YAŞLANAN ERKEKTE GEÇ BAŞLAYAN HİPOGONADİZM

1. YAŞLANAN ERKEKTE GEÇ BAŞLAYAN HİPOGONADİZM Prof. Dr. Barış ALTAY Üroloji Anabilim Dalı

2. ADAM: Androgen decline in the aging male • PADAM: Partial androgen deficiency of the aging male • Male climacteric • Andropoz

4. YAŞLANAN ERKEKTE GEÇ BAŞLAYAN HİPOGONADİZM • Yaşla birlikte serum androjen seviyelerinde azalma ile karakterize olmuş klinik ve biokimyasal bir sendromdur. • Hayat kalitesinde ciddi değişikliklerle beraber birden fazla organı da etkileyebilir.

5. Testosteron Salgısı ve Fizyolojik etkileri Prof. Dr. Lütfiye KANIT

6. TESTOSTERON SALGISI LEYDİG HÜCRESİ

7. Testosteronun sentezi:Kolesterol desmolazPregnenalon17hidroksilaz 17-OH Pregnenalon17-20 iyaz Dehidroepiandrosteron3-hidroksisteroidAndrostendiondehidrojenaz17-hidroksisteroid Testosterondehidrojenaz5redüktaz(hedef doku) Dihidrotestosteron LH Kolesterol • %95 Testis kaynaklı (Leydig hücrelerden) • %5 sürrenal kaynaklı

9. FSH ve androjenler, testisin gametojenik işevinin sürekliliğini sağlarlar. • LH androjen sekresyonunu sağlar. • Spermatide kadar olan gelişim androjenden bağımsızdır. Spermatid spermatozoa dönüşümünde sertoliye etkili androjenler rol oynar.

11. Gonadotropinlerin düzenlenmesi Spermatogenez Wolf kanalının uyarılması Erkek dış genital organlarının oluşumu Pubertede cinsel olgunlaşma TESTİS Testosteron Hedef hücre Testosteron Cinsel farklılaşma 5 redüktaz Dihidrotestosteron Testosteronun etkileri LH

12. Androjenlerinetkileri: • Beyin ve davranış üzerine etkiler • Beynin maskülinizasyonu • Erkek tipi davranış paternleri • Ruh hali • Saldırganlık • libido • Erkek ikincil seks karekterlerinin gelişmesi ve sürdürülmesi • Protein metabolizması ve kemik gelişimini uyarır ve büyümeyi destekler • Kan ve damar sistemi üzerine etkileri • Eritropoetin salgısını uyarır

13. Prof. Dr. Barış ALTAY • Üroloji Anabilim Dalı

14. Testosteron • Testiste Leydig hücrelerden 5 gr/gün testosteron salınımı vardır. Bunun özelliği, irregüler, pulsatil olması ve diurnal patern göstermesidir.Sabah erken saatlarde pik seviyelere ulaşır ve akşam en alt seviyelere iner. • Kanda testosteronun %98’i proteine bağlıdır (%57 SHBG ve %41 albumin). • %2 serbest testosteron • Bioavailable (biyolojik olarak kullanılabilen)T: Serbest+Albumine bağlı T

15. Testosteron • Normal değerleri: 300-1000ng/dL 10.4-34.7nmol/L • Adrenal kaynaklı androjenler %90 albumin ve %3 SHBG ile bağlıdır • Yaşla, bağlı T %0.4 ve serbest T %1.2 azalmaktadır.

16. Yaşlanmayla beraber • 50yaş>:Yıllık %0.4-1 Total testosteronda azalma • Biyokimyasal hipogonadizm <60yaş: %7 60 yaş>: %20 oranında gözlemlenmektedir. • Esas değişim SHBG miktarında yıllık %1.2’lik artışa bağlı olarak bioavailable testosteron miktarında %1.2’lik azalmaya bağlı

17. Yaşla birlikte fiziksel değişim

18. Bu nedenle serbest testosteron veya bioavailable testosteron miktarının ölçümü/hesaplanması daha doğru Hipogonadizm için bioavalable testosteron testosteron miktarının ölçümü esas alındığında 60 yaş üzerinde biyokimyasal hipogonadizm %70 Bioavailable ve serbest testosteron ölçümü yerine serum total testosteron, albumin ve SHBG düzeyleri ile bu değerleri hesaplamak mümkün

19. Klinik bulgular • Cinsel istek ve ereksiyon kalitesinde azalma (en sık izlenen semptom)

20. Klinik bulgular • Entelektüel aktivitede azalma, yorgunluk, depresyon • Kas kitle ve gücünde azalma • Vücut kıllarında azalma • Viseral yağ dokusunda artış • Kemik dansitometrisinde azalma

22. Tanı • Geç başlayan hipogonadizmin başlangıcı, hızı ve derinliği kişiler arasında büyük değişiklikler göstermektedir. • Sabah 7-11 arası ölçülen bioavailable veya serbest Testosteron düzeyi • FSH, LH ve prolaktin bakısı • Sorgulama formu

23. Genel olarak kabul edilmiş normalin alt sınırı yoktur. • Fakat 12 nmol/l (350 ng/dl)’nin üzerindeki total testosteron değerleri için yerine koymanın gerek olmadığı şeklinde genel bir görüş birliği vardır. • Serum total testosteron düzeyi 8 nmol/l (230 ng/dl)’nin altında olan hastaların genellikle testosteron tedavisinden yarar göreceği şeklinde bir konsensus vardır.

24. Serum total testosteron düzeyi 8 ve 12 nmol/l arasında ise serbest testosteronu hesaplamak için total testosteron ile birlikte seks hormon bağlayan globulin (SHBG)’in veya denge diyalizi ile serbest testosteron’un ölçümlerinin tekrarı faydalı olabilir. • Analiz metotları arasındaki varyasyonlara dikkat edilmelidir.

25. AMS SORGULAMA FORMU Çok Yok Hafif Orta Şiddetli Şiddetli Skor 1 2 3 4 5 1-Genel iyilik hissinde azalma (genel sağlık durumu, kendine dair hisler) 2-Eklem ve kas ağrısı (Bel ağrısı, eklem ağrısı, kol ve bacaklarda ağrı ve yaygın sırt ağrısı) 3-Aşırı terleme (beklenmedik/ani terleme atakları zorlanmadan bağımsız olarak sıcak basması) 4-Uyku problemleri (uykuya dalmada zorluk, derin uyumada zorluk , erken uyanma ve yorgunluk hissi, yetersiz uyku, uykusuzluk 5-Uyku ihtiyacında artma, sık sık yorgun hissetme 6-Alınganlık (Saldırganlık hali, küçük şeylerden kolay etkilenme, karamsarlık) 7-Sinirlilik (Gerginlik, huzursuzluk, yerinde duramama

26. AMS sorgulama Formu • 8. Endişe, panik hissi • 9. Bedensel bitkinlik • 10. Kas gücünde azalma • 11. Depresif ruh hali • 12. En iyi zamanların geride kaldığını düşünme • 13.Kendin tükenmiş, dibe vurmuş hissetme • 14.Sakal büyümesinde azalma • 15.Seks gücü ve yapma sıklığında azalma • 16.Sabah sertliği sayısında azalma • 17.Cinsel istekte azalma

27. Yaşla beraber diğer endokrin sistemlerde de önemli değişiklikler olmakta DHEA, DHEA-S, melatonin, GH, IGF-1 seviyelerinde yaşlanma ile değişiklikler oluşur Yaşlanan erkekte geç başlayan hipogonadizm ile ilişkileri ?

28. Tedavi • Sabah kılsız bölgeye uygulanan jel formları • Enjektabl depo etkili formlar • Oral preparatlar

29. İDEAL TEDAVİ AJANI NASIL OLMALI? • Kanda fizyolojik düzeyde T konsantrasyonu sağlamalı • Günlük T salınım ritmini oluşturmalı • DHT/T ve Estradiol/T oranlarını koruyabilmeli • İlacın ilk metabolizasyonu K.C.’de olmamalı • Fiyatı düşük olmalı

30. Tedavi-1 • Tedavinin çoğunlukla asıl amacı seksüel fonksiyonun, libidonun ve kendini iyi hissetme halinin iyileştirilmesi • Osteoporozun durdurulması ve kemik mineral dansitesinin artırılması • Kas gücünün ve ruh sağlığının korunması

31. Tedavi-2 • Testosteron yerine koyma tedavisi ile sadece serum testosteronunu fizyolojik düzeylere getirmekle kalmamalı, • Bu sayede kas ve kemik kitlesi, libido, virilizasyon ve seksüel fonksiyon en iyi şekilde yerine konulmuş olur

32. Tedaviye başlamadan önce mutlaka kesin endikasyon (Hipogonadizmin biyokimyasal kanıtları ile birlikte olan bir klinik tablo) mevcut olmalı Bilinen bir kontrendikasyon dışında, yaş hipogonadal erkeklerde androjen yerine koyma tedavisi için sınırlayıcı bir faktör değil Tedavi-3

33. Enjektabl formların temel dezavantajı enjeksiyon sonrası gelişen, 48-72 saatte en üst düzeye ulaşan suprafizyolojik testosteron deriveleri Takip eden 10-14 gün içinde testosteron seviyeleri sürekli düşer ve normalin alt sınırına subfizyolojik seviyelere kadar geriler Bu formun en büyük avantajı Düşük maliyet Tedavi-4

34. Tedavi-5 • Oral formlarda en önemli sorun büyük oranda KC’den ilk geçiş yıkılımına uğramaları • Bu etkiyi aşabilmek için 200 mg gibi hepatotoksik dozlar gerekli • Alkillenmiş form ise KC üzerine karsinojenik etkili

35. Skrotal yapışan testosteron bantları Sürekli skrotum bakımı gerekli Skrotal ciltteki yüksek 5 alfa redüktaz aktivitesi nedeniyle testosteron konsantrasyonuna orantısız çok yüksek dihidrotestosteron düzeyleri Tedavi-6

36. Non-skrotal yapışan testosteron bantları Sirkadiyen ritmi taklit Fizyolojik sınırlardaki testosteron seviyeleri ile virilizasyonu sağlar, kemik dansitesini arttırırlar İçerdikleri emilimi arttırıcı ajanlar nedeniyle %60’a varan allerjik deri reaksiyonu- %9 tedaviyi bırakma Tedavi-7

37. Testosteron jelleri Sirkadiyan ritmi taklit, kolay uygulama, güvenli Daha seyrek cilt reaksiyonu Enjektabl formlara göre daha az oranda gonadotropinleri baskılarlar; sadece 100 mg dozunda SHBG düşüşü yaparlar Tedavi-8

38. Uzun etkili (3ay) depo testosteron

40. Tedaviye bağlı yan etkiler • Sıvı Retansiyonu • KC toksitesi • Göğüslerde hassasiyet veya jinekomasti • Polisitemi • Prostatta değişiklikler • Uykuda apne • Trigliserid ↑, HDL ↓

41. Hastaların takibinde nelere dikkat edilmelidir? • KC fonksiyon testleri • Lipid profili ve kardiyovasküler sistem bakısı • Eritropoez • Uyku bozuklukları • Prostat bakısı • Hematokrit takibi • Sosyal davranış ve duygulanım değişiklikleri

42. Kontrendike durumlar: • Prostat kanseri tanısı almış hastalar • Meme kanseri • Polisitemi • Tedavi edilmeyen uyku apnesi • İleri derecede alt üriner sistem semptomları

43. Göreceli kontrendike olduğu durumlar • Semptomatik BPH • PSA yüksekliği • Uykuda apne (obstrüktif tip) • KKY, BB ve KC yetmezliğine bağlı ödem artışı