1 / 71

ARİTMİLER ve TEDAVİSİ

ARİTMİLER ve TEDAVİSİ. Kalbin elektriksel sisteminin her türlü bozukluğu - aritmi. Tanı:Elektrokardiyogram (EKG). Perioperatif en önemli monitörizasyon tekniklerinden biri. EKG Ritim Şeridinin Yorumlanması. Hız. Ritim. P Dalgası. QRS Kompleksi. P-R İntervali.

tamah
Download Presentation

ARİTMİLER ve TEDAVİSİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ARİTMİLER ve TEDAVİSİ

  2. Kalbin elektriksel sisteminin her türlü bozukluğu - aritmi • Tanı:Elektrokardiyogram (EKG) • Perioperatif en önemli monitörizasyon tekniklerinden biri

  3. EKG Ritim Şeridinin Yorumlanması • Hız • Ritim • P Dalgası • QRS Kompleksi • P-R İntervali

  4. Aritmi tanısında en iyi derivasyonlar (elektrot yerleşim yerleri) : • V1 derivasyonu • Modifiye V1 derivasyonu (MCL1) : Pozitif elektrot V1 pozisyonuna, negatif elektrot ise sol omuz veya sol klavikülanın altına yerleştirilir. • D II :İntraoperatif olarak en sık kullanılan derivasyondur. Yalnız aritmi değil inferior duvar iskemisi tanısında da önemlidir. • Ünipolar veya bipolar ösefagial derivasyonlar • İntrakardiyak elektrokardiyografi • İntrakardiyak kateter

  5. PERİOPERATİF ARİTMİ OLUŞUMUNA NEDEN OLAN FAKTÖRLER • Anestezik ajanlar • Asit - baz dengesi ve elektrolit bozuklukları • Endotrakeal entübasyon • Refleks stimülasyon • Anoksi ve hiperkarbi • Kalp hastalığı olması • Kalbe sokulan kateter ve teller • Kalbin ve büyük damarların direkt stimülasyonu • Derin anestezi

  6. Aritmilerin sınıflandırılması(elektrofizyolojik) • UYARI BOZUKLUKLARI • a) Nomotop uyarı bozuklukları • Sinüs aritmisi • Sinüzal bradikardi • Sinüzal taşikardi • Hasta sinüs sendromu (Sick sinüs Syn.) • b) Heterotrop uyarı bozuklukları ( supra-ventriküler veya ventriküler ) • 1) Pasif heterotropi • Escape ritmler (atriyal, AV nodal, ventriküler otomatisite ) • 2) Aktif heterotropi • Supraventriküler taşikardiler • Atriyal fibrilasyon/flatter • Erken ektopik atımlar (Ekstrasistoller) • Ventriküler taşikardi • Ventriküler fibrilasyon • İLETİ BOZUKLUKLARI • Sinoatriyal bloklar • Atriyoventriküler bloklar • İntraventriküler bloklar • PREEKSİTASYON SENDROMLARI • KARDİYAK ARREST

  7. SİNUS RİTMİ Sinoatrial (SA) nodülden orjin alan normal kardiyak ritm Düzenli ve eşit sayıda P dalgası ile QRS kompleksi Kalp hızı :60-100/dk

  8. SİNUS ARİTMİSİ UYARI BOZUKLUKLARI • Hızın inspirasyonla artıp ekspirasyonla azaldığı normal bir ritim • Atropinle ortadan kaldırılabilir • Klinik önemi yoktur • Çocuk ve gençlerde sık görülür

  9. SİNÜS BRADİKARDİSİ • Kalp hızı : 40 - 60 /dk • Ritim : Düzenli • P dalgası : Büyüklük ve şekli normal • P-R aralığı : Normal • QRS : Normal • Sinüs bradikardisi ß-adrenerjik blokörle tedavi edilen iskemik kalp hastalarında istenen bir durum • Akut miyokard infarktüsü, narkotikler ve neostigmin gibi ajanlarla da görülebilir • Hipotansiyon veya ekstrasistollerle birlikte olursa atropin endike

  10. SİNÜS TAŞİKARDİSİ  • Kalp hızı : 100-160/dakika • Ritm : Düzenli • P dalgası : Büyüklük ve şekli normal • P-R aralığı : Normal • QRS : Normal • Anestezi ve cerrahi sırasında sıklıkla görülen bir aritmi • SA düğümün üst hız sınırı 150-170 /dk atımdır, bu durum ciddi malign hipertermide görülebilir • Ağrı, ateş, yüzeyel anestezi, hipovolemi, ruhsal durum, kalp yetmezliği ve hipertiroidizm nedenlerin bazılarıdır

  11. SİNÜS TAŞİKARDİSİ • Altta yatan neden tedavi edilmeli ;neden saptandıktan sonra gerekirse semptomatik tedavi yapılabilir(Örnek: Hipertiroidide belli bir süre betablokerlerin verilmesi ) • Hızın çok fazla artması halinde miyokard iskemisine yol açarak ST segmentinde çökmeye neden olabilir • Kalp hızı >160/dk veya inatçı bir taşikardi söz konusu ise özellikle çocuklarda konjestif kalp yetmezliğine yol açabilir

  12. HASTA SİNÜS SENDROMU (Sick Sinus Syn.) • Sinüs bradikardisi veya sinüs arresti ile bunu takip eden atriyal taşikardiler, atriyal fibrilasyon, veya nodal taşikardiler gibi ektopik taşiaritmiler (Taşikardi-bradikardi sendromu) • Hastaların çoğunluğu koroner arter hastalığı olan yaşlılar • Yaşlı hastada sinus bradikardisi ve/veya açıklanamayan senkop anesteziden önce incelenmeli • İntraoperatif ani uzun sinus duraklaması veya sinus arresti, Semptomatik bradikardide kalp pili uygulaması (Pacemaker implantasyonu)

  13. PREMATÜR ATRİAL KONTRAKSİYONLAR (ATRİAL EKSTRASİSTOLLER- PREMATÜRE SUPRAVENTRİKÜLER ATIM) • Hız : Ekstrasistolün sıklığına bağlı (Genellikle normal ) • Ritim : Düzensiz( PAK'u takip eden duraklamadan dolayı ) • P dalgası : Prematür ve sinüs P dalgasından farklı ( P dalgası değişik şekillerde görülebilir-QRS veya T dalgası içinde kaybolabilir ) • P-R aralığı : Normal, uzun yada kısa olabilir • QRS : Genellikle normal; eğer impuls aberran bir yoldan iletilmişse geniştir • Atrium içi SA düğüm dışı ektopik bir odaktan doğar • QRS kompleksleri arası düzensiz olduğunda şüphelenmeli • Çok sık olması diğer supraventriküler taşiaritmilere yol açabilir-digital entoksikasyonunun bir işareti olabilir • Hemodinamik fonksiyonda bozulmada digital, propranolol veya verapamil

  14. ATRİYAL TAŞİKARDİ Otomatik (ektopik) atriyal taşikardi • PP aralığı sabit ve atriyal hız 160-220/dakika arasında • QRS kompleksleri normal • Atriyoventriküler bloksuz veya Mobitz tip 2- 2. derece AV blokla beraber (2:1 iletiyle) sık

  15. Multifokal (kaotik) atriyal taşikardi • En az 3 farklı tipte P dalgası ve değişen PP ve PR aralığı süreleri • Atriyal hız 110/ dakikadan fazla-abberan iletili QRS kompleksi • En sık cor pulmonale veya ağır kalp yetmezliği olgularında görülür • Betablokerler tolare edilebilirlerse etkili,Verapamil ve Amiodarone yararlı, Potasyum ve Magnesyum replasmanı aritmiyi sonlandırabilir

  16. Reentran atriyal taşikardi Paroksismal supraventriküler taşikardilerin en fazla görülen tipi • P dalgası sıklıkla anormaldir ve zor görülür • ST-T depresyonu mutattır • Ciddi hemodinamik bozukluğa neden olur • PAT yüksek atrial hız ve yavaş AV iletime bağlı olarak AV blokla birlikte bulunabilir • Bir çok hastada PAT + 2:1 blok digital entoksikasyonunu gösterir • Kalp hızı : 150 - 250/dk arasındadır • Ritm : Genellikle düzenlidir • P dalgası :Anormal (P dalgalarının tanımlanması sıklıkla zordur) • P-R aralığı : Genellikle ölçülemez ( P dalgaları gizlenmiştir) • QRS : Genellikle normal fakat aberran ileti varsa geniş olabilir

  17. Atriyal taşikardi Tedavi basamakları : • Altta yatan hastalık ve durumlara yönelik önlemler ve hastanın hemodinamik durumu göz önüne alınmalı • Bazen sadece sedasyon taşikardiyi sonlandırabilir • Her tedavi aşamasında vagal manevraların tekrarlanması yararlı olabilir Vagal stimülasyon Valsalva manevrası Tek taraflı karotis masajı Tek taraflı göz basısı yapmak

  18. Atriyal taşikardi Tedavi basamakları : • Adenosin • Verapamil • Diltiazem • Betabloker • Amiodarone veya Digitalis • Hemodinamisi bozulan olgularda elektrokardiyoversiyon Adenozin sonrası Atrial taşikardi

  19. ATRİAL FLATTER • P / QRS oranı : Genellikle 2:1 blok olmakla birlikte 2:1 - 8:1 arasında değişir • EKG'de P dalgalarının yerini düzenli f (flatter) dalgaları almıştır (Testere dişi görünümü) • Ciddi kalp hastalığı ile birlikte • Seçilecek ilk tedavi çok düşük voltaj (10-40 watt/sn) kardiyoversiyon (Vakaların % 90 'nında etkin) • Hızı : Atrial hız 250 - 350/dk ventriküler hız ise 150/dk civarındadır • Ritm : Atrial ritm düzenlidir, ventriküler hız blok tipine göre düzenli veya düzensiz olabilir • P-R aralığı : Ölçülmesi gerekli değildir • QRS : Normaldir, T dalgaları F dalgaları içinde kaybolmuştur

  20. ATRİAL FİBRİLASYON • Hız : Atrial hız 350 - 500/dk, ventriküler hız ise 60-170/dk arasındadır • Ritim : Çok düzensizdir • P dalgası : P dalgaları yerine fibrilasyon dalgaları olarak isimlendirilen düzensiz, dalgalı defleksiyonlar vardır • P-R aralığı : Ölçülemez • QRS : Normal (0.10 saniye veya daha az) • Ciddi kalp hastalığı ile birlikte • Diltiazem i.v. 25 mg/2 dakika, Verapamil i.v. 5-10mg/10 dakika, Esmolol, Digital • Yakın başlangıcı olan atrial fibrilasyonda kardiyoversiyon ile yeniden sinüs ritmine dönüş sağlanabilir • Tromboemboli profilaksisi • Atriyal fibrilasyonun tekrarının önlenmesi

  21. Supraventriküler aritmilerin en sık görülenidir( 70 yaşın üzerinde %15 ) • Olguların %15’inde idiyopatik atriyal fibrilasyon vardır • Sekonder atriyal fibrilasyon nedenleri • Neden olan başlıca kalp hastalıkları: • Mitral kapak bozuklukları • İskemik kalp hastalıkları, miyokart infarktüsü, sol kalp yetmezliği • Kardiyomiyopatiler • Myo-/perikarditler • Kalp ameliyatları • Hasta sinus sendromu (Sick sinus syn.) • Preeksitasyon sendromları • Neden olan başlıca kalp dışı hastalıklar: • Arteryel hipertansiyon • Akciğer embolisi • Hipertiroidi • Kalp travmaları • Alkol toksisitesi (Holiday Heart Syn. = Tatilci kalbi sendromu) • İlaçlara bağlı - iyatrojenik (En sık betasempatomimetiklerle)

  22. AV (JUNCTİONAL) KAVŞAK RİTİMLERİ • (Junctional) AV kavşak ektopik kompleksler P dalgası yok veya retrograd iletilmiş P dalgası P dalgasınınardında veya önündenormal QRS kompleksi (erken atım) • (Junctional) AV kavşak ritmi Hız : 40-60/dakika Ritim : Düzenli P dalgası : Atriuma retrograd ileti ile gönderilir ve pozitif derivasyonlarda negatif, negatif derivasyonlarda pozitiftir P-R aralığı : Kısa (0.10 saniye veya daha az) QRS : Normal (0.10 saniye veya daha az)

  23. AV (JUNCTİONAL) KAVŞAK RİTİMLERİ • (Junctional) AV kavşak taşikardisi Kavşak ritmiyle aynı özelliklere sahiptir 120-250/dakika hızında Olguların 2/3’ünde herhangi bir hastalık saptanamamakta En sık Mitral kapak prolapsusu, diğer kalp hastalıkları ve hipertiroidililer Tedavi etiyolojiye ve kardiyovasküler sistem fonksiyonlarını desteklemeye yönelik olmalıdır

  24. PREMATÜR VENTRİKÜLER KONTRAKSİYONLAR (VENTRİKÜLER EKSTRASİSTOLLER-VPS) • Hızı : Ekstrasistolün sıklığına bağlıdır • Ritim : Prematür atımı takiben oluşan pauseden dolayı düzensizdir • P dalgası : Prematür ventriküler kontraksiyon ile ilişkili P dalgası yoktur • P-R aralığı : Ölçülemez • QRS : Geniş veya çentikli (T dalgası QRS’ in tam tersi yönündedir) • Anestezi altında ve kardiyak hastalarda en sık görülen aritmi • Ventriküllerin birindeki irritabıl bir odaktan kaynaklanır • Sıklıkla iskemiye sekonder miyokardiyal irritabilitenin göstergesidir • Ventriküler taşikardi veya fibrilasyona yol açabilir (R on T fenomeni-VPS başlangıcı bir önceki atımın T dalgasının tepe noktasında veya inen kolunda oluşuyorsa)

  25. Ventriküler ekstrasistollerde tedavi endikasyonu • 6 /dk nın üzerinde olması • Arka arkaya üç veya daha fazla sayıda gelmesi • Bigemine olması • Multifokal olması (farklı QRS formlarının olması) • Tedavi • Hipokalemi veya hipoksi gibi bir neden varsa hemen düzeltilmeli • Anestetik ajan miktarı azaltılmalı, %100 O2 ile ventilasyon devam ederse • Lidokain : Başlangıç dozu 1,5 mg/kg i.v bolus tekrarlayan ekstrasistollerde 1 - 4 mg/dk (20 - 40 mg/kg/dk) infüzyon

  26. VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ • Süre • Süreksiz (nonsustained) • Sürekli (sustained) • Morfoloji • Tek biçimli (monomorphic) • Sağ ventrikül çıkış yolu VT • Sol ventrikül çıkış yolu VT • Çok biçimli (polymorphic) • Torsades de pointes • İki yönlü (bidirectional) • Geniş QRS kompleksi • QRS ile ters yerleşim gösteren T dalgası • Ardarda 3 taneden fazla VPS’nin dakikada 100 atım hızından daha hızlı bir frekansla oluşması- ventriküler taşikardi

  27. VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ • Hız : 140-220 atım/dakika • Ritim : Genel olarak düzenli, hafif bir düzensizlik olabilir • P dalgası : İlişkili P dalgası yoktur • P-R aralığı : Hesaplanamaz; P dalgası yoktur • QRS : Geniş, çentikli (0.12 saniye veya daha fazla)

  28. Sağ Ventrikül Çıkış Yolu VT

  29. Sol Ventrikül Çıkış Yolu VT

  30. Çok Biçimli VT

  31. UzunQT-Torsade de Pointes

  32. İki yönlü VT

  33. Kararlı monomorfik ventrikül taşikardisi Düşük . EF N. EF •Prokainamid (2a) • Sotalol (2a) • Lidokain (2b) •Amiodaron (2b) • Lidokain 0.5-0.75mg/kg IV puşe veya •Amiodaron 150mg IV (10 dk) Düzelme yok Düzelme var Amiodaron 360mg 6saatte (1mg/dk infüzyon) Senkronize DC Kardiyoversiyon 100J - 200J - 300J - 360 J

  34. Angina, pulmoner ödem veya hipotansiyonla birlikte ortaya çıkan (KararsızVT)monomorfik, 30 saniyeden uzun süren ventriküler taşikardilerde 100 joule’dan başlayan enerji düzeyiyle senkronize DC şok • 30 saniyeden uzun süren veya hemodinamik bozukluğa yol açan polimorfik ventrikül taşikardilerinde 200 joule’dan başlayan enerji düzeylerinde DC şok • Torsade des pointes gelişenlere öncelikle i.v. magnesium sulfat 2 gram/2dakikada uygulanması ve kardiyoversiyon oluşanlara 2-20 mg/dakika i.v. başlanması yararlı olabilir • Ventriküler aritmileri olan bütün hastalarda elektrolit ve asit-baz dengesizliklerinin olup olmadığı araştırılmalıdır, varsa derhal düzeltilmelidir

  35. İDYOVENTRİKÜLER RİTİM • Ventriküler ektopik bir odak uyarıları idioventriküler hızda yolladığı zaman oluşur • Ya AV tam blok ya da üst uyarı merkezlerinde (sinoatriyal, atriyal ve nodal) arrest mevcuttur • Sıklıkla total kalp bloğu ile birlikte görülür • Bu bulgunun olduğu hastaların tetkiki ve tedavisi vakit geçirilmeden yapılmalıdır • Tedavi edilmesi gereken altta yatan hastalık ve üst uyarı merkezlerinin çalışmamasıdır • Hız : 30-40 atım/dakika • Ritim : Düzenli • P dalgası : Yoktur • P-R aralığı : Ölçülemez • QRS : Geniş (0.12 saniye veya daha fazla)

  36. AKSELERE İDYOVENTRİKÜLER RİTİM • VT’nin hız dışında tüm morfolojik özelliklerini taşır • Hızı sinüs hızından biraz daha fazla ve 120/dk’nın altındadır • Hemodinamik bozukluğa yol açmaz • VT’den hızının yavaş olması, yakınmaya yol açmaması, kalbin yapısının ve işlevinin normal olması ile ayrılır • VT’den ayırdedilmesinin önemi gereksiz ve toksik ilaçların kullanılmasını önlemek içindir

  37. VENTRİKÜLER FİBRİLASYON • Ventriküllerde sıra dışı bir elektriksel odak hakim hale gelir • Hız o kadar yüksektir ki kas lifleri kasılamaz fakat organize olmayan kaotik bir şekilde seğirirler • Ritim çoğu zaman erken ventriküler vuru veya VT tarafından tetiklenir • Hız, ritim ve PQRST parametreleri ölçülemez (ölçülebilir dalga şekillerinin yokluğundan dolayı) • EKG trasesi ventriküllerin titremesini gösteren, yüksekliği, genişliği ve şekli değişen, devamlı, hızlı, kaotik ve tamamen irregüler dalga defleksiyonları ile karakterizedir

  38. ASİSTOLİ • Asistoli süresi 3-5 saniye: Solukluk- göz karaması- baş dönmesi • Asistoli süresi 10-15 saniye: Şuur kaybı • Asistoli süresi 20-30 saniye: El ve ayaklarda kasılmalar • (Yanlışlıkla epilepsi tanısı ) • Asistoli süresi 30-60 saniye: Solunum arresti (solunumun durması) • * Asistoli süresi 3 dakikanın üzerine çıktığında geri dönüşümsüz beyin tahribatının başlaması • Miyokardiumun elektriksel aktivitesi yoktur • EKG özellikleri; • Dalga defleksiyonları yoktur • EKG'de düz bir çizgi görülür

  39. SİNOATRİAL BLOK • Sinus düğümünde oluşan uyarıların atriyumu depolarize etmesinde ortaya çıkan yetersizliğe verilen isim İLETİ BOZUKLUKLARI • Acil durumlarda Atropin denenmesinde fayda var • Senkop ve presenkop olan olgularda kalp pili endikasyonu değerlendirilmeli • İlaç etkisi düşünülen olgularda sorumlu ilaç kesilmeli

  40. İNTRAVENTRİKÜLER İLETİM BLOĞU • Hız : Genelde normal (60-100 atım/dakika) • Ritim : Düzenli • P dalgası : Normal sinüs P dalgaları • P-R aralığı : Normal (0.12-0.20 saniye) • QRS : Geniş (0.12 saniye veya daha fazla) • His demetinin sağ veya sol dalında iletimin gecikmesi veya bloke olması • Bloke olan tarafın aktivasyonu etkilenmemiş taraftan uyarıların septum yoluyla iletilmesiyle oluşturulur • Geniş QRS kompleksiyle sonuçlanır

  41. SAĞ DAL BLOĞU(LEFT BUNDLE-BRANCH BLOCK,LBBB) Sağ dal bloğu kriterleri; • QRS’in süresi Komplet RBBB>0,12sn İnkomplet =0,10-0,12sn • V1’de ve sıklıkla V2 derivasyonunda da ikinci bir R dalgası izlenir (RSR',M paterni ile birlikte geniş R) • Genellikle DI, aVL, V5 ve V6 derivasyonlarında derin S dalgası görülür • ST segmenti veya T dalgası,R yönü aksine yönelmesi

  42. SAĞ DAL BLOĞU(RIGHT BUNDLE-BRANCH BLOCK,RBBB) • Doğumsal olarak yada toplumun %10’unda tamamen normal olarak görülebilir • İskemik kalp hastalıkları • Hipertansiyon • Myokardit • Pulmoner emboli • Romatizmal kalp hastalıkları • Kardiomyopati • Perikardit

  43. SOL DAL BLOĞU(LEFT BUNDLE-BRANCH BLOCK,LBBB) Sol dal bloğu kriterleri; • QRS’in süresi 0.12 sn’den uzundur • V5 ve V6 derivasyonlarında septal q dalgası kaybolmuştur • Özellikle V5, V6, DI ve aVL derivasyonlarında QRS kompleksinde çentiklenme izlenir • DI, DII, V5 ve V6 derivasyonlarında monofazik geniş R dalgaları izlenir • ST segment ve R dalgası değişikliklerine sık rastlanır • V1-3’te sıklıkla derin S dalga paterni izlenir

  44. SOL DAL BLOĞU(LEFT BUNDLE-BRANCH BLOCK,LBBB) • Sol dal bloğunun varlığı her zaman kardiyak hastalığı gösterir • Özellikle iskemik kalp hastalıkları, hipertansiyon, aort stenozu ve fibröz dejenarasyonda sol dal bloğuna rastlanır • Ek olarak konjestif ve hipertrofik kardiomyopati, myokardit, romatizmal kalp hastalıkları ve kardiyak cerrahi sonrasında da görülebilir

More Related