1 / 30

Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı

GASTROİNTESTİNAL ENDOSKOPİDE KANAMA RİSKİ ENDOSKOPİ ÖNCESİNDE VE SONRASINDA ANTİTROMBOTİK İLAÇLARIN KULLANIMI. Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı. Gastrointestinal endoskopide kanama riski Antitrombotik tedavi altındaki hastada endoskopik girişim Yüksek tromboemboli riski olan durumlar

taipa
Download Presentation

Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. GASTROİNTESTİNAL ENDOSKOPİDE KANAMA RİSKİENDOSKOPİ ÖNCESİNDE VE SONRASINDA ANTİTROMBOTİK İLAÇLARIN KULLANIMI Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı

  2. Gastrointestinal endoskopide kanama riski • Antitrombotik tedavi altındaki hastada endoskopik girişim • Yüksek tromboemboli riski olan durumlar • Endoskopi sonrasında antitrombotik tedavi • Kanamalı hastada antitrombotik tedavi nötralizasyonu

  3. Gastrointestinal endoskopide kanama riski Düşük kanama riski (<%1) Entoroskopi yapılan vakaların yarıdan fazlasında terapötik işleme gereksinim duyulur. Kanama alanına tekrar ulaşım zaman alıcı ve güç olabileceğinden enteroskopi yapılacak vakalarda işlem öncesinde mevcut koagülasyon defektinin giderilmesi tavsiye edilir. Alberca PF.Rev Esp Enferm Dig,2010 Kwok A.Am J Gastroenterol 2009

  4. Endoskopik işlemlerde kanama riski Yüksek kanama riski (>%1) Kwok A.Am J Gastroenterol 2009

  5. Endoskopik işlemlerde kanama riski Yüksek kanama riski (>%1) Kwok A.Am J Gastroenterol 2009

  6. - Özellikle >2cm ve saplı poliplerde, yaşlı hastalarda ve hemodiyaliz hastalarında kanama riski yüksek. - Koagülasyon defekti olan hastalarda polipektomi sırasındaki kanamanın önlenmesinde adrenalin enjeksiyonu ve/ veya endoloop veya klip uygulaması tavsiye edilmelidir. Polipektomi sonrası geç kanama 100 50 % 0 5. 10. 15. Gün Sieg A.Gastrointest Endosc 2001

  7. Endoskopik işlem öncesi koagülasyon testlerinin değerlendirilmesi

  8. Antirombotik tedavi altında olan hastada risk belirleme Antikoagülasyon Atrialfibrilasyon Prostetik kapak Koroner kalp hastalığı Derin ventrombozu Pulmoneremboli Diagnostik endoskopi • Endoskopi gereksinimi; Acil ? Elektif ? • Endoskopik işlemde beklenen kanama riski nedir ? • Kanama antitrombotik ajana mı bağlı ? • Bu hastada antitrombotik tedavi altında yapılan endoskopik girişimde kanama riski nedir? • Antitrombotik tedavi kesildiğinde tromboemboli riski nedir ? • Endoskopi sonrasında antitrombotik tedaviye nezaman başlanmalı ? Terapötik endoskopi Kanama Tromboemboli

  9. Yüksek tromboemboli riski ile birlikte olan durumlar Atrialfibrilasyon Prostetik kapak Koroner kalp hastalığı Derin ventrombozu / Pulmoneremboli

  10. AF da tromboemboli riskinin belirlenmesinde CHADS2skorlaması CHADS2; C: Congestive Heart Failure H: Hypertension A: Age D: Diabetes mellitus S: History of stroke or transient ischemik attack

  11. CHADS2 skoruna göre tromboemboli riski

  12. Antikoagülan tedavi alan hastalarda endoskopik girişimde kanama riski Hui AJ.Gastrointest Endosc 2004, Kim HS.Am J Gastroenterol 2006,Shawney MS.Endoscopy 2008, Friedland S. Gastrointest Endosc 2006.*

  13. Warfarin kullanan hastalarda ASGE kılavuzu; Endoskopi -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 /Günler X LMWH LMWH LMWH LMWH LMWH Warfarini kes LMWH Test LMWH INR >1,5 ise K vit ver Eisen GM.Gastrointestinal Endosc 2002* Zuckerman MJ. Gastrointest Endosc 2005, Covacs MJ, Circulation 2004, Doketis JD. Ae-rch Intern Med 2004

  14. Warfarin kullanmakta olan ve kolonoskopi planlanan hastaya yaklaşım • Düşük tromboembolik riski olan hastalarda (valvüler patoloji bulunmayan atrial fibrilasyon vb.) veya polipektomi olasılığı yüksek (>%60) olan hastalarda warfarin 5 gün önceden kesilmelidir. • Tarama amacıyla 50 yaş civarında yapılan kolonoskopide, polip bulunma olasılığı %25 civarında olduğundan warfarine doz azaltılarak devam edilmesi tavsiye edilebilir (INR<1,5). • Polipektomi olasılığı belirgin ölçüde düşük (< %1) olduğunda warfarin dozunun değiştirilmesi gerekmez.

  15. Antiagregan kullanan hastalarda endoskopik girişimlerde kanama riski Yousfi M. Am J Gastroenterol 2004)*. Hui CK.Aliment Pharmacol Ther 2002**, Hussain N.Aliment Pharmacol Ther 2007***

  16. Antiagregan tedavi alan hastalarda sfinkterotomi • - Acil gereksinim sözkonusu değilse ERCP antiagregan ajan kesildikten en az 5-7 gün sonraya ertelenmelidir. • Acil ERCP ve koledok drenajı gereksinimi olan vakalarda sfinkterotomi yerine balon sfinkteroplasti ve/veya sfinkterotomisiz geçici stentle yetinilmelidir. • Kolanjitli, koagülopatili ve hemodiyalize giren hastalarda kanama riski yüksektir. Nelson DB.J Clin Gastroenterol 1994 Hui CK. Aliment Pharmacol Ther,2002

  17. Antiagregan kullanan hastalarda endoskopik girişimlerde kanama riski Omeprazol, clopidogrelin aktif metabolitlerinin oluşmasında rol oynayan CYP2C19 enzimini baskıladığından antiagregan etkiyi azaltır. Pantoprazol ve esomeprazol de bu etkileşim görülmez. Wiviott sD.N Eng J Med 2007, Fork FT.Scand J Gastroenterol 2000, CAPRIE. Lancet 1996, Diener HC. Lancet 2004.

  18. Antiagregan ilaç kullanan hastalarda ASGE kılavuzu; Kanama riskini belirle Düşük kanama riski (< %1) Yüksek kanama riski (> %1) Tromboemboli riskini belirle Antiagregan tedaviyi kesmeye gerek yok Düşük risk Yüksek risk Tedaviyi bireyselleştir. Endoskopi öncesi ve sonrasında aspirin yerine clopidogrel verilebilir veya LMWH e geçilebilir. Antiagregan tedaviyi kes

  19. Antiagregan ajanlarda ve NSAEİ larda etki süresi

  20. Endoskopik işlem öncesinde antitrombotik ajanların kesilme süreleri Doketis JD.Ae-rch Intern Med 2004, Eisen GM, Gastrointestinal Endıosc 2002, Zuckerman MJ.Gastrointest Endosc, 2005

  21. Endoskopi sonrasında antitrombotik tedaviye tekrar başlanması Kwok A.Am J Gastroenterol 2009

  22. Antiagregan tedavi alan hastada endoskopik patoloji Ertelenemeyen GİS patolojisi Ertelenebilir GİS patolojisi Antiagregan tedavi altında endoskopi yap Antiagregan ajan kesilinceye kadar endoskopiyi ertele Antiagregan tedavi endikasyonu Koroner stent Sekonderprevansiyon Primerprevansiyon LMWH e geçilebilir No drug-eluting Drug-eluting Antiagregan ajanı kes ve endoskopiyi yap, işlemden 2 hafta sonra tedaviye tekrar başla Antiagregan ajanı kes ve endoskopiyi yap, işlemden 1 hafta sonra tedaviye tekrar başla Endoskopiyi antiagregan ajan kesilinceye kadar 1-3 ay ertele Endoskopiyi antiagregan ajan kesilinceye kadar 12-18 ay ertele Antiagregan ajan kesildikten sonra endoskopi Alberca FP.Rev Esp Enferm Dig 2010

  23. Antikoagülan tedavi alan hastada endoskopik patoloji Yüksek kanama riskli endoskopik girişim Düşük kanama riskli endoskopik girişim Endoskopiyi yap Ertelenemeyen GİS patoloji Ertelenebilir GİS patoloji Düşük trombotik risk Yüksek trombotik risk INR <1,4 K vitamini TDP vb. Antikoagülan tedaviyi 5 gün kes LMWH e geç Antikoagülan tedaviyi 5 gün kes Endoskopiyi yap INR < 1,4 INR > 1,4 Endoskopiyi yap Endoskopiyi yap Endoskopiyi ertele Alberca FP.Rev Esp Enferm Dig 2010

  24. Yeni oral antikoagülanlar Antidot: Yok Woodhouse C.Frontline Gastroenterology 2013;4:213

  25. Endoskopik girişim öncesinde Dabigatran ve Rivaroxaban ın kesilme önerileri Düşük kanama riskli endoskopik girişim Yüksek kanama riskli endoskopik girişim eGFR >30 <50 eGFR >30 <50 eGFR <30 * eGFR >50 eGFR <30 * eGFR >50 İşlemden 24 saat önce ilacı kes İşlemden 48 saat önce ilacı kes İşlemden 72 saat önce ilacı kes İşlemden 24 – 48 saat önce ilacı kes İşlemden 4 gün önce ilacı kes İşlemden 5 gün önce ilacı kes Endoskopi ** Endoskopi ** Endoskopi ** Endoskopi Endoskopi Endoskopi İşlemden 6-8 saat sonra tedaviye başla Dabigatranda ilk gün tek dozla Rivaroxaban rutin dozla İşlemden 48 saat sonra tedaviye *** normal dozla başla * İşlem sonrasında tedaviye başlama, alternatif antikoagülen tedavileri düşün ** Kanama konusunda teredddüt varlığında işlem öncesinde hemostaz parametrelerini kontrol et *** Yüksek tromboz riski olan hastalarda LMW heparinle bridging düşün Woodhouse C.Frontline Gastroenterology 2013;4:213

  26. Dabigatran ve Rivaroxaban kullanan hastada kanama İlacı kes Son doz 2 ssat içinde alınmışsa aktif kömür düşün, bir hematologla konsülte et Vital bulguları ve Htc / Hb izle Acil terapötik endoskopi planla Stabil Unstabil İzle Kristaloid + / - Kolloid Eritrosit süsp. Tranexamic acid Endoskopik hemostaz Protrombin faktör konsantresi (PCC) / Faktör VIIa, dabigatran için hemodiyaliz)

  27. Antikoagülan tedavi altında GİS kanaması olan hastada nötralizasyon (DDAVP; Desmopresin, LMWH; Lowmolecularweightheparin, NSAEİ; Nonsteroidal anti inflamatuvar ilaç)

  28. Kanama varlığında koagülasyondefektinin düzeltilmesi (1)

  29. Kanama varlığında koagülasyondefektinin düzeltilmesi (2)

More Related