Rede de Atenção à Saúde Linha de Cuidado HIV/Aids Curso de Novos Gestores Módulo II

1. Rede de Atenção à Saúde Linha de Cuidado HIV/Aids Curso de Novos Gestores Módulo II 17 a 21 de junho

2. Rede de Atenção à Saúde A Rede de Atenção à Saúde (RAS) é definida como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado; O que compõe as RAS na prática? • As Redes Temáticas • Linhas de Cuidado • Pontos de Atenção à Saúde • Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas • Protocolos de organização dos serviços – modelos de atenção

3. EUGÊNIO VILAÇA MENDES

4. Linha de Cuidado • A organização da atenção a partir da definição das Linhas de Cuidado (LC) é uma forma de articular recursos e práticas de produção de saúde, orientadas por diretrizes clínicas, entre as unidades de atenção de uma dada região de saúde, para a condução oportuna, ágil e singular, dos usuários pelas possibilidades de diagnóstico e terapia, em resposta às necessidades epidemiológicas de maior relevância. • Pressupõem uma resposta global dos profissionais envolvidos no cuidado, superando as respostas fragmentadas. • Tem como elemento estruturante a atenção integral – centrado no usuário e em suas necessidades por meio de projetos terapêuticos singulares.

5. Pontos de Atenção à Saúde • Os pontos de atenção à saúde são entendidos como espaços onde se ofertam determinados serviços de saúde e pelas ligações que os comunicam; • São exemplos de pontos de atenção à saúde: os domicílios, as unidades básicas de saúde, as unidades ambulatoriais especializadas Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) • Estabelecem os critérios de diagnóstico de doenças, o algoritmo de tratamento e os mecanismos para o monitoramento clínico em relação à efetividade do tratamento e a supervisão de possíveis efeitos adversos • Protocolos clínicos e Protocolos de organização dos serviços

7. Estrutura Operacional da RAS Os componentes que estruturam a RAS incluem: APS – centro de comunicação; os pontos de atenção secundária e terciária; os sistemas de apoio; os sistemas logísticos e o sistema de governança. A integralidade da assistência à saúde se inicia e se completa na Rede de Atenção à Saúde, mediante referenciamento do usuário na rede regional e interestadual, conforme pactuado nas Comissões Intergestores, dentro das regiões de saúde. Para estabelecer a rede de atenção à saúde é preciso: • Definir as redes temáticas • Articular os pontos de atenção (primária, secundária, terciária, sistemas de apoio e logístico) • Definir as atribuições de cada ponto de atenção • Definir as Linhas de Cuidado com fluxos e protocolos de cuidado • Estabelecer fluxos entre os serviços de saúde

8. Atribuições para os pontos de atenção à saúde (gestão e governabilidade local)

9. Atenção Primária UBS e ESF • Realização de ações de prevenção junto à comunidade e populações mais vulneráveis; • Imunização para hepatite B, ou referenciar; • Disponibilizar materiais informativos, educativos e insumos de prevenção; • Facilitar a participação da Sociedade Civil Organizada; • Oferta de aconselhamento e testagem sorológica para HIV, sífilis, hepatite B e C para população em geral; • Oferta de aconselhamento e testagem rápida para gestantes no pré-natal, populações vulneráveis e portadores de TB (referenciar para SAE se HIV reagente) ; • Realização de abordagem sindrômica das outras DST; • Disponibilização e utilização de penicilina G benzatina para tratamento de sífilis inclusive materna; • Acolhimento e encaminhamento das pessoas com HIV/Aids para os serviços de referência; • Promover ações em saúde compartilhadas com a atenção especializada, para pessoas vivendo com DST/HIV/Aids (ações voltadas para a qualidade de vida – exercícios físicos, nutrição, saúde mental, saúde bucal, atendimento ginecológico ou saúde sexual e reprodutivo etc...) Avaliar quais questões clínicas devem ser compartilhadas - recomendar • Notificação de agravos compulsória

10. Atenção PrimáriaPrograma de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) Os agentes comunitários de saúde integram a estratégia de saúde da família e atuam em ações educativas, de prevenção, acompanhamento e identificação de populações mais vulneráveis nos territórios Atenção PrimáriaNASF I e II Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) foram criados com o objetivo de ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, bem como sua resolubilidade. São constituídos por equipes compostas por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, que devem atuar de maneira integrada e apoiando os profissionais das Equipes Saúde da Família e da  atenção básica para ações de prevenção e cuidados em saúde, compartilhando as práticas e saberes em saúde nos territórios sob responsabilidade destas equipes, atuando diretamente no apoio matricial .

11. Atenção SecundáriaCTA Disponibilizar materiais informativos, educativos e insumos para prevenção Orientar quanto a redução do risco de transmissão sexual do HIV em situações de uso de álcool e outras drogas Realizar atividades extramuros para promoção, prevenção e diagnóstico de HIV, hepatites B e C, sífilis e outras DST Realizar estratégias de mobilização (ex: “Fique Sabendo”) Promover articulação com as Redes temáticas (Materno Infantil, Urgências e Emergências, Atenção Psicossocial e Oncológica), instituições locais, programas de DST/Aids e hepatites virais, ONG, SUAS, etc. Realizar ações de vigilância epidemiológica Capacitar profissionais de saúde e outros trabalhadores em aconselhamento, acolhimento e testagem. Utilizar os sistemas de informação (ex: SINAN, SICTA)

12. Atenção SecundáriaCentros de Testagem e aconselhamento - CTA Acolhimento e Aconselhamento • Ofertar o aconselhamento • Abordagem sindrômica Diagnóstico (metodologias rápidas e sorológicas) • HIV (Portaria nº 151, de 14 de outubro de 2009); • Sífilis (Portaria 3242, de 30 de dezembro de 2011). • Hepatite B (HBsAg + anti-HBc total); • Hepatite C (Anti-HCV); • Hepatite Delta (Anti-HDV), principalmente na Amazônia Ocidental Vacinação • Hepatite B dentre outras, e/ou referenciar para atenção primária à saúde (APS) ou serviços especializados (ex: CRIE) Encaminhamentos • Aos serviços de referência; • Atender os usuários no período que sucede o diagnóstico, enquanto aguardam atendimento nos serviços de referência; • Acompanhamento das parcerias sexuais sorodiscordantes.

13. Atenção SecundáriaSAE Realizar ações de prevenção e qualidade de vida direcionadas às pessoas vivendo com HIV/Aids: Facilitar acesso a insumos de prevenção, com incentivo a práticas sexuais seguras; Promover ações para redução de danos; Implementar a estratégia de profilaxia pós exposição sexual; Oferecer atividades voltadas para a adesão; Promover ações de Saúde Mental; Realizar planejamento reprodutivo; Realizar avaliação e acompanhamento nutricional; Incentivar a prática de atividade física; Realizar abordagem de parcerias sexuais Abordagem da Síndrome lipodistrófica

14. Atenção SecundáriaServiços de Atenção Especializada - SAE • Prestar assistência clínica e psicossocial às PVHA: • Elaborar Projeto Terapêutico Singular; • Abordagem integral • Indicação de profilaxias primárias e secundárias para infecções oportunistas (IO) • Realização de Prova Tuberculínica e tratamento da infecção latente por TB (ILTB); • Garantia de tratamento para as Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST); • Indicação e manejo de terapia antirretroviral (TARV); • Monitoramento laboratorial e manejo da falha terapêutica; • Prevenção e abordagem dos eventos adversos à TARV; • Diagnóstico e manejo das comorbidades e infecções oportunistas; • Diagnóstico e manejo das confecções (HBV, HCV, HTLV, entre outras); • Diagnóstico precoce, acompanhamento e tratamento da confecção TB-HIV; • Acompanhamento multiprofissional e interdisciplinar com garantia à referência e contra referência, organizadas pela RAS.

15. Atenção SecundáriaSAE Prestar assistência clínica e psicossocial às PVHA: • Realizar vacina para Hepatite B dentre outras, e/ou referenciar para atenção primária à saúde (APS) ou serviços especializados (ex: CRIE); • Referenciar para serviços de apoio diagnóstico e laboratorial; • Referenciar os usuários à uma unidade de dispensação de medicamentos (UDM); • Oferecer assistência aos casos de exposição sexual, acidente ocupacional e violência sexual, ou ter referência estabelecida para os mesmos. • Promover articulação com as Redes temáticas (redes temáticas pactuadas com a Comissão Intergestores Tripartite: Materno Infantil, Urgências e Emergências, Atenção Psicossocial e Oncológica ), outras instituições locais e programas de DST/Aids e hepatites virais. • Organizar as ações de saúde a partir do instrumento Qualiaids • Realizar ações de vigilância epidemiológica relacionadas às DST, Aids e coinfecções. Outras Atividades: • A decisão do acompanhamento no SAE, de outros agravos incluindo Hepatites Virais, deve ser da gestão local, considerando as Redes de Atenção a Saúde.

16. Atenção Secundária Centro de Referencia e Treinamento – DST/Aids CRT Além das atribuições para os SAE: • Oferecer atenção integral e especializada (ambulatorial) por equipe multiprofissional expandida, a adultos e/ou crianças e/ou adolescentes vivendo com DST/HIV/Aids; • Ser referência técnica para a capacitação de recursos humanos dos diferentes níveis de complexidade dos serviços da rede SUS, no atendimento às DST/HIV/Aids; • Contribuir com a supervisão técnica das demais equipes das unidades de saúde, em sua área geográfica.

17. Atenção SecundáriaServiços Especializados Atender encaminhamentos para as diversas especialidades a partir dos fluxos definidos Policlínicas, ambulatório de especialidades: são unidades de saúde para prestação de atendimento ambulatorial em várias especialidades, incluindo ou não as especialidades básicas, podendo ainda ofertar outras especialidades não médicas Assistência Domiciliar terapêutica ADT Deve ofertar abordagem assistencial, preventiva e educativa voltada à qualidade de vida das PVHA e seus familiares, diretamente em seus domicílios.

18. Centros de Atenção Psicossocial CAPS AD • Oferecer atendimento à população, realizar o acompanhamento clínico e a reinserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários.   • Trabalhar com a lógica da redução de danos como eixo central ao atendimento aos usuários/dependentes de álcool e outras drogas Centros de Reabilitação – CER Muitas pessoas vivendo com aids tem consequências ou sequelas advindas das infecções oportunistas ou por reações adversas ao tratamento e até mesmo do próprio HIV, assim os serviços de reabilitação são fundamentais para garantir a integralidade da assistência para estes usuários.

19. Atenção SecundáriaUnidades de Pronto Atendimento (UPAs 24horas) Ações nas UPA e PS • Ter os profissionais sensibilizados para o diagnóstico do HIV • Testagem rápida para HIV • Profilaxias pós exposição ao HIV, medicamentos disponíveis e referência; • Demanda acolhida através de critérios de avaliação de risco; • Fluxo de encaminhamentos definidos com garantida a referência e contra-referência, resolução da urgência e emergência, provido o acesso à estrutura hospitalar e a transferência segura conforme a necessidade dos usuários; • Definição de protocolos clínicos, garantindo a eliminação de intervenções desnecessárias e respeitando a individualidade do sujeito. SAMU O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) realiza o atendimento de urgência e emergência em qualquer lugar: residências, locais de trabalho e vias públicas.

20. Atenção TerciáriaHospital Convencional/Geral - leito aids Hospital Geral: prestação de atendimento nas especialidades básicas, por especialistas e/ou outras especialidades médicas. Pode dispor de serviço de Urgência/Emergência. Hospital Dia – HD AIDS Condições e requisitos para o atendimento de Hospital Dia – AIDS: 1 - Desenvolver programas de atenção de cuidados intensivos por equipe multiprofissional ; 2 - Situar-se em área específica, independente ou integrada da estrutura hospitalar; 3 - Recomenda-se que o serviço de atendimento em regime de Hospital Dia seja regionalizado; 4 - Desenvolver atividades de: atendimento individual, atendimento grupal, visitas domiciliares, atendimento à família, atividades comunitárias 5 – Recursos Humanos, formado por equipe mínima identificada na portaria

21. Atenção Terciária/SecundáriaReferência lipodistrofia/lipoatrofia O hospital deve ser cadastrado de acordo com as: • PORTARIA CONJUNTA SAS/SVS Nº 01, DE 20 JANEIRO DE 2009 • PORTARIA Nº 04, DE 20 DE JANEIRO DE 2009 • PORTARIA Nº 116/GM DE 22 DE JANEIRO DE 2009. Devem realizar: • Preenchimento facial com polimetilmetacrilato em paciente com lipoatrofia de face decorrente do uso de antirretroviral; • Lipoaspiração de giba ou região submandibular em pacientes com lipodistrofia decorrente do uso de antirretroviral; • Lipoaspiração de parede abdominal ou dorso em pacientes com lipodistrofia decorrente do uso de antirretroviral; • Entre outras atividades descritas nas portarias citadas.

22. Atenção TerciáriaMaternidades Deverão ser capazes de: • Realizar teste rápido (TR) diagnóstico para o HIV, • Realizar VDRL na admissão do parto, • Implantar ou implementar todas as medidas de prevenção da TV do HIV e da sífilis listadas abaixo: • Utilização de AZT intravenoso no parto; • Realização de manejo obstétrico adequado durante o trabalho de parto e parto, considerando as especificidades da parturiente infectada pelo HIV; • Utilização de cabergolina para inibição de lactação; • Administração de AZT xarope nas primeiras horas de vida do recém-nascido exposto e administração de Nevirapina conforme a Nota Técnica nº 388/2012 CQV/D-DST-AIDS-HV/SVS/MS; • Dispensação da fórmula infantil; • Disponibilização e utilização de penicilina G benzatina para tratamento de sífilis materna; • Manejo adequado do RN com sífilis congênita, com seguimento clínico e laboratorial (exames complementares, opção terapêutica, tempo da internação: 7 a10 dias);  • Encaminhamento pós alta para seguimento do RN com sífilis congênita; • Notificação de todas as crianças com diagnóstico de sífilis congênita e de crianças expostas ao HIV. • Estabelecer sistema de referência tanto para seguimento da puérpera, quanto do recém-nascido exposto;

23. Sistema de Apoio Diagnóstico - Laboratório • Sistema de apoio diagnóstico e terapêutico - patologia clínica, imagens, entre outros. Assistência Farmacêutica – UDM • As Unidades Dispensadoras de Medicamentos (UDM) são os estabelecimentos de saúde, que realizam gestão e dispensação de medicamentos antirretrovirais para o atendimento dos usuários sob terapia (TARV), bem como seu acompanhamento e monitoramento, sem prejuízo à dispensação de outros medicamentos, como aqueles para infecções oportunistas e efeitos adversos aos ARV, ou produtos estratégicos para as DST/Aids, tais como os insumos de prevenção (preservativos masculino e feminino, gel lubrificante e kit para redução de danos), dentre outros.

24. Sistema de Apoio Hemocentro – Banco de Sangue Estabelecimento de parceria e desenvolvimento de estratégias conjuntas para triagem e busca consentida doadores Teleassistência – Telessaúde Oferece as equipes da Atenção Primária, orientações à distância para os profissionais de saúde que estão em contato direto com o paciente, conforme as situações do dia-a-dia.

25. Sistema de ApoioSistemas de informação • Sistemas de informação em saúde, são sistemas que devem ser alimentados, pois fornecem informações importantes para avaliação da situação epidemiológica e para tomada de decisões; • São eles: SINAN, SICLOM, SISCEL, SINASC, SIM, SI-CTA; SIS-PRENATAL, SISGENO, GAL, SISMEDEX, • Estes são os sistemas utilizados com maior frequência na avaliação das ações em DST/Aids/HV, mas outros ainda compõe os sistemas de informações em saúde do SUS, como por exemplo aqueles a partir do banco de dados do DATASUS e do SCNES (Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde); • O DATASUS disponibiliza informações que podem servir para subsidiar  análises objetivas da situação sanitária, tomadas de decisão baseadas em evidências e elaboração de programas de ações de saúde.

26. Sistema Logístico • Os sistemas logísticos são soluções em saúde, fortemente ancoradas nas tecnologias de informação. Consiste na efetivação de um sistema eficaz de referência e contra-referência de pessoas e de trocas eficientes de produtos e de informações ao longo dos pontos de atenção à saúde. • Os principais sistemas logísticos da rede de atenção à saúde são: os sistemas de identificação e acompanhamento dos usuários, ou seja, registro eletrônico em saúde, as centrais de regulação, e os sistemas de transporte sanitários.

27. Alguns passos para a estruturação LC

28. Encaminhamentos • Consolidação das informações • Proposta de implementação da LC – indução tendo como foco inclusão nas RAS • Próximos passos

29. Obrigado! ralencar@crt.saude.sp.gov.br

31. Considerações Iniciais