1 / 83

Toplum kökenli pnömoni

Toplum kökenli pnömoni. Doç. Dr. Aykut Çilli Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Antalya. Eğitim hedefleri. TKP’de hospitalizasyon kriterleri Tanısal tetkikler: ne zaman, hangi tetkik? Antibiyotik tedavisi, antibiyotik dışı tedaviler

tamarr
Download Presentation

Toplum kökenli pnömoni

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Toplum kökenli pnömoni Doç. Dr. Aykut Çilli Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Antalya

  2. Eğitim hedefleri • TKP’de hospitalizasyon kriterleri • Tanısal tetkikler: ne zaman, hangi tetkik? • Antibiyotik tedavisi, antibiyotik dışı tedaviler • Pnömokoklarda penisilin direnci sorunu, tedavi alternatifleri • Pnömoni tedavisinde kalite endikatörleri

  3. Olgu • 32 yaşında sigara içmeyen kadın hasta - başağrısı - boğaz ağrısı ve kuru öksürük - aspirin ile tedavi edilmiş ancak semptomlarında gerileme yok - ateş (38 °C) • Özgeçmiş: Özellik yok • Değerlendirilmek üzere hastaneye refere edildi • Akciğer grafisi çekildi

  4. Klinik bulgular • Nabız 120 / dak • Solunum sayısı 28 /dak • Kan basıncı 135/75 mmHg • Vücut ısısı 39°C • O2 satürasyonu % 95

  5. ? TANI ? 1) Orta lob pnömonisi 2) Sağ alt lob apikal segment pnömonisi 3) Pulmoner emboli 4) Akut bronşit 5) Bronşektazi

  6. 1)Orta lob pnömonisi 2) Sağ alt lob apikal segment pnömonisi 3) Pulmoner emboli 4)Akut bronşit 5) Bronşektazi

  7. Silüet işareti Alt lob apikal lokalizasyonu

  8. ? HOSPİTALİZASYON ? • Evet • Hayır

  9. Evet • Hayır

  10. Hangi hastalar hastaneye kabul edilmeli? • Risk faktörleri, ağırlık faktörleri • PSI IV, V • CURB ≥ 2 • Sosyal faktörler

  11. RİSK FAKTÖRLERİ AĞIRLIK FAKTÖRLERİ Fizik Muayene Laboratuvar Solunum sayısı >30/dak Ateş < 35 C0 veya >40 C0 Sistolik KB<90 mmHg Diyastolik KB<60 mmHg Konfüzyon Siyanoz Eşlik eden hastalık KOAH,, bronşektazi, kistik fibroz Diyabet Neoplastik hastalık Karaciğer Hastalığı Konjestif Kalp Yetmezliği Serebrovasküler Hastalık Kronik Böbrek Yetmezliği 65 yaş ve üzeri Aspirasyon şüphesi Alkolizm Malnütrisyon Splenektomi Bakımevinde yaşama Pnömoni geçirme öyküsü (1 yıl içinde) 30000 < Lökosit < 4000 PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg, pH<7.35, Sat<%92 Na< 130 meq/l; BUN>30 mg/dl Radyografik yaygınlık (multilober, kavite, efüzyon, hızlı progresyon) Sepsis bulguları (Metabolik Asidoz; uzamış PT , aPTT; trombositopeni; FDP>1:40) Not: Risk ve ağırlık faktörleri pnömoninin komplike olabileceğinin ve kötü prognozun habercisidir. Bu faktörlerden herhangi birini taşıyan hastalar hastaneye sevk edilmelidir. Ağırlık faktörleri aynı zamanda hastaneye yatış endikasyonlarıdır.

  12. Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması RİSK FAKTÖRLERİ VAR YOK AĞIRLIK FAKTÖRLERİ YOK VAR YOĞUN BAKIM FAKTÖRLERİ YOK VAR GRUP 3 (a,b) KLİNİKTE TEDAVİ GRUP 4 (a,b) YBÜ’de TEDAVİ GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ

  13. Pneumonia Severity Index (PSI)

  14. Sınıf Skor II ≤ 70 III 71-90 IV 91-130 V >130

  15. PSI Ağırlık Skoru ve Mortalite Mortalite (%) Risk sınıflaması Ayaktan tedaviyi düşün

  16. CURB-65 Skorlaması Her klinik görünüm için 1 puan skorlanır • Confusion • Urea > 7 mmol/l • Respiratory rate ≥ 30/min • Blood pressure (SBP<90 mmHg, DBP≤60 mmHg • Age ≥ 65 yrs Lim et al. Thorax 2005

  17. Hangisi daha iyi: CURB, CURB-65, PSI %68 *p<0.001 %51 %61 Aujesky D, Am J Med 2005

  18. Aujesky D, Am J Med 2005

  19. Discriminatory power PSI= 0.81 CURB= 0.73 CURB-65= 0.76 *P<0.001 Aujesky D, Am J Med 2005

  20. Risk faktörü yok Ağırlaştırıcı faktör yok Grup 1 Ayaktan tedavi!

  21. Semptomatik öksürük tedavi edilmeli mi? • Evet • Hayır

  22. Evet • Hayır

  23. ERS 2005: Hem dekstrometorfan hem de kodein kuru ve rahatsız edici öksürüğü olan hastalarda reçete edilebilir.

  24. ?Hangi antibiyotik? 1. Penisilin (prokain penisilin, amoksisilin, vs) 2. Makrolid (azitromisin, klaritromisin, vs) 3. Yeni kinolonlar (levofloksasin, moksifloksasin, vs) 4. Beta laktam / beta laktamaz inh. 4. Beta laktam + makrolid

  25. Antibiyotik seçerken … 1. Pnömoni ağırlığı ve ek risk faktörlerine göre beklenen patojenler 2. Son dönemde kullandığı antibiyotik(ler) 3. Ulusal ve bölgesel direnç paternleri 4. Antimikrobiyal ilaçların tolerabilitesi ve toksik özellikleri

  26. Türk Toraks Derneği Ayaktan tedavi Risk faktörü yok Ağırlık faktörü yok Risk faktörü var Ağırlık faktörü yok Penisilin, Makrolid, Doksisiklin 2. kuşak sefalosporin veya ß laktam/ ß laktamaz inh. ± Makrolid veya Doksisiklin

  27. ATS, CTS, IDSA, CIDS Ayaktan tedavi Daha önce antibiyotik kullanımı yok Komorbidite yok Komorbidite + Penisilin dirençli pnömokok Gram (–) patojenler Son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı Kortikosteroid kullanımı Makrolid, Doksisiklin Florokinolonlar, ß laktam+ Makrolid

  28. ERS Ayaktan tedavi • Amoksisilin veya tetrasiklin (ilk seçenek) • Makrolidler • Levofloksasin, moksifloksasin alternatif

  29. Türkiye’de pnömokal pnömonilerdeki tedavi seçenekleri nelerdir? • ß-laktamlar • Makrolidler • Ketolidler • Kinolonlar • TMP-SMZ • Tetrasiklinler

  30. Penisiline-dirençliS. pneumoniae Avrupa Asya 13.0% 11.1% 16.2% 44.1% Kuzey Amerika (ABD) 15.3% 20.2% Orta Doğu (Sudi Arabistan) 35.7% 19.7% Güney Amerika (Brezilya) Afrika (Güney Afrika) 22.2% 7.9% 27.4% 7.9% Jones et alDiagn Microbiol Infect Dis 2003; 47(4):579-86 Fouda et alJ Chemother 2004; 16(6):517-23 Jenkins et alJ Infect 2005; 51(5):355-63 Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/ml) Penicillin-resistant (MIC  2 µg/ml)

  31. Penisiline-dirençliS. pneumoniaeprevalansı Orta/yüksek penisilin direnci Birleşik Krallık 6.1/3.0 Almanya 7.2/2.2 Polonya 1.4/9.8 İrlanda 4.0/15.2 Çek Cum. 2.9/4.1 Hollanda 1.7/1.7 Slovak Cum. 21.1/17.2 Belçika 6.3/9.9 Macaristan 25.0/23.7 Avusturya 6.2/6.2 Portekiz 12.1/3.0 Fransa 15.0/38.4 İspanya 11.5/28.5 İtalya4.4/13.2 İsviçre 15.3/13.6 Yunanistan 11.5/43.6 Düşük (≤10.0%) Orta (10.1–20.0%) Yüksek (>20.0%) PROTEKT Çalışması (2003–2004)

  32. 10 çalışma, 1108 izolat Öncü S, Clin Therap 2005

  33. Türkiye’de pnömokal pnömonilerdeki tedavi seçenekleri • ß-laktamlar√ • Makrolidler√ • Ketolidler√ • Kinolonlar√ • TMP-SMZx • Tetrasiklinlerx

  34. ? Tedavi süresi ? • 1 gün • 3 gün • 5 gün • 7-10 gün • Etkene ve hastalığın ağırlığına göre değişir • Hepsi • Hiçbiri • Yeterli RCT yok

  35. Rehberlerdeki tedavi süreleri • CTS (2000): 1-2 hf • ATS (2001): 7-10 gün • Toraks Derneği (2002): 7-10 gün • IDSA (2003): 72 saat süre ile ateşsiz kalıncaya kadar • ALAT (2004): 7-14 gün, azitromisin ile 5 günlük, yeni FQ’lar ve telitromisin ile 7-10 günlük tedavi mümkün… • ERS (2005): 7-10 gün, kısa süreli tedavinin güvenilirliği? • SEPAR (2005): 7-10 gün (ayaktan), 10-14 gün (hospitalize)

  36. TKP’de kısa süreli tedavi • Azitromisin1, levofloksasin2-4 ve telitromisin5 ile yüksek dozda kısa süreli (≤5 gün) tedavi mümkün. • Tek doz tedavi ile ilgili başarılı sonuçlar var. 1. O’Doherty, Eur J Clin Microb Dis 1998 2. Dunbar, Clin Infect Dis 2003 3. File, Curr Med Resp Opin 2004 4. Shorr, Resp Med 2006 5. Tellier, J Antimicrob Chem 2004 1. Schonwald S, Infection 1999 2. Drehobl, Chest 2005 3. D’Ignasio, Antimicrob Agents Chemother 2005

  37. n=499 n=423 [27]Drehobl, Chest 2005 [28]D’Ignasio, Antimicrob Agents Chemother 2005

  38. ? Tedavi süresi ? • 1 gün • 3 gün • 5 gün • 7-10 gün • Etkene ve hastalığın ağırlığına göre değişir • Hepsi • Hiçbiri • Yeterli RCT yok

  39. 1 gün • 3 gün • 5 gün • 7-10 gün • Etkene ve hastalığın ağırlığına göre değişir • Hepsi • Hiçbiri • Yeterli RCT yok

  40. Sonuç • Oral makrolid tedavisi başlandı • Tedaviden 12 gün sonraki akciğer grafisinde tama yakın regresyon saptandı…

  41. Hastanın kardeşi - Hastanın kardeşi ateş (39°C), prodüktif öksürük ve dispne yakınmaları ile başvurdu Öykü • İntravenöz ilaç kullanıcısı • Sigara içicisi (>20 sigara) • Uzun süreli kronik öksürük öyküsü • İki yıl önce hepatit B öyküsü • HIV-1 seronegatif (geçen ay test edilmiş) - Hasta akciğer grafisi çekilmek üzere hastaneye refere edildi

  42. Klinik bulgular • Nabız 135 / dakika • Solunum sayısı 32 /dakika • Kan basıncı 135/75 mm Hg • Ateş 39°C • O2 satürasyonu % 89

  43. ? TANI ? 1) Orta lob pnömonisi 2) Sağ alt lob pnömonisi 3) Multilober infiltrasyonlar 4) Multilober infiltrasyonlar ve hava kistleri

More Related