kupfer1991, Dew1996, Reynolds1990, Armitage2000, Dahl1998, Ivanenko2005)

19. Psikotik bulguların eşlik ettiği hastalarda REM latensınde kısalma gibi REM değişikliklerinin belirgin olduğu görülmekle birlikte, (Kupfer DJ 1986, Naylor MW 1990) desteklemeyen çalışmalar da vardır. (Kerkhofs M 1988) • Mevsimsel duygudurum bozukluğu olan hastalarda diğer depresif hastalardakine benzer uyku EEG bulguları vardır.

20. BİPOLAR ; • Bulgularbenzer • Bipolar depresyonda uyku çok farklı olmamakla beraber uykuda bozulmalar daha az ve gece uykusu daha uzun olma eğilimindedir. • Yaşvecinsiyetbakımındaneşleşmiş bipolar veunipolargruptabipolarların uykununsürdürülmesi, yavaşdalgauykusuve REM uykuyoğunluğundakiartmahakkındadahafazla problem yaşadığınıbulmuşlardır. (Riemann2002)

22. BİPOLAR; • Bipolarhastalardauzunlamasınabirçalışmamanikdönemegirmedenönce REM uykusununazaldığınıgöstermektedir(Bunney1972) • Manide, uyku devamlılığında bozulma, toplam uyku süresinde azalma, REM latansının kısalması ve REM yoğunluğunda artma olduğu gösterilmiştir. (Knowles 1979, Linkowski P 1986, Hudson JI 1988,1989,1992) • Manikhastalardadepresiflere göre toplamuykusüresindekısalmadahabelirginken EEG kayıtlarındadepresifvemanikhastalararasında REM yoğunluğuvelatansındafark saptanmamıştır. (Hudson1988, Kupfer DJ 1980).

24. BİPOLAR; • Farklı analiz yöntemleri kullanılmakla birlikte, manik ve depresif hastaların sağlıklılardan farklı olsa da uyku değişkenleri açısından benzerlikleri olduğu dikkati çekmektedir. • Hızlı döngülü hastalarda depresif dönemlerde REM latensinin kısa olduğu (25 dakikadan az), hipomanik dönemlerde de kısa olmakla beraber kısmen uzadığı (50 dakikanın altında) gözlenmiştir. (Riemann D 2001)

25. DUYGUDURUM BOZUKLUKLARINDA UYKU • Akut dönemde uyku bozuklukları yaygın • Duygudurum bozukluğu gelişimi • Var olan bozukluğun tekrarlaması • Hastalığın şiddeti ile ilişkili • Depresif bireylerin %67-90 a yakını insomniadan yakınır. (Reynolds ve Kupfer 1987 , Perlis 1997) • İnsidans özellikle yaşlılarda yüksek

26. DUYGUDURUM BOZUKLUKLARINDA UYKU • Uykuya başlamada güçlük • Sık uyanma • Sabah erken uyanma endojen depresyon • Derin, dinlendirici olmayan uyku • Rahatsız edici rüyalarsıkıntı verici rüya gördüklerini bildiren depresif kadınlar kötü rüyaları olmayanlara göre daha fazla özkıyım ile ilişkili (Nowell ve Buysse 2001) • Hipersomnia genç erişkin hastalar, bipolar depresyon, mevsimsel depresyon ve atipik depresyon

27. DUYGUDURUM BOZUKLUKLARINDA UYKU • Psikotik depresyondaha ağır insomni • Mevsimsel depresyonhipersomni ve yorgunluk daha yaygın ama insomni de olabilir. • Bipolar depresyon epizoda bağlı olarak yorgunluk ve hipersomnia kadar insomni da bildirebilirler

28. DUYGUDURUM BOZUKLUKLARINDA UYKU • Mani • Uyku süresinde ve ihtiyacında azalma en tutarlı erken belirti • Gündelik ritimleri özelikle de uyku-uyanıklık ritimlerini bozan yaşam olayları, bipolar bozuklukta manik dönemlerin başlangıcıyla ilişkilidir. • Benzer şekilde uyku süresinin kısa olması, maninin daha şiddetli olması ve maninin daha uzun sürmesiyle ilişkilidir.

29. UYKU BOZUKLARINDA DUYGUDURUM BELİRTİLERİ

30. UYKU BOZUKLUKLARINDA DUYGUDURUM BELİRTİLERİ İNSOMNİA • Genel nüfus ve klinik örneklemle yapılan çalışmalar insomni bildiren bireylerin %35-70 inde aynı zamanda duygudurum, anksiyete veya madde kullanım bozuklukları bulunduğunu göstermektedir. (Nowell ve ark 1997, Ohayon v ark 1998) • Hali hazırda bir duygudurum bozukluğu olmayan insomni hastalarında bile depresif belirtiler insomniası olmayanlara göre daha fazla görülmektedir.

31. UYKU BOZUKLUKLARINDA DUYGUDURUM BELİRTİLERİ • Obstruktif uyku apne sendromu Uyku apneyne ilişkili uyku bölünmesi gündüz aşırı uyku hali, anerji, konsantrasyonun bozulması, bilişsel güçlükler, depresif belirtilerle karıştırılabilir. Uyku apnesinin hava yoluna sürekli basınçla sağaltımı depresif belirtileri iyileştirebilir. • Narkolepsi Yaklaşık %25-50 sinde bir depresif dönem ya da belirgin depresif belirtiler yaşamıştırlar. Narkolpesideki gündüz uyku hali kronik yorgunluk ve atipik depresyonla karışabilir.

32. UYKU BOZUKLUKLARINDA DUYGUDURUM BELİRTİLERİ • Sirkadiyen ritim uyku bozuklukları  Neredeyse %75 inin geçmişte ya da halen depresyon öyküsü vardır. • Peryodik bacak hareketi ya da huzursuz bacak sendromuen az %53 ünde depresif belirtiler saptanmıştır. • Kabus, gece terörü ya da somnambulizm gibi parasomniaduygudurum bozukluğu prevelansına yönelik veriler nadirdir. Travmaya maruz kalmayla ilişkili olsun ya da olmasın sık kabus görmek sıklıkla orta ya da ağır depresif belirtilerle ilişkilidir.

33. UYKU VE DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI ARASINDAKİ RİSK İLİŞKİSİ

34. UYKU VE DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI ARASINDAKİ RİSK İLİŞKİSİ • Depresif hastalarda ileride kronik insomnia gelişimi 4 kat daha fazla ; insomniası olan bazı hasta gruplarında yapılan çalışmalarda insomniası olmayanlara göre yaşamları boyunca MDE olma ihtimali 9 kat fazla bulunmuştur. (Breslau1998, Kaneita2006, Ohayon2006) • Gençyetişkinlerdeyapılanbirçalışmada, uykubozulmaöyküsüolankişilerdeuykuilesorunuolmayankişilerlekarşılaştırıldığında major depresyon yaşamboyuyaygınlığında 10 - 20 katartış olduğusaptanmıştır. (Breslau1996)

35. UYKU VE DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI ARASINDAKİ RİSK İLİŞKİSİ • Psikiyatrikhastalarınyaklaşık %35-46 sı insomnia nedeniyleuykumerkezlerinesevkedilmektedirvebunlarınçoğunda DDB mevcuttur. (Coleman1982, Buysse1994) • Uykubozuklukları DD epizodlarısırasındadahabelirginken DDB remisyonagirdiktensonrahaladevamediyorolabilir. İnsomnia bir depresyondönemindensonradevamedersekronikbirdepresifbelirtiolarakkalabilir(Reynolds1991, Nierenberg2001, Tranter2002)

36. UYKU VE DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI ARASINDAKİ RİSK İLİŞKİSİ • İlkepizod major depresyonbaşlangıcında insomnia sıkancakrekurrenepizodlaröncesindedahadayaygındır(Ohayon2003) • Yaşlıbireylerdedepresyoniçin risk faktörleribakımındanyapılanbirmetaanalizde insomnia yaştan sonra ikincisıradaki risk faktörü olarak belirlenmiştir. (Cole2003) • Yaşlı depresif bireylerde insomniası olanlarda depresyonun gerilememe olasılığı 1.8 ile 3.5 kat daha fazla saptanmış. (Piegon WR 2008)

39. UYKU VE DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI ARASINDAKİ RİSK İLİŞKİSİ • İnsomnianın sonrasında gelişebilecek depresif bozukluğun belirleyicisi, risk faktörü ya da prodromal bir semptomu olabileceğini gösterilmiştir. (Perlis ML 1997) • Tümbuverilerinsomnianın DDB gelişmesinekatkıdabulunabileceğinivegelişmekteolanbirepizodunhabercisiolabileceğinigöstermektedir

40. UYKU VE DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI ARASINDAKİ RİSK İLİŞKİSİ • Bipolar hastalardauykunun 3 saattenfazlaartmasıyadaazalmasırekurrenbir duygudurum epizodununhabercisiolabilir. (Bauer2006) • Hafta boyunca uyku yoksunluğu artıp biriktikçe duygudurumun giderek düştüğü gösterilmiş (Dinges ve ark. 1997) • Ötimikgörünen bipolar hastalarda bile insomnia devamedebilir. (Harvey2005)

41. UYKU VE DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI ARASINDAKİ RİSK İLİŞKİSİ • İnsomniamanikepizodların %75 indeduygudurum değişikliklerininöncüsüolarakgörülürvemanidedepresyondandahayaygınolabilir. (Jackson2003, Ohayon2003) • Maninin en yaygın erken belirtisi ve depresyonun en yaygın altıncı önbelirtisi. Uyku yoksunluğu hastaların bir kısmında hipomani veya maninin başlaması ile ilişkili.

42. AD VE DDD İLAÇLARIN UYKU ÜZERİNE ETKİLERİ • Desipramin gibi noradrenerjik ilaçlar öznel insomni bildirimleriyle ve uyku EEG si sırasında uyanıklığın artması ile ilişkili olabilir. (Shipley 1985). • Tersine amitriptilin doksepin ve trimipramin gibi tersiyer TCA lar öznel sedasyonla ilişkilidir. Aynı zamanda uyku EEG sinde uykunun daha fazla sürdürülebilmesi ve evre 3-4 ve delta etkinliğinde artışla ilgili bazı kanıtlarlar da vardır. • Ortak olan özellik REM uykusu baskılanmasıdır. • TCA lar özellikle REM uykusu toplam süresi ve oranını azaltırlar ama göz hareketlerinde çok az değişikliğe neden olurlar.

43. AD VE DDD İLAÇLARIN UYKU ÜZERİNE ETKİLERİ • SSRI lar hem insomni hem de sedasyon yapabilirler. • HBS ve canlı rüyalar görme şeklindeki öznel yakınmalarla da ilişkilidir. • SSRI lar TCA lardan daha güçsüz de olsa, REM uykusunu azaltır ve REM uykusu latansını artırırlar.

44. LİTYUM: • Evre 1-3 ve 4 ü artırır; • REM dansitesinindeazalma • REM latansındaartma(Mendels1973). • Hem sağlıklıhemde bipolar hastalardayürütülenbirçalışmadaliuyku-uyanıklıkdöngüsünü 15 dakgeciktirmektedir.Vücut ısısındabirfazgecikmesiveönemliderecede REM uykulatansıartmasıve REM uykudansitesinde azalmabildirilmiştir. (Campbell 1989). Bu bulgularsirkadiyensistemdefazöne kayması olan bipolar hastalarda terapötik etkisininbirparçasıolabilir. (Lamont 2007).

45. UYKU DEPRİVASYONU • Spesifik olarak istemli uyku deprivasyonu hastaların % 40-60 ında depresif belirtilerde kısa sürede iyileşme (Wirz-Justice ve Van Den Hoofdakker 1999). • Bipolar hastalarda hipomanik ya da manik dönemi tetikleyebilir • Tam uyku yoksunluğu • Kısmi uyku yoksunluğu • REM uyku yoksunluğu • AD ilaçlarla birlikte kullanıldığında daha kalıcı • AD ilaçlara verilen yanıtı hızlandırabileceği ya da güçlendirebileceği öne sürülmüştür

46. DDB LARINDA UYKU BOZUKLUĞU TEDAVİSİ • Tek başına AD ilaç: • Uyku bozukluğu şiddetli değilse • Tek başına psikoterapi • Terapiye uygun hasta ve uyku bozukluğu şiddetli değilse • SSRI + Sedasyon yapıcı AD • İnsomnia şiddetli bir yakınma ise SSRI yanına sedasyon yapıcı bir AD ilaç ekelnebilir. En sık kullanılan trazodon . • SSRI + Hipnotik ilaç • Benzodiyazepinlerin tedaviye eklenmesinin daha hızlı ve daha iyi yanıt, sağaltıma uyum artışı .

47. DDB LARINDA UYKU BOZUKLUĞU TEDAVİSİ • Akut manik dönem sırasında insomninin sağaltımı bir önceliktir. • Dışsal uyaranların düşük olduğu sakin bir ortam • Benzodiyazepinler, • Olanzapin, ketiyapin gibi sedasyon yapıcı etkisi daha fazla olan AP ilaçlar

48. ANKSİYETE BOZUKLUKLARINDA UYKU

49. ANKSİYETE BOZUKLUKLARINDA UYKU • % 96.8’inde uyku bozukluğu • Uykuya başlama ve devam ettirmede güçlük • Anksiyete, uyku bozukluklarına yol açarken, uykusuzluk da anksiyeteye neden olabilmektedir. • Erişkin bireylerin üçte birinin yaşamlarının herhangi bir döneminde uykusuzluk yaşadıkları ve bunların da dörtte birinin kronikleştiği bildirilmektedir. Bu olgularda da uykusuzluğun etiyolojisinde, ansiyetenin en sık nedenlerden biri olduğu gözükmektedir (Bourdet C 1990)

50. YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU • Anksiyete bozuklukları arasında hem erişkinlerde hem de çocuk ve adolesanlarda insomni ile en çok ilişkili olan ank bozukluğu (Ohayon1997, Monti2002, Alfano2007) • % 56-70’inde uyku bozukluğu (Anderson DJ 1984) • Uykuya dalma güçlüğü , sık uyanma, dinlenemeden uyanma (Uhde2000, Papadimitriou2005)