YOĞUN BAKIMDA PROFİLAKSİ

1. YOĞUN BAKIMDA PROFİLAKSİ Dr.Özlem Özdemir Kumbasar

2. VTE yoğun bakım ünitelerinde sık karşılaşılan bir sorundur. • PE en sık görülen önlenebilir hastanede ölüm nedenlerindendir.

3. YBÜ’e kabul edilen hastaların büyük çoğunluğunda VTE için önemli bir risk faktörü vardır, birçok hastada birden fazla risk faktörü bir arada bulunur. • Tromboz risk faktörlerinin çoğu hastanın YBÜ’e alınmasından önce vardır, diğer bazıları ünitede yatarken gelişir.

4. YBÜ ile ilişkili VTE için riski artıran durumlar • İleri yaş • Eskiye ait VTE öyküsü • Malignite • Majör travma • YBÜ’den önce uzun süreli hastanede yatış • Mekanik ventilasyon • Paralitik ilaç kullanımı • APACHE skoru • Acil cerrahi girişim gereksinimi • Femoral venöz kateter yerleştirilmesi

5. YBÜ’de bildirilen DVT sıklığı: %20-80 • YBÜ hastalarında saptanan DVT’larının yaklaşık %48-60’ı dizden yukarıda yerleşir. • DVT saptanan hastaların hastane içi mortalite oranları DVT saptanmayanlara göre %50 daha fazla.

6. YBÜ de ölen hastaların postmortem incelemelerinde %7-27 oranında PE bildirilmiştir. • Bunların %0-12’sinde PE’nin ölüme neden olduğu ya da katkıda bulunduğu düşünülmüştür. • Bu hastaların sadece %30’unda ölümden önce klinik olarak PE’den kuşkulanılmıştır.

7. Cook D, ve ark. Crit Care Med 2005;33:1565-1571 • Yoğun bakımda 3 gün veya daha uzun kalan tıbbi-cerrahi kritik hastalarda, alt ekstremite proksimalinde DVT oranı %10 ve üzerindedir. • YBÜ-kaynaklı DVT için bağımsız risk faktörleri: • Öz veya soygeçmişte VTE öyküsü • Son dönem böbrek yetmezliği • Vazopressor kullanımı • Platelet transfüzyonu

8. Cook D, ve ark. Crit Care Med 2005;33:1565-1571 • DVT’si olan hastaların mekanik ventilasyon, YBÜ’de kalma ve hastanede yatma süreleri, DVT’si olmayan hastalara göre daha uzundur.

9. Yoğun bakım hastalarında VTE’nin doğru tanı ve tedavisi çok önemlidir. • YBÜ’de yatan hastalarda sadece tanı ve tedavi yeterli değildir. Çünkü: • Asemptomatik derin ven trombozu sıktır. • Pulmoner emboliden ölümler genellikle hızla, tanı akla gelmeden önce gerçekleşir.

10. Yoğun bakım hastalarında birincil profilaksi gereklidir !

11. Yoğun bakım hastaları heterojendir: • KOAH-solunum yetmezliği • Sepsis-ARDS • Sol kalp yetmezliği-akciğer ödemi • Ağır pnömoni • Akut MI • Bağışıklığı baskılanmış hastada pnömoni • nötropenik, trombositopenik hasta • talidomid tedavisi altında multiple myelomalı hasta • HKHN sonrası DAH • ……………………………….

12. YBÜ’e alınan tüm hastalar tromboembolik riskler ve kanama riski açısından değerlendirilmelidir • Özel nadir durumlar dışında, tüm yoğun bakım hastalarına profilaksi uygulanmalı ve olabildiğince hızlı başlanmalıdır.

13. Tromboprofilaksi • Farmakolojik tedaviler • Heparin • Düşük molekül ağırlıklı heparin • Fondaparinux • Farmakolojik olmayan tedaviler • Basınç ayarlı çoraplar • Pnömatik kompresyon cihazları • Vena kava filtreleri

14. Düşük doz standart heparin • 3x5000 U (2x5000) sc • Düşük doz heparin yoğun bakımda VTE olasılığını azaltmada etkindir.

15. Düşük molekül ağırlıklı heparin • Enoksaparin 1x40mg sc • Daltepatin 1x5000U sc

16. MEDENOX çalışması: • 40mg /20mg enoksaparin /plasebo • 40mg enoksaparin grubunda tromboembolism ve proksimal derin ven trombozu oranı diğer gruplara göre anlamlı olarak daha düşük. • 10. günde mortalite ve kanama komplikasyonları açısından gruplar arasında anlamlı fark yok.

17. PREVENT çalışması: • 5000 U dalteparin / plasebo • Dalteparin grubunda VTE ve proksimal DVT oranı plasebo grubuna göre anlamlı olarak düşük. • Mortalite ve majör kanama açısından gruplar arasında anlamlı fark yok.

18. Faktör Xa inhibitörleri • Fondaparinuks 1x2.5mg sc • ARTEMİS çalışması • Fondaparinux grubunda plasebo grubuna göre VTE insidansında anlamlı azalma olmuş. Ölümcül PE plasebo grubunda 5 hastada izlenirken, fondaparinuks grubunda hiç gözlenmemiş. Majör kanama her iki grupta birer olguda saptanmış.

19. İlaç dışı tedaviler • Aktif kanama riski olan hastalar için mantıklı bir seçim • Aktif veya yeni geçirilmiş GİS kanama • Hemorajik inme • Ağır trombositopeni gibi pıhtılaşma defektleri • Hastayı dolaştırmak, ayak ekstansiyonunu içeren egzersizler yaptırmak • Basınç ayarlı çoraplar • Pnömatik kompresyon cihazları

22. VTE için risk grupları • Düşük risk – minör medikal hastalık (Bu hastaların YBÜ’de izlenmesi gerekmez.) • Orta risk – • major medikal hastalık (kalp veya akc.hastalığı, kanser, inflamatuar barsak hastalığı, romatolojik hastalık, ağır inf.) yaş>70 VEYA • minör medikal hastalık+trombofili veya eski VTE öyküsü • Yüksek risk – • alt ekstremite paralizisi VEYA • majör medikal hastalık+rombofili veya eski VTE öyküsü

23. YBÜ’de profilaksi önerileri • Kanama riski düşük /Tromboz riski orta • Düşük doz heparin veya DMAH • Kanama riski düşük /Tromboz riski yüksek • Düşük molekül ağırlıklı heparin • Kanama riski yüksek /Tromboz riski orta • PKC, BAÇ kanama riski azalınca DDH veya DMAH • Kanama riski yüksek /Tromboz riski yüksek • PKC, BAÇ kanama riski azalınca DMAH

24. Farmakolojik ve mekanik yöntemlerin birlikte uygulanması daha büyük koruma sağlayabilir. • Uygun olgularda koruma yöntemleri ardışık olarak uygulanabilir. • Profilaksi günlük olarak değerlendirilmeli ve gerektiğinde değiştirilmelidir.

25. Profilaksi, yüksek kanama riski olmadıkça yoğun bakımda uygulanacak işlemler ve cerrahi girişimler için kesilmemelidir. • Antikoagülan profilaksi kullanırken spinal veya epidural kateterlerin yerleştirilmesi ve çekilmesinde özel dikkat gösterilmelidir.

26. Heparinin sc uygulanması ile ilgili sorunlar • Yoğun bakım hastalarında sc heparine karşın VTE gelişebilir. • Vazopressor verilen hastaların plazma faktör Xa konsantrasyonları, vazopressor almayanlardan daha düşük bulunmuş. • Yüksek doz??? • Sc yerine farklı uygulama yöntemleri??

27. Santral venöz kateterlerde tromboz • Yoğun bakım hastalarında sıklıkla santral venöz kateterler kullanılır. • SVK’de semptomatik tromboz insidansı %5-30 olarak tahmin edilmektedir. • Kateter trombozunun bulguları özgül değildir. • Özellikle femoral vende yerleşmiş kateterlerde tromboz için yüksek risk söz konusudur.

28. Santral venöz kateterlerde tromboz • Kateter trombozunun tedavisi iyi tanımlanmamıştır. • Kateterin çıkarılması trombozu uzaklaştıracaktır ve eğer mümkünse uygulanmalıdır. • Stable hastalarda 4-6 hafta antikoagülan tedavi düşünülmelidir.

29. Kanama ve tromboz riski • Yoğun bakımdaki tıbbi hastalar kanama komplikasyonlarının ortaya çıkmasına yatkındır. • Gastrointestinal kanama yoğun bakımlarda sık görülen bir komplikasyondur.

30. Bir çalışmada solunum yoğun bakım ünitesinde hastaların %20’sinde gastrointestinal kanama gelişmiştir. Risk faktörleri: • ARDS, • Ventilatörde kalınan gün sayısı, • Yoğun bakımda kalınan gün sayısı, • Trombositopeni gelişimidir. • Heparin tedavisi gastrointestinal kanama riskinde artış yaratmamıştır. (Harris SK et al, Chest 1977;72:301-4)

31. Trombositopeni • Yoğun bakım hastalarında trombositopeni de sıktır. • Genellikle hemodilüsyon ve platelet yıkımı ile oluşur.

32. Trombositopeni • Farklı çalışmalarda trombositopeni sıklığı %20-46’dır. • Prospektif bir kohort çalışmasında YBÜ-kaynaklı trombositopenisi olan hastalar daha uzun mekanik ventilasyona ve daha fazla trombosit, taze donmuş plazma, eritrosit süspansiyonu transfüzyonuna gerek duymuştur.

33. Trombositopeni • Bazı hastalarda trombositopeni ve tromboz birlikte bulunur: • Sepsis ile ilişkili DIC: trombositopeni ve mikrovasküler tromboz • PE ile ilişkili DIC: trombositopeni ve makrovasküler tromboz

34. Heparine bağlı trombositopeni • Heparine bağlı trombositopeni az tanınan bir sorundur, tabloya tromboz eşlik edebilir veya etmez. • Heparin alanların %1-2’sinde gelişebilir. • Tipik HIT heparin başlandıktan 5-10 gün sonra trombosit sayısında %50 veya daha fazla azalma şeklinde gelişir.

35. Heparine bağlı trombositopeni • HBT immun aracılıkla oluşur. • Olguların çoğunda heparin-platelet faktör 4 sorumlu antijendir. • Standart heparin DMAH’e göre 8-10 kat daha sık HBT yapar.

36. Heparine bağlı trombositopeni • Yoğun bakım hastalarında HIT sıklığı ile ilgili kısıtlı bilgi vardır- %0.39? • Yoğun bakımda heparin alan tromositopenik hastaların küçük bir grubunda HBT vardır.

37. Heparine bağlı trombositopeni • Artmış tromboz riski nedeniyle, trombosit sayısı normale dönene kadar hastalar başka bir iv antikoagülan (lepirudin veya argatroban) ile tedavi edimelidir. • Profilaktik trombosit transfüzyonları ve inferior vena cava filtrelerinin yerleştirilmesinden kaçınılmalıdır.

38. Sonuç • YBÜ’e kabul edilen tüm hastalar VTE ve kanama riski açısından değerlendirilmelidir. • Yüksek kanama riski olanlar (yeni veya aktif GIS kanama, ağır trombositopeni) dışındaki tüm yoğun bakım hastaları farmakolojik profilaksi almalıdır.

39. Sonuç • Kanama riski yüksek olgulara, kanama riski azalana kadar mekanik profilaksi önerilir. • Kombine farmakolojik ve mekanik profilaksi uygulanabilir.

40. Sonuç • Yoğun bakım hastalarında gastrointestinal kanama ve trombositopeni sıktır. • Bu komplikasyonların çok azı heparin ile ilişkilidir.