1 / 52

Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona

Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona. Unitats assistencials hospitalàries incloses en el PREALT. Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona. Serveis hospitalaris inclosos (IMAS). Serveis Pilot Hospital del Mar: Medicina Interna Pneumologia

takara
Download Presentation

Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Unitats assistencials hospitalàries incloses en el PREALT ref/PREALT/juny04

  2. Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Serveis hospitalaris inclosos (IMAS) Serveis Pilot • Hospital del Mar: • Medicina Interna • Pneumologia • Cirurgia general • Cirurgia vascular • Hospital del’Esperança: • Rehabilitació ref/PREALT/juny04

  3. Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Serveis inclosos altres hospitals ref/PREALT/juny04

  4. Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Estratègies de difusióHospital del Mar -1- • Implicació de la direcció • Presentació al Comitè de Direcció SAP i als EAPs • Sessions informatives a l’hospital (des de caps de servei fins a l’equip assistencial) • Trobades amb l’atenció primària (infermers/es primària infermers/es de l’hospital) ref/PREALT/juny04

  5. Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Estratègies de difusió Hospital del Mar -2- • Presentació del protocol PREALT al personal i equips hospitalaris implicats • Seguiment amb caps de servei i responsables del PREALT a l’hospital • Seguiment referents Salut a Casa SAP i AD PAMEN • Presentació de resultats ref/PREALT/juny04

  6. Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Estratègies de difusió altres hospitals ref/PREALT/juny04

  7. Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Circuit de planificació de l’altaHospital del Mar Ingrés a hospital d’aguts Valoració inicial equip assistencial Valoració pacient durant l’hospitalització i contacte amb primària Notificar infermera PREALT Fax Oficina d’Enllaç i contacte telèfonic AP 24h abans de l’alta Avís infermera referent 24h abans alta Infermera referent primària ref/PREALT/juny04

  8. Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Diferències entre hospitals Valoració inicial i avaluació durant l’ingrés • Hospital del Mar i Hospital Vall d’Hebron: • Validació i avaluació durant l’ingrés: infermer/a referent del programa PREALT • Altres hospitals: • Supervisors/Infermers/es coordinadors de la sala. ref/PREALT/juny04

  9. Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Resultats Hospital del Mar Altres Medicina interna Pneumologia Urgències Cirurgia general Pal·liatius Cirurgia vascular ref/PREALT/juny04

  10. Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Àrees de millora No es detecten tots els casos Equip assistencial: metge/infermera ref/PREALT/juny04

  11. Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Com s’han de detectar? • Experiència de l’Hospital Vall d’Hebron: llistats de malalts amb criteris d’edat i patologia. No és prou exhaustiu • Proposta: l’equip assistencial informa al referent del PREALT. ref/PREALT/juny04

  12. Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona -1- Propostes i projecció de futur • Millorar la detecció de casos treballant per aconseguir una major implicació de l’equip assistencial • Reforçar el coneixement i la confiança en l’atenció primària • Sessions informatives, seguiment caps de servei, recolzament de l’equip directiu • Comunicació entre l’hospital i l’atenció primària • Informe per E-mail • Consensuar criteris de registre de dades • Formació ref/PREALT/juny04

  13. Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona -2- Propostes i projecció de futur • Ampliació del Protocol PREALT a altres perfils de malalts: • Pacients pal·liatius • Patologia mamària i cirurgia abdominal: • Curta estada • C.M.A. • Fent: trajectòries clíniques (infermeria hospital i infermeria de primària) • Tallers de cures per a l’infermeria de primària ref/PREALT/juny04

  14. Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Gràcies ref/PREALT/juny04

  15. ref/PREALT/juny04

  16. Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Mecanismes de coordinació i vies de comunicació Isabel Manito Maria Dolors Robles ref/PREALT/juny04

  17. Criteris comuns del Protocol PREALT -1- Professionals implicats Hospital d’aguts Atenció primària Impacte en l’organització i funcionament Responsable Establir un circuit intern Vetllar pel bon funcionament Avaluar la implantació Proposar millores Funcions: Hospital d’aguts Atenció primària Responsable executiu Identificació nominal Accessible ref/PREALT/juny04

  18. Criteris comuns del Protocol PREALT -2- Mecanismes i vies de comunicació • Circuit d’intercanvi d’informació previ a l’alta • Circuit d’informació bàsica per a la continuïtat de l’atenció a domicili (telèfon, e-mail, fax...) Informe PREALT: situació del pacient possible data d’alta Hospital d’aguts Notificació 24/48 h abans de la data d’alta Atenció primària Confirmació recepció ref/PREALT/juny04

  19. Professionals implicats -1- ref/PREALT/juny04

  20. Professionals implicats -2- ref/PREALT/juny04

  21. Descriptiu del circuit -1- • L’infermera identifica al pacient des del moment de l’ingrés • Verifica el SAP o l’EAP del pacient • 24-48 hprèvies a l’alta redactarà l’informe de PREALT i l’enviarà via E-mail a: PREALT CLINIC Unitats L´OFICINA ENLLAÇ que correspongui Còpia alresponsable PREALT a l’hospital - AMB ACUS DE REBUT ELECTRÒNIC O ACTIU- ref/PREALT/juny04

  22. Criteris comuns del Protocol PREALT Mecanismes i vies de comunicació atenció primària Hospital envia PREALT (Fax, telèfon, e-mail) • Equip atenció primària • Notificació a infermera referent PREALT • L’equip contacta amb el pacient i/o cuidador abans de les 24-48h de l’alta • APS • Oficina enllaç(ICS) • Notificació • Informe PREALT: • situació del pacient • possible data d’alta ref/PREALT/juny04

  23. Descriptiu del circuit -2- • Entregar l’informe d’alta (mèdic i d’infermeria) definitiu + receptes CatSalut al pacient/família • Entregar el document per sol·licitar el transport sanitari, en cas de tenir programada una prova o visita durant el primer mes a la data d’alta hospitalària Dia d’alta ref/PREALT/juny04

  24. Descriptiu del circuit Reingrés/prova complementària Contactarà per telèfon amb infermeria de la unitat hospitalària per si s’escau optar per un reingrés o prova complementària del pacient EAP Infermer/a Metge/ssa de família ref/PREALT/juny04

  25. Mecanismes de coordinació: festius i caps de setmana • En cas de anul·lació d’una alta: • Cal telefonar a l’Oficina d’enllaç (feiners 9-17 h.) • Els dissabtes, telefonar a l’adjunta dels equips continuada dels centres: • SAP Eixample: 93 426 69 26 / 93 423 30 82 • SAP Sants-Montjuïc: 607 07 30 79 • CAP Les Corts: 93 227 55 91 • CAPSE: 93 227 98 05 • Les Hortes: 93 324 91 00 • EAP Sarrià/Vallplasa: 93 204 22 88 • Els diumenges, telefonar a l’equip d’atenció continuada dels festius • Per SAP Eixample / CAPSE / Les Hortes: • Responsable Dr. Baldrich 93 423 08 13 (ubicat CAP Manso) • Per SAP Sants-Montjuïc/CAP Les Corts/EAP Sarrià-Vallplasa: • Responsable Dr. Baldrich 93 430 91 01 (en CAP Numància) ref/PREALT/juny04

  26. Mecanismes de coordinació: tipus de circuits ref/PREALT/juny04

  27. Model d’informe PREALT I.C. Malalties cardiovasculars Sala G. Cirurgia cardiovascular. G033 (Nom pacient) _____________________________________________ DNI: xxx Sexe : home Edat: 52 anys Adreça: XXX CP: 08004 Municip. (Prov.): BARCELONA Tf.: xxx Asseguradora: CIP ABS: 2 A nºSS: 08/ Nº epis.: 100200 Tipus: hospitalització Admis: 11.06.2004 Serv: CCV Llit: G033017 Facult. de ref.: (nom metge) _________________________________________ Proced.: CC. Externes Dest.: Domicili familiar Data: 11.06.2004 Diagnòstics:Procediments: ref/PREALT/juny04

  28. Model d’informe PREALT: valoració d’infermeria Respiració: Normal Vestir-se: Autònom Alimentació: Menja sol Eliminació fec:Continent Mobilitat: Autònom Eliminació urinària: Continent Higiene: Autònom Nivell cognitiu: Orientat Pell: Nafres p. pressió • Diagnòstic/s i motiu de ingrés: • Cuidador a domicili: Adreça a l’alta: Tel.: • Total Índex Barthel a l’alta (ABVD): • Coneixements adquirits pel malalt i/o familiars: • Cures realitzades a l’hospital i que requereixen continuïtat a domicili: TREBALL SOCIAL Hi ha hagut intervenció social: Sí Responsable TS: Tel. Recurs a l’alta:   Dia d’alta prevista: S’ha informat al pacient i/o família que aquest document l’enviarem a l’EAP de la seva àrea bàsica de salut. ref/PREALT/juny04

  29. Model full de continuïtat assistencial AP - hospital • Dades personals de l’usuari • Dades de l’EAP: metge, infermera, t.social, nom EAP • Dades del cuidador principal • Tipus de vacunes que té posades • Puntuació i dates Escales: Barthel, Lawton, Braden, A.I.Nutric., Pfeiffer Goldberg Valorac. Social pacient gran. • Diagnòstics mèdics / Tractament farmacòlogic • Pla de cures: Diagnòstics i /o problemes d’infermeria • Ensenyament sanitari usuari / cuidador • Valoració social • Observacions ref/PREALT/juny04

  30. Confidencialitat de les dades Aspectes que hem considerat: • Assegurar que el receptor de l’informe PREALT (oficina d’enllaç, E-mail a responsables PREALT) està garantit • Demanar al pacient l’autorització de l’enviament de l’informe a través de la xarxa. S’ha informat al pacient i/o família que aquest document l’enviarem a l’EAP de la seva àrea bàsica de salut. ref/PREALT/juny04

  31. Mecanismes de coordinació: continguts informe PREALT Atenció primària de salut ref/PREALT/juny04

  32. Mecanismes de coordinació: propostes de millora • Consensuar informe PREALT amb criteris mínims comuns • Detecció i comunicació d’incidències / anàlisi de les causes / accions correctores • Establir reunions de seguiment amb l’AP (2-3 any) • Casos problemes: • Complexitat de les cures, malalties terminals, previsió de recursos, etc. • Normalitzar el contacte directe dels EAP amb els professionals responsables del malalt a l’hospital abans de l’alta ref/PREALT/juny04

  33. Mecanismes de coordinació: projecció de futur • E-mail (format original, llegible...) • Reingressos – prova c. (seguir/avaluar i millorar el circuit de coordinació) • Full de continuïtat assistencial atenció primària - hospital ref/PREALT/juny04

  34. moltes gràcies ! ref/PREALT/juny04

  35. Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Maneig i seguiment de l’atenció primària Engràcia Olivé Antoni Baulies Jaume Monmany ref/PREALT/juny04

  36. Accessibilitat de l’equip d’atenció primària Maneig i seguiment a domicili Continuïtat assistencial a domicili Engràcia Olivé SAP Sant Andreu ref/PREALT/juny04

  37. Atenció primària • Principis: • Promoció de la salut • Prevenció de la malaltia • Guarició • Rehabilitació • Nivells d’intervenció: • Individual • Grupal • Comunitari Administratius Metge de família Infermera Pediatra Treballador/a social Odontòleg/ Auxiliar d’infermeria Dut a terme per: - EAP ref/PREALT/juny04

  38. Accessibilitat de l’EAP -1- • Un propietari de procés per SAP (7) • Oficina d’enllaç • Un referent a cada EAP (45) • Infermer/a d’enllaç • Equip intrerdisciplinar format per: • Metge/ssa de família, infermer/a, pediatre, treballador/a social Model de coordinació: ref/PREALT/juny04

  39. Accessibilitat de l’EAP -2- • Contacte de l’EAP (infermer/a) amb el malalt o cuidador a les 24-48 hores de l’alta • Estratègies d’intervenció segons el lloc on siguin atesos els pacients després de l’alta hospitalària: • Pacients que requereixen atenció a domicili • Pacients que reequereixen atenció al CAP • Si requereixen visita domiciliària: • Acordar amb la família/cuidador la visita a domicili • Si requereixen visita al CAP: • Programar la visita amb els professionals de l’EAP o amb l’atenció especialitzada, si cal ref/PREALT/juny04

  40. Accessibilitat de l’EAP -3- En tots els casos: • Informar a la família/cuidador de la persona de contacte de l’EAP, per a qualsevol consulta ref/PREALT/juny04

  41. Maneig i seguiment a domicili • El coneixement del diagnòstic i els informes d’alta permeten als professionals de l’EAP: • Anticipar-se i planificar les necessitats de cures, la situació funcional i la medicació necessària • Completar la valoració de l’hosptial amb la valoració dels cuidadors, de sobrecàrrega, de riscos i de l’adequació de l’entorn ref/PREALT/juny04

  42. Maneig i seguiment a domicili • Què fem els professionals de l’atenció primària a domicili? • Activitats i actuacions descrites al Programa Salut a casa • Valoració del metge/ssa, de l’infermer/a i del treballador/a social, si és el cas • Valoració integral (escales de valoració) • Registre informàtic d’activitats qualitatives: • Recull de la valoració integral (full de monitoratge) ref/PREALT/juny04

  43. Maneig i seguiment a domicili Es fan cures i activitats depenent del cas i situació funcional del pacient i es coordina la tramitació d’altres dispositius assistencials. ingrés Llarga estada descàrrega psicogeriatria CSS Mitja estada pal·liatius convalescència hospital de dia rehabilitació ref/PREALT/juny04

  44. Maneig i seguiment a domicili • Si es requereixen recursos socials ens coordinem amb serveis socials municipals per: • Treballador/a social • Teleassistència • Catering, etc. • Si hi ha necessitat de rehabilitació domiciliària: • Es valora i es fa la sol·licitud del servei ref/PREALT/juny04

  45. Continuïtat assistencial • El full de continuïtat assistencial recull l’avaluació del pacient, el pla d’intervenció, el seguiment i la identificació del professional de referència • S’actualitza periòdicament perquè sempre hi hagi la informació en el domicili a l’abast d’altre agent sanitari (AC, PADES, 061, etc.) o visita d’urgència a l’hospital ref/PREALT/juny04

  46. Continuïtat assistencial • La coordinació entre nivells assistencials: • Incrementa la seguretat i confiança de l’usuari, disminuïnt l’angoixa d’aquest • Permet preparar el retorn del malalt al seu domicili amb un suport òptim a cuidadors i família • Permet el seguiment i la prevenció de possibles complicacions, evitant reingressos • Augmenta el nivell de satisfacció percebuda per l’ususari en continuar a casa el pla de cures iniciat a l’hospital ref/PREALT/juny04

  47. Dies festius i caps de setmana • Fora de l’horari d’assistència de l’EAP: • L’atenció primària garanteix la continuïtat de les cures: de dilluns a dissabte les realitzen els professionals de l’EAP i els diumenges i festius els de l’atenció continuada • L’infermer/a de l’EAP passa el full de comunicació d’assistència en festiu al responsable d’atenció continuada • Els tractaments i/o cures que requereixin més de dues intervencions/dia, es comparteixen amb l’atenció continuada, que fan les restants intervencions (laborables i festius) ref/PREALT/juny04

  48. Reingrés i proves complementàries • Reingrés: • Els professionals de l’atenció primària es posen en contacte amb els responsables del PREALT de l’hospital. L’usuari és derivat des de l’atenció primària amb el full de continuïtat assistencial • Proves complementàries: • Es pacten abans de l’alta, deixant-ho “lligat” des de l’hospital (amb el lliurament de la sol·licitud de transport sanitari) ref/PREALT/juny04

  49. Derivació al servei d’urgències hospitalari • La derivació a l’hospital per la via d’urgències ha de ser l’excepció • Si és un dia laborable l’EAP es comunica amb el responsable del PREALT per informar-lo de la derivació a urgències de l’hospital • Si és un dia festiu i el pacient és derivat des de l’atenció continuada s’informa al servei d’urgències de la derivació i posteriorment s’informa a l’EAP ref/PREALT/juny04

  50. Visites de seguiment hospitalari • Estan progamades des de l’hospital abans de l’alta, informant-ne al pacient • Han de constar també a l’informe de l’alta i adjuntar la solicitud de transport sanitari corresponent ref/PREALT/juny04

More Related