VIH, conception, grossesse et contraception

1. VIH, conception, grossesse et contraception

2. Sommaire Introduction Grossesse non/planifiée Transmission de la mère à l’enfant (TME) Traitement et soins durant la grossesse et après l’accouchement Dépistage de routine durant la grossesse Besoin de recherches plus approfondies Études de cas

3. Introduction

4. Les femmes séropositives constituent un groupe important mais insuffisamment reconnu • En 2007, on estimait à 33 millions le nombre de personnes séropositives • 16,5 millions d’entre elles étaient des femmes • Plus de 3,28 millions de femmes séropositivesaccouchentchaqueannée • La plupart de ces femmes sont en âge de procréer • Jusqu’à 410 000 enfants sont infectés par le VIH chaque année, le plus souvent par transmission de la mère à l’enfant (TME) Report on the global AIDS epidemic 2008, UNAIDS

5. Prévalence du VIH parmi les femmes enceintes en Europe et Amérique du Nord Des poches plus élevées de prévalence du VIH parmi les femmes enceintes ont été rapportées dans plusieurs pays, par ex. dans certaines régions d’Ukraine ainsi qu’à l’intérieur et en périphérie de Londres, au Royaume-Uni 1. Downs AM, et al. IAS, 2006 2. Jayaraman et al. Can Med Assoc J, 2003 3. Remis SR, et al. Can J Infect Dis, 2003 5

6. Grossesse – planifiée et non planifiée Se préparer à la possibilité d’une grossesse, planifiée ou non, est une composante importante des soins En ayant accès à une gestion optimale, donner naissance à un bébé séronégatif en bonne santé est possible pour la grande majorité des femmes en âge de procréer

7. Planifier la grossesse : aspects à prendre en considération Que se passe-t-il si mon bébé est séropositif ? Quand le saurai-je ? Comment devenir enceinte sans infecter mon partenaire ? Les professionnels de la santé qui me suivent me traiteront-ils différemment ? Quel est le risque que j’infecte mon partenaire ? Quel est le risque que mon bébé soit contaminé ? ? Survivrai-je pour voir mes enfants grandir ? Le traitement sera-t-il nocif, pour moi ou mon bébé ? Dois-je nourrir mon bébé au biberon ou au sein ? La grossesse aggravera-t-elle mon VIH ? Dois-je accoucher par césarienne ?

8. Grossesse non/planifiée

9. Grossesse non planifiée • Jusqu’à 83 % de grossesses chez les femmes séropositives sont déclarées ‘non planifiées’ • Les facteurs de risque d’une grossesse non planifiée sont similaires à ceux du VIH : • toxicomanie (la femme ou son partenaire) • maladie mentale • violence familiale • relations sexuelles instables fréquentes et pratiques sexuelles non protégées chez les adolescents Koenig, LJ et al. Am J Obstet Gynecol, 2007

10. Se préparer à des grossesses non planifiées Anticiper la possibilité d’une grossesse chez toutes les femmes séropositives en âge de procréer Consulter les directives et envisager des schémasposologiquesd’ARTefficaces ne nécessitantqu’une modification minime en casde grossesse

11. La consultation périnatale de routine pour les femmes séropositives est importante • Dans une enquête réalisée sur 700 femmes séropositives, 22 % sont devenues enceintes après le diagnostic de leur séropositivité, mais • 57 % de ces dernières n’avaient jamais discuté de la grossesse ou des options thérapeutiques avant de devenir enceintes • 42 % avaient une connaissance limitée ou inexistante des options d’ART durant les premiers mois de grossesse • Parmi les femmes ayant envisagé une grossesse, ou enceintes lors du diagnostic de leur séropositivité • 41 % n’avaient pas discuté de l’impact de la grossesse sur l’ART • 29 % n’avaient pas discuté des effets indésirables de l’ART Bridge DA, et al. IAS Mexico City 2008

12. Qu’est-ce que la consultation périnatale ? Conseils, informations et discussion sur : • Une contraception efficace • Les questions de santé génésique féminine • Une conception sans risque • L’impact du VIH sur la grossesse • L’impact de la grossesse sur le VIH • Les questions psychosociales, l’impact du postpartum sur l’adhésion au traitement et les consultations externes • La santé de la mère à long terme et sa capacité à s’occuper de ses enfants • La transmission de la mère à l’enfant (TME) • L’importance de soins prénataux précoces et intenses • L’utilisation d’antirétroviraux et autres médicaments durant la grossesse • Doivent impliquer un dialogue pour explorer l’adaptation, la prise de décision, les réactions émotionnelles, anticipation et préparation • Doivent impliquer les partenaires et être culturellement adaptés

13. Consultation préconceptionnelle : une stratégie de réduction des risques • Optimiser la gestion du VIH • Choix d’une ART • Dépistage et traitement des infections sexuellement transmissibles • Options en matière de reproduction : risques, coûts et taux de réussite • Rapports sexuels limités à la période d’ovulation de la femme • Cesser tout rapport sexuel non protégé dès que la femme est enceinte • Éviter les irritants des voies génitales • Consulter en cas d’absence de grossesse au bout de 6 à 12 mois (plus tôt si moins de 35 ans) • Possibilité d’échec du traitement et capacité à s’occuper de l’enfant

14. L’importance de la relation patient- professionnel de santé Encourager les femmes à s’impliquer activement dans leurs soins de santé Aider les femmes à affronter les difficultés liées au VIH Soutien Relation positiveentre la patiente et le PDS Confiance Dialogue ouvert et constructif Compassion Respect

15. Options en matière de reproduction homme séropositif et femme séronégative • IIU, FIV ou IICS après lavage du sperme • Conception naturelle (si suppression virale efficace) • Insémination avec le sperme d’un donneur au moment de l’ovulation • Prophylaxie préexposition (PPrE) • Adoption femme séropositive et homme séronégatif • Insémination avec le sperme du partenaire au moment de l’ovulation (si pas d’ART/de charge virale détectable) • Conception naturelle (si suppression virale efficace) • Procréation médicalement assistée en cas de troubles de la fertilité • Adoption homme et femme séropositifs • Insémination avec le sperme d’un donneur ou lavage du sperme pour prévenir toute surinfection • Conception naturelle • Procréation médicalement assistée en cas de troubles de la fertilité

16. VIH et fertilité • Preuves que les femmes séropositives ont une plus forte incidence de troubles de la fertilité • L’aide à la conception a des implications éthiques et pratiques importantes pour les patientes et les professionnels • Options thérapeutiques en matière de fertilité • IIU (+/- lavage du sperme) ~ FIV • Insémination avec donneur ~ ICSI • Données limitées sur la réussite de la FIV/ICSI • Taux de grossesse nettement inférieur chez les femmes séropositives IIU, insémination intra-utérine ; FIV, fécondation in vitro ; IICS, injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde

17. Le contraceptif idéal . . . ce qui implique actuellement l’usage de préservatifs Fiable Sûr Pratique Réversible Prévient la transmission du VIH N’a pas d’incidence sur l’HAART Prix abordable 17

18. Options contraceptives avec le VIH 18 Mostad Lancet 1997; Wang AIDS 2004

19. Transmission de la mère à l’enfant (TME)

20. Transmission de la mère à l’enfant (TME) • Le VIH peut être transmis de la mère à l’enfant (transmission verticale) à divers stades de la grossesse et de la maternité : Durant la gestation1 Durant le travail et l’accouchement2–5 Allaitement maternel6–9

21. Minimiser le risque de TME Sans thérapie et préventionoptimales, le risque de transmission du VIH d’unemère à son bébéest de 12 à 45 %, selon le contexte et la situation personnelle Le risque de TME chute à moins de 2 % avec une intervention optimale

22. Facteurs influençant la transmission périnatale de la mère à l’enfant Facteurs obstétriques Facteurs maternels • Méconnaissance du statut VIH • Taux d’ARN du VIH-1 • Faible numération des lymphocytes CD4 • Autres infections (par ex. hépatite C, CMV, vaginose bactérienne) • Usage de drogues injectables par la mère • Manque de prophylaxie par ART • Rupture prématurée des membranes fœtales (PROM) • Chorioamnionite • Accouchement par voie vaginale • Techniques invasives Facteurs liés à l’enfant • Prématurité • Sexe de l’enfant ? 22

23. Réduire la TME : problèmes à résoudre • Infection à VIH parmi les femmes en âge de procréer • Grossesse non planifiée parmi les femmes séropositives • Transmission durant la grossesse, le travail, l’accouchement et l’allaitement maternel

24. Mesures de réduction de la TME Césarienne Allaitement artificiel Éviter les interventions durantl’accouchement ART Soins prénataux Une TME réduite Dépistage prénatal du VIH et consultation Pratiques de prévention des infections

25. Traitement et soins durant la grossesse et l’accouchement

26. Personalisation des soins Niveau socio-économique Age Problèmes familiaux Problèmessexuels Antécédent médicaux Le traitement doit être adapté et prendre en compte les circonstances individuelles de chaque femmes… Grossesse Soutien Status VIH Immigration Femmes en âge de procréer Violence ou abus sexuel Problemes de co-morbidites(e.g. alcoholism, drug use, depression) Acceptation du diagnositque Culture ou religion Barrieres de la langue

27. Personalisation des soins . . . Et considérer les femmes dans leur contexte socialc. à d. comme une mère, un partenaire, une fille, principale responsable de soins

28. Soins prénataux et VIH Les soins prénataux donnent l’occasion de : • sensibiliser les femmes enceintes au risque du VIH • proposer un dépistage du VIH • informer sur d’autres MST et la santé sexuelle et génésique en général • donner des conseils répétés sur les rapports sexuels protégés • donner des conseils essentiels sur la nutrition et les dangers de l’usage de psychotropes (alcool, tabac, drogues illicites)

29. Tests durant la grossesse • en lien avec le VIH • Charge virale plasmique en ARN du VIH • Biochimie et formule sanguine (numération des CD4) • Dépistage de la résistance aux médicaments antiviraux • Pharmacovigilance thérapeutique • Autres maladies infectieuses • Test tuberculinique • Dépistage de l’hépatite B • Dépistage de l’hépatite C • Frottis cervico-utérin et dépistage du HPV • Cultures urinaires et vaginales • Dépistage du diabète gestationnel • TORCH

30. Objectifs du traitement durant la grossesse Minimiser le risque pour l’enfant Réduire le risque de transmission de la mère à l’enfant Minimiser les effets secondaires chez la mère Santé optimale de la mère

31. Que recommandent les directives thérapeutiques ? • Résumé des directives européennes (EACS), britanniques (BHIVA) et françaises pour commencer une thérapie chez les femmes qui souhaitent devenir enceintes : • Les inhibiteurs de protéase boostés sont privilégiés • La névirapinecomme alternative • L’efavirenzpotentiel tératogène 31

32. Directives européennes (EACS) Le schéma posologique d’ART utilisé chez les femmes enceintes est le même que chez les autres, si ce n’est qu’il faut : éviter l’EFV ne pas commencer l’abacavir, la névirapine et le TDF (il est possible de les continuer si commencés avant la grossesse) utiliser le LPV/r ou le SQV/r comme IP/r privilégié intégrer l’AZT au schéma posologique European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe, 2008

33. Directives générales : Traitement du VIH durant la grossesse Tous les cas d’exposition à des médicaments antirétroviraux durant la grossesse doivent être déclarés au Antiretroviral Pregnancy Registry (voir détails sur http://www.APRegistry.com) European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. 2008

34. Catégories de recommandations américaines : utilisation périnatale des antirétroviraux 4 *La zidovudine et la lamivudine sont incluses sous forme d’association à dose fixe dans Combivir ; la zidovudine, la lamivudine et l’abacavir sont inclus sous forme d’association à dose fixe dans Trizivir. † L’emtricitabine et le tenofovir sont inclus sous forme d’association à dose fixe dans Truvada ; l’emtricitabine, le ténofovir et l’efavirenz sont inclus sous forme d’association à dose fixe dans Atripla. # Les trithérapies à base d’INTI incluant l’abacavir se sont avérées moins puissantes virologiquement que les HAART à base de PI. Les trithérapies à base d’INTI ne doivent être utilisées que lorsqu’un HAART à base d’INNTI ou d’IP est impossible (par ex., à cause d’importantes interactions médicamenteuses). Une étude évaluant l’usage de zidovudine/lamivudine/abacavir parmi les femmes enceintes avec un ARN du VIH inférieur à 55 000 copies/ml en tant que schéma d’épargne thérapeutique est en cours. Disponible à : http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Révision : 8 juillet 2008

35. Césarienne contre accouchement par voie vaginale • Parmi 560 femmes ayant des taux d’ARN du VIH indétectables, la césarienne de convenance était associée à une réduction de 90 % du risque de TME comparée à l’accouchement par voie vaginale ou à la césarienne d’urgence • La césarienne n’est peut-être pas mieux que l’accouchement par voie vaginale pour les grossesses à terme chez les femmes ayant une charge virale inférieure à 400 ECS. Clin Infect Dis 2005; Warszawski J, et al. AIDS, 2008

36. Prophylaxie post-exposition (PPE) pour les nourrissons Monothérapie Trithérapie • Pour la plupart des • nourissons : • monothérapie AZT deux fois par jour pendant 4 semaines • ou • autre monothérapie antirétrovirale appropriée si la thérapie maternelle n’inclut pas l’AZT • Pour les enfants nés de : • mères non traitées • mères ayant un ARN viral détectable malgré une polythérapie OU

37. Un dépistage de la pharmacorésistance du VIH est recommandé • Toutes les femmes qui sont enceintes et n’ont jamais été traitées avant de commencer un traitement ou une prophylaxie par ART • Toutes les femmes recevant une thérapie antirétrovirale prénatale avec des taux d’ARN du VIH détectables de façon persistante ou avec une suppression virale sous-optimale après avoir commencé une thérapie antirétrovirale • Pour une prévention optimale de la transmission périnatale, un démarrage empirique d’une thérapie antirétrovirale avant de connaître les résultats du dépistage de la résistance peut être justifié, sous réserve d’ajustement une fois les résultats disponibles Disponible à : http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Révision : 8 juillet 2008 37

38. Coinfection par le virus de l’hépatite B • Dépistage de l’antigène de surface de l’hépatite B • Les thérapies à base d’interféron et la ribavirine ne sont pas recommandées durant la grossesse • Le traitement doit inclure le ténofovir plus 3TC ou l’emtricitabine (FTC) • La toxicité hépatique doit être attentivement surveillée • Les enfants nés de femmes infectées par l’hépatite B doivent recevoir l’immunoglobuline de l’hépatite B (HBIG) et commencer la série de vaccins contre l’hépatite B en trois doses dans les 12 heures suivant leur naissance 38

39. Coinfection par le virus de l’hépatite C • Le dépistage d’une infection par le virus de l’hépatite C (VHC) est recommandé • Les thérapies à base d’interféron et la ribavirine ne sont pas recommandées durant la grossesse • La toxicité hépatique doit être attentivement surveillée • Le mode d’accouchement doit être basé sur l’infection par le VIH seule • Il faut rechercher une infection par le VHC chez les nourrissons par un dépistage de l’ARN du VHC entre l’âge de 2 mois et l’âge de 6 mois et /ou un dépistage des anticorps du VHC à l’âge de 15 mois 39

40. Aspects psychosociaux, santé mentale et bien-être émotionnel • Évaluer l’état psychologique avant la conception, durant la grossesse et après la naissance • Même chez les patientes n’ayant aucune maladie mentale, une nouvelle pathologie, telle une dépression postpartum peut apparaître • Les patientes ayant des antécédents de troubles mentaux ou consommant des psychotropes doivent faire l’objet d’une attention et d’une surveillance personnalisées • pour réévaluer l’innocuité et l’efficacité du traitement psychotrope durant la grossesse • pour vérifier que le traitement antirétroviral et psychotrope est suivi 40

41. Dépistage de routine durant la grossesse

42. Pour réduire le risque de transmission du VIH à son enfant, une femme doit d’abord connaître son statut VIH

43. Dépistage de routine du VIH disponible durant la grossesse Adapté de Mounier-Jack et al., HIV Med, 2008

44. Recommandations de dépistage • Test VIH proposé à toutes les femmes en début de grossesse, ou dès que possible si elles se présentent tard pour des soins prénataux • Effectuer un nouveau dépistage durant la grossesse pour les femmes ayant un risque permanent de VIH • Dépistage rapide du VIH pour les femmes se présentant pour accoucher • Résultats du test disponibles pour le personnel compétent dans les services de néonatologie

45. Besoin de recherches plus approfondies

46. Grossesse et VIH : Davantage de données cliniques et d’autres études nécessaires • Les données sur la grossesse/le VIH/les enfants exposés à une ART in utero sont rares : il est difficile de réaliser des études dans ce domaine • Conclusions basées sur de petites études : implications cliniques floues • Certaines données montrent des différences dans la TME et la résistance des enfants selon le sexe • Mais les données chez les préadolescents sont rarement décomposées en fonction du sexe Alternatives nécessaires pour tenter de combler le manque de données et préciser l’importance clinique des conclusions

47. Antiretroviral Pregnancy Register • Seul projet destiné à évaluer les expositions prénatales à une ART au premier trimestre (et plus tard) • Recueille des données anonymes concernant les effets sur le fœtus/la mère • Fournit des informations importantes pour compléter les données des essais cliniques • Ces données aideront les praticiens/patientes à peser les risques et avantages potentiels du traitement • Les femmes enceintes sous ART doivent être encouragées à participer au projet www.apregistry.com

48. Taux d’anomalies congénitales chez les enfants nés vivants Cas prospectifs avec une exposition au LPV/r durant un trimestre connu et données de suivi complètes Global (%) [IC 95 %] Nombre de naissances vivantes* 955 Nombre de résultats comportant au moins une anomalie** 23 (2,4 %) [1,5 % - 3,6 %] IC exact de 95 % pour la prévalence des anomalies congénitales pour des expositions au : 1er trimestre 5/267 (1,9 %) [0,6 % - 4,3 %] 2nd/3ème trimestre 18/688 (2,6 %) [1,6 % - 4,1 %] N’importe quel trimestre 23/955 (2,4 %) [1,5 % - 3,6 %] IC exact de 95 % pour le risque d’anomalies congénitales avec une exposition au 1er trimestre par rapport à une exposition au 2nd/3ème trimestre 0,72 (0,27, 1,91) *Exclut 1 naissance vivante simple sans anomalies en raison d’un trimestre d’exposition non spécifié. Inclut les résultats de 920 naissances vivantes simples et 35 naissances vivantes multiples.** Anomalies répondant aux critères du CDC uniquement. Exclut les anomalies rapportées dans les fausses couches à moins de 20 semaines. Un résultat est défini comme un enfant vivant ou mort-né, ou une fausse couche spontanée ou provoquée à ou après 20 semaines de gestation. La prévalence globale d’anomalies congénitales (2,4 %) dans les grossesses exposées au LPV/r est inférieure à la prévalence globale du registre du CDC (2,67 %) 48 Robert S. et al. XVII IAC, Mexico City, August 2008 #TUPE0120

49. Futures recherches et questions et besoins cliniques spécifiques • Évaluation de l’innocuité des médicaments et de la pharmacocinétique • Optimisation des schéma posologiques néonataux pour l’évaluation périnatale de la pharmacorésistance • Risque de l’allaitement maternel lorsque la charge virale est indétectable • Arrêt d’une thérapie antirétrovirale • Optimisation de l’adhésion au traitement • Rôle de l’accouchement par césarienne chez les femmes ayant une charge virale indétectable ou pas de rupture prématurée des membranes • Offrir un dépistage rapide lors de l’accouchement aux femmes qui se présentent tardivement 49

50. Études de cas